第二章 循环系统常见疾病康复.ppt

主讲人 第二章循环系统常见疾病康复 目录 第一节冠心病何成奇第二节原发性高血压陈健第三节心力衰竭牟翔第四节周围血管疾病刘鹏第五节淋巴系统疾病刘鹏第六节先天性心脏病李寿霖第七节心脏移植手术后李寿霖第八节心脏起搏器术后李寿霖第九节冠状动脉介入治疗术后李寿霖第十节冠脉搭桥术后李寿霖 第一节冠心病的康复 四川大学华西医院康复中心何成奇 定义冠心病即冠状动脉粥样硬化性心脏病 coronaryheartdisease CHA 由于血脂增高致使冠状动脉壁脂质沉积形成粥样硬化斑块 逐步发展为血管狭窄乃至闭塞为特征的疾病 流行病学心血管疾病已成为全球最大的死亡原因随着人民生活水平提高 中国人群低血清胆固醇 低体重指数的优势正在逐渐丧失 而高血压 高脂血症和糖尿病的发病率却在增高 所以我国冠心病发病率和死亡率正在继续升高 危险因素 收缩压LDL CHDLTG糖尿病 年龄吸烟史心绞痛病史心肌梗死家族史 病理特点 病理生理核心是心肌血流的供求失去平衡 导致心肌缺氧和代谢障碍 一 心绞痛1 疼痛的部位心前区 下颌部 左肩部 左背部或左手臂 剑突下或手部2 疼痛的性质缩窄性 烧灼性或压迫性 疼痛一般在3 5分钟内消失 也可表现为胸闷和心前区不适感 一 临床表现 级 日常体力活动 如散步 登梯等 不会引起心绞痛 但在情绪紧张 工作节奏加快或行走时间延长可发生心绞痛 级 日常活动轻度受限 心绞痛发生于快步行走和登梯 爬坡 餐后活动 寒冷 刮风 情绪激动 或者发生于睡醒后数小时 心绞痛发生于行走超过2个街区的距离 或以通常的速度和状态登二层或以上楼梯时 级 日常体力活动明显受限 心绞痛发生于在行走超过1 2个街区距离或以通常速度登一层楼梯时 级 任何体力活动均可引起心绞痛 休息时亦可能出现心绞痛 CCSC心绞痛的分级方法 二 心肌梗死1 急性心肌梗死 AMI 诊断必须具备下列3条中的2条 缺血性胸痛的临床病史心电图动态演变 ST段抬高对诊断AMI的特异性为91 敏感性为46 心肌坏死的血清心肌标志物浓度的动态改变2 陈旧性心肌梗死 PMI 是指急性心肌梗死后3个月 无急性心肌梗死病史的患者 需要有典型陈旧性心肌梗死的心电图表现 三 急性冠脉综合征ST段抬高的急性冠脉综合征缺血性胸痛 30分钟 服硝酸甘油不缓解 心电图至少2个肢体导联或相邻2个以上的胸前导联 ST段抬高 0 1mVST段不抬高的急性冠脉综合征胸痛伴ST段压低 0 05mV 或出现与胸痛相关的T波变化 或倒置T波伪改善既往患急性心肌梗死 行PTCA或冠状动脉旁路移植手术既往冠状动脉造影明确了冠心病的诊断TnT或者TnT增高ST段不抬高的心肌梗死与不稳定性心绞痛的区别在于CK MB增高是否大于或等于正常上限的2倍 心脏康复始于评估止于评估 二 康复评定 一 心电图运动试验 二 动态心电图 三 遥测心电图 四 行为类型评定 五 康复治疗危险程度评定 六 恢复工作前的评定 心电图运动试验 一 目的 功能评价制定运动方案修改药物治疗方案判断预后提供心理上的支持和介入治疗的需要 二 方法 运动平台法 美国 中国功率自行车法 欧洲固定踏阶试验 绝对禁忌急性心肌梗死不稳定型心绞痛严重心律失常急性心包炎 心内膜炎严重主动脉缩窄严重的左室功能障碍急性肺栓塞急性严重心脏外的疾病 相对禁忌明显的动脉或肺动脉高压心动过速或心动过缓中度瓣膜或心肌性心脏病电解质紊乱肥大性心肌病变精神病 终止心电图运动试验的指征 出现了与本病有关的症状 如明显的疲劳 眩晕 晕厥 呼吸困难 心绞痛 发绀 面色苍白 血压过高或过低 ECG出现ST段偏移 1mm等运动达到了预定的极限运动水平 如达到了根据年龄预计的极限心率值 220 年龄 达到预计亚极限运动水平 如75 的根据年龄调整的最大心率 或者是任意设定的工作负荷水平 即6METss 1 20Borg刻度表中的17或0 10Borg刻度表中的7等 Borg呼吸困难评定量表 活动平板试验 最常用的是Bruce方案功率自行车试验方案 亦是分级实验 其中踏行的速率通常为50 60转 分 蹬踏的阻力则每3 6分钟递增坐位踏阶实验方案 心电图运动试验的方案 试验结果解释 基于VO2max值的功能分类 心电图运动试验注意事项 运动试验结果的解释均应以良好的生理 病理生理 运动学和临床知识为基础 且应考虑患者的年龄 性别 症状和危险因素要考虑试验的特异性和敏感性 注意排除假阳性和假阴性患者在运动试验中达到的最大运动量并不表示其可在这一运动量下安全地进行运动 可以了解不同活动状态时心率 心律和心肌缺血的动态变化 制定出院后的活动范围可以更深入了解患者生活的一举一动对心脏的影响 及早发现恶性心律失常 及时给予处理 动态心电图 作为急性心肌梗死监护病房的心电图监测康复活动的现场监护为某些症状的确诊提供资料确定日常生活活动 工作和劳动能力的允许范围运动试验中的心电监测 遥测心电图 A类型工作主动 有进取心和雄心 有强烈的时间紧迫感 同一时间总是想做两件以上的事 但是往往缺乏耐心 易激惹 情绪易波动 此行为类型的应激反应较强烈 因此需要将应激处理作为康复的基本内容B类型平易近人 耐心 充分利用业余时间放松自己 不受时间驱使 无过度竞争性 行为类型评定 级 状似健康人 运动无危险性 级 有稳定性心脏病 参加剧烈运动的危险性较低 但高于状似健康人 中等强度不增加危险性 级 有稳定性心脏病 参加剧烈活动危险性低 但不能自我调节运动或不能理解医生所建议的运动水平 级 运动时有中 高心脏并发症的患者 级 活动受限的不稳定性心脏病 康复治疗危险程度评定 工作种类对身体的要求办公室或者秘书工作 要求多在3METss以内办公室的服务工作 一般不超过5METss 平时需要的能量是2 4METss室外的重体力劳动 需要的能量要达到7 10METss 工厂的工作虽然有一定的机械化 但偶尔能量需要超过10METss模拟工作环境试验这是一种检验恢复工作时体力能力的最后手段 恢复工作前的评定 三 功能障碍 一 生理功能障碍 二 心理功能障碍 三 日常生活活动能力受限 四 社会参与能力受限 一 生理功能障碍1 循环功能冠心病患者往往减少体力活动 从而降低心血管系统适应性 导致循环功能降低2 呼吸功能使肺血管和肺泡气体交换的效率降低 吸氧能力下降 诱发或加重缺氧症状3 运动功能可导致机体有氧运动能力减退 肌肉萎缩和氧化代谢能力降低 从而限制了全身运动耐力4 代谢功能主要是脂质代谢和糖代谢障碍 二 心理功能障碍抑郁是其主要表现抑郁和社交孤独可增加患者冠脉疾病的危险性 也可增加心脏病发作之后复发和死亡的危险性 三 日常生活活动能力受限 四 社会参与能力受限 四 康复治疗 一 心脏康复概念的更新 传统模式身体活动的恢复心脏事件4 6个月开始 现代模式身体活动和心理的综合管理二级预防最理想的长期预后心脏事件后即刻开始 心脏康复 心理 活动的管理 制定运动处方 个体化的活动方案 提供安慰 支持和信息评估和危险因素分层危险因素的管理和行为改变使患者重获全面的健康状态身体心理社会 二 目标1 近期目标患者身体适应性恢复到足以重新进行一般的日常活动限制心脏病的生理和心理影响降低患者心搏骤停或再发心肌梗死的危险及控制心脏病症状2 远期目标确定诱发患者心脏病的危险因素并予以处理稳定甚至逆转患者动脉粥样硬化的过程以及提高患者心理社会能力 适应证涵盖心肌梗死 心绞痛 隐性冠心病 冠状动脉分流术 CABG 后和冠状动脉腔内成形术 PTCA 后等可扩展到尚未发病的人群禁忌证严重残留心绞痛 失代偿性心力衰竭 未控制的心律失常 严重缺血 左心室功能失常 或运动试验中有心律失常 控制不良的高血压 不稳定内科疾病情况 三 方法物理治疗作业治疗心理治疗营养支持健康教育 最基本 最重要的方法是运动疗法运动疗法的作用机制改进患者的生活方式抑制病情的发展降低心肌的兴奋性降低心脏做功量改善冠状动脉供氧能力 物理治疗 运动治疗的原则 1 超负荷原则即运动的量要大于患者平常的活动强度使其功能增强的效果可通过调整运动的强度 时间和频率来达到2 特异性原则3 个体化原则即每个患者的训练应根据其功能和需要而有所不同4 可逆性原则即训练产生的良好效果并非可永久保存 在停止运动训练2周后 其功能上的改善会开始减少 准备活动 准备活动5 15分钟通过一系列静态伸展运动和一定范围的活动 使肌肉 关节系统得到轻度刺激准备性伸展活动范围包括上下肢及腰部的大肌肉肌群 应以运动调整期中使用的肌肉群应重点活动 一定范围内的活动应缓慢进行并逐渐增加关节的活动范围静态伸展活动应能体会到轻度牵拉的感觉 伸展需保持大约15 30秒而且不应引发出不适和疼痛避免瓦尔萨尔瓦 Valsalva 动作而引发血压升高的反应 有关热身的最佳方案的研究非常有限 运动强度 理想的运动强度应该设定在既能产生期望的效果 但又不因过高而出现临床症状 患者不适或厌倦的水平1 富兰克林法 适用于低危和功能储量中等至中等偏上的人群基础强度定为活动能力的60 基础运动强度60 加上以METs表示的活动能力功能储量即为某个特定患者的运动强度2 威廉姆法 适用于低能储量的高危人群用基础值40 加上2功倍能储量 运动调整期频率为每周3次 至少持续3 6个月强度 形式 时间 进展速度运动形式活动平板训练代谢当量 METs 速度 m min 0 1 坡度 用小数表示 速度 m min 1 8 3 5 3 5功率自行车训练负荷量 kpm min 代谢当量 3 5 体重 3 5 体重 2 运动处方中的其他变量 运动持续时间一般为15 60分钟最佳运动时间是20 40分钟进展速度患者通常在运动训练中即可能出现各种症状而终止运动这些患者需要一个间断的运动训练方案 出现症状时停止症状消失后再开始运动直到再次出现症状 恢复期 放松期 恢复期大约3 10分钟应进行一定范围静态伸展和轻柔的运动 特别是当某些肌群僵硬或者在一定范围内运动受限时应逐渐减低活动强度 使肢体中的血液重新分布到其他组织中去 避免静脉回流的突然下降 防止出现运动后低血压甚至晕厥 运动过量的表现 疲劳和呼吸困难 胸痛 眩晕 恶心 呕吐 下肢疼痛或不适并不断加重 周围循环功能不良心电图指征 ST段偏移 1mm 严重心律失常患者要求停止运动运动程序准备活动运动调整期 频率 强度 形式 时间 进展速度恢复期 放松期 心脏康复的现代程序 五 功能结局 一 生理功能方面 二 心理功能方面 三 社会功能方面 使患者安心 给予支持和提供关于疾病的相关信息危险因素调整和适当的行为改变计划评估和风险分层体育锻炼处方和活动计划 六 健康教育 improvingpatientcarethrougheducation通过教育改进对患者的治疗AACVPR 2009 思考题1 冠心病的临床表现和主要功能障碍是什么 2 冠心病的康复评定内容有哪些 冠心病心电运动试验的方案有哪些 3 冠心病心肌梗死后的康复治疗分几个阶段 各阶段的特点如何 4 冠心病的功能结局如何 包括哪几方面 5 冠心病康复教育的主要内容是什么 第二节原发性高血压 厦门大学附属中山医院陈健 定义 高血压是以体循环动脉收缩压和 或 舒张压持续增高为主要表现的临床综合征分类 原发性高血压 绝大多数患者 高血压的病因不明继发性高血压 病因涉及全身各个系统 血压的升高是某些疾病的临床表现之一 病理特点 早期表现为心排血量增加及全身小动脉的痉挛随高血压持续与进展可引起全身小动脉病变 表现为小动脉玻璃样变 中层平滑肌细胞增殖 管壁增厚 管腔狭窄 进而导致重要靶器官如心 脑 肾的损伤可促进动脉粥样硬化的形成与发展 一 临床表现 一 症状和体征1 症状多为中年后起病 有家族史者发病年龄可较轻起病隐匿 病程长 病情发展慢早期常无症状 偶于体格检查时发现血压升高 少数患者则在发生心 脑 肾等并发症后才被发现可有头痛 头晕 头胀 耳鸣 眼花 健忘 失眠 烦闷 心悸 乏力 四肢麻木等症状 但不一定与血压水平相关 2 体征主动脉瓣第二心音亢进主动脉瓣区收缩期杂音或收缩早期喀喇音长期持续高血压可有左心室肥厚并可闻及第四心音 3 并发症心高血压心脏病 心绞痛 心肌梗塞脑微动脉瘤 脑出血 短暂性脑缺血发作 脑动脉血栓形成 高血压脑病肾进行性肾硬化 蛋白尿 肾功能损害血管和瓣膜病变主动脉夹层并破裂 主动脉瓣与二尖瓣的关闭不全 二 实验室检查1 血压测量与动态血压监测直接测量法间接测量法动态血压监测自测血压2 眼底检查3 心电图检查 4 影像学的检查胸部X线检查X线计算机断层摄影术磁共振成像数字减影血管造影 5 核医学检查肾动态显像肾上腺显像心脏显像6 超声检查 三 诊断标准1999年WHO ISH对血压水平的定义和分类收缩压mmHg舒张压mmHg理想血压 120 80正常血压 130 85正常高限血压130 13985 891级高血压140 15990 99亚组 临界高血压140 14990 942级高血压160 179100 1093级高血压 180 110单纯性收缩期高血压 140 90亚组 临界收缩期高血压140 149 90当受检者的收缩压和舒张压处在不同的类别时 取较高一个类别 按器官损害程度的高血压分期分期主要表现I期无器质性改变的客观体征II期至少存在下列器官受累体征之一左室肥厚 X线 心电图 超声心动图证实 视网膜动脉普遍或局限性狭窄微量蛋白尿 蛋白尿和 或血浆肌酐浓度轻度升高 106 177 mol L 超声或X线发现动脉粥样硬化斑块证据 主动脉 颈动脉 髂动脉或股动脉 III期器官损害的症状和体征均已经显露心脏 心绞痛 心肌梗死 心力衰竭脑 脑血管意外 高血压性脑病 血管性痴呆眼底 视网膜出血和渗出 伴或不伴视神经乳头水肿肾 血浆肌酐浓度大于177 mol L 肾功能衰竭血管 动脉瘤破裂 症状性动脉闭塞性疾病 二 康复评定 一 生理功能的评定1 血压与动态血压测定2 靶器官损害程度评定心 脑 肾 血管和瓣膜病变3 运动试验 二 心理功能评定 三 日常生活活动能力评定 四 社会参与能力评定主要进行生活质量评定和职业评定 三 功能障碍 一 生理功能障碍头晕 头痛 耳鸣 记忆力下降 胸闷 心悸 气短 失眠 多梦 易醒 活动能力下降靶器官损害时 可出现呼吸困难 肢体偏瘫 尿少 肢体浮肿 二 心理功能障碍急躁抑郁情绪沮丧焦虑 三 日常生活活动能力受限高血压可出现活动能力下降 出现靶器官损害时 其相应症状 可影响患者的进食 穿衣 行走个人卫生及购物等日常生活能力 四 社会参与能力受限高血压可出现工作效率低下 出现靶器官损害时 其相应症状 最终会影响患者的生活质量 劳动 就业和社会交往等能力 四 康复治疗 一 原发性高血压治疗目标降低血压 使血压降至正常范围防止或减少心脑血管及肾脏并发症降低病死率和病残率 二 适应证与禁忌证1 适应证主要包括临界性高血压 I 期高血压以及部分病情稳定的 期高血压患者2 禁忌证主要包括急进性高血压 重症高血压或高血压危象 病情不稳定的 期高血压 合并其他严重并发症 如严重心律失常 心动过速 脑血管痉挛 心衰 不稳定心绞痛 出现明显降压药的副作用而未能控制 运动中血压 220 110mmHg 三 物理治疗1 运动疗法有氧训练循环抗阻运动 中小强度的抗阻运动可产生良好的降压作用 一般采用循环抗阻训练放松训练2 物理因子治疗超短波疗法超声波疗法直流电离子导入疗法生物反馈疗法 BFT 四 心理治疗一般采用心理支持 疏导的治疗方法可安慰患者 讲解本病的病因病理 治疗方法 注意事项等 五 其他治疗药物治疗传统方法治疗 传统方法治疗 中药方剂 需要有资质的中医师辩证实施针灸疗法 取三阴交 阴陵泉 太冲 照海 曲池 合谷 内关等穴 每次选用数穴 交替使用 7 10天1疗程 也可使用耳针治疗 主穴为降压穴 心 神门 配穴为皮质下 肾上腺 交感等 每次2 3穴 每天1次 7 10天1疗程 足三里 合谷 三阴交 太冲 六 康复护理 按时服药应戒烟限酒适当限制钠盐 增加钾盐摄入选择一些有氧运动 锻炼身体适当减少总的食物摄入量 增加新鲜蔬菜和水果的摄入 减少油脂性食物摄入 五 功能结局 一 生理功能方面 二 心理功能方面 三 社会功能方面 六 健康教育 一 健康教育的分类1 公众教育可利用新闻 媒体等 内容力求通俗易懂 科学2 病人教育了解高血压的发病与临床特点 高血压病的转归等 二 合理的膳食1 低盐高盐地区可以先减少到8g d 然后再降至6g d以下2 减少膳食脂肪 增加优质蛋白质的摄入3 多吃蔬菜 水果新鲜的蔬菜4 戒烟 限酒高血压的患者应戒烟 最好不要饮酒 三 控制体重体重增高与高血压密切相关 可采用饮食控制及增加体力活动的方式劳逸结合 加强运动锻炼充足良好的睡眠及一定的体育锻炼如气功 太极拳等有助于血压恢复正常 思考题 1 原发性高血压的临床特点和主要功能障碍是什么 2 原发性高血压的康复评定内容有那些 3 原发性高血压康复治疗方法有那些 4 原发性高血压的功能结局包括哪几方面 具体结局如何 5 原发性高血压健康教育的主要内容是什么 第三节心力衰竭 第四军医大学西京医院牟翔 一 临床表现 一 症状和体征1 左心衰竭最常见 主要以肺瘀血及心排量降低表现为主症状 劳力性呼吸困难 夜间阵发性呼吸困难 端坐呼吸咳嗽 咯血 咯血色泡沫样或血样痰头晕 乏力 心慌 倦怠少尿 肾功能损害体征 肺部 湿性啰音心脏 心脏扩大 肺动脉瓣第二心音亢进及舒张期奔马律 2 右心衰竭单独较少见 以体静脉瘀血表现为主症状 食欲不振 腹胀 恶心 呕吐劳力性呼吸困难体征 水肿 胸腔积液颈静脉怒张 肝颈静脉反流征阳性肝脏肿大并常伴压痛 晚期常出现黄疸 肝功能损害及腹水心脏体征 除基础心脏病的相应体征外 还可出现三尖瓣关闭不全的反流性杂音 3 全心衰竭同时存在左 右心衰竭的临床表现 或者以左或右心衰竭的临床表现为主 二 影像学表现1 X线片心影增大 肺门血管影增强 肺野变模糊 KerleyB线为慢性肺瘀血的特征性表现2 超声心动图最实用的判断舒张功能的方法 E A比值3 放射性核素心血池显影4 心 肺吸氧运动实验5 有创性血流动力学检查漂浮导管 二 康复评定 一 生理功能评定1 心功能评定纽约心脏学会的心功能分级 NYHA 和治疗分级6分钟步行试验运动负荷试验超声心动图运动试验2 运动功能评定 二 心理功能评定 三 日常生活活动能力评定 四 社会参与能力评定 三 功能障碍 一 生理功能障碍心功能障碍运动功能障碍呼吸功能障碍 二 心理功能障碍 三 日常生活活动能力受限 四 社会参与能力受限 四 康复治疗 一 康复治疗的原则与目标1 原则在综合治疗的基础上 积极进行康复治疗2 目标减轻症状 改善心功能 提高ADL能力 提高生活质量及最大限度地回归家庭和社会 二 禁忌证充血性心力衰竭未得到控制者出现心绞痛 呼吸困难不能维持每搏输出量急性全身性疾病 中度以上的发热安静休息时收缩压 220mmHg 或舒张压 110mmHg直立性低血压 直立位血压下降 20mmHg 或运动时血压下降者严重心律失常 三 治疗方法1 物理治疗 1 运动疗法 坐椅子疗法 步行运动 医疗体操运动训练计划的实施 2 水疗 3 按摩 4 二氧化碳浴2 辅助器具3 心理治疗4 其他治疗 五 功能结局 一 生理功能以心力衰竭恶化 心脏骤停 共存的严重非心脏疾病的恶化 以及死亡为结局 二 心理功能终身有不同程度的忧郁 恐惧 沮丧 焦虑 抑郁甚至绝望等心理障碍 三 社会功能NYHA心功能 级CHF患者ADL能力及其相关活动明显受限 社会交往受限 劳动能力下降或丧失 职业受限以及生活质量下降 六 健康教育 一 饮食起居1 营造舒适和谐的生活环境2 控制体重 监测体重3 饮食调节其原则为低盐 低热量 清淡而易消化 并建议少量多餐4 戒烟 酒精性心肌病的患者必须戒酒5 选择科室旅行工具并有家人同行6 性生活对绝大多数的患者来说 正常的性生活是安全的 NYHA心功能分级 级患者由性活动触发的心功能失代偿危险性居中 而 级患者则属高危 二 自我锻炼选择适当的有氧运动 如气功 太极拳及医疗体操等锻炼 教会患者监测心率 运动中心率不超过休息时心率5 10次 分 根据个人兴趣 选择娱乐活动预防感冒 避免劳累 减少劳力因素 保持排便通畅体弱患者有感染时 体温不一定很高 可能只表现为倦怠 嗜睡 食欲不振等 应注意观察 及时到医院就诊 四 药物预防预备强心药物防治感染药物 中成药 三 休闲性作业 思考题 1 慢性充血性心力衰竭的主要临床表现是什么 2 慢性充血性心力衰竭的康复治疗方法有哪些 物理治疗的目标和具体方法是什么 第四节周围血管疾病 中山大学附属第一医院刘鹏 一 动脉硬化闭塞症二 血栓闭塞性脉管炎三 末梢血管功能性疾病四 下肢静脉曲张五 静脉炎和血栓性静脉炎六 下肢深静脉血栓形成 一 动脉硬化闭塞症 定义 动脉硬化闭塞症 arterialocclusivedisease 是发生于全身某些大 中型动脉的节段性狭窄或闭塞的血管疾病 一 临床表现1 症状和体征发冷麻木疼痛间歇性跛行溃疡或坏死 2 辅助检查彩色多普勒超声血流检查动脉造影示波仪测量法肢体X线摄片检查 二 康复评定1 生理功能评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 社会参与能力评定 三 康复治疗 1 物理治疗 1 超短波疗法 2 电水浴疗法 3 毫米波疗法 4 共鸣火花疗法 5 超声波疗法 6 紫外线疗法 7 磁疗法 8 运动疗法 2 康复辅具3 心理治疗4 其他治疗 四 健康教育 1 饮食起居2 心理康复指导3 预防 二 血栓闭塞性脉管炎 定义 血栓闭塞性脉管炎 thromboangiitisobliterans TAO 简称脉管炎 多见于青壮年男性 是一种慢性 周期性加剧的全身中 小动脉阻塞性疾病 一 临床表现1 症状和体征症状的轻重依血管阻塞的部位 范围和侧支循环建立程度以及局部有无继发感染等情况而有差异下肢慢性动脉缺血的表现 从肢端开始 逐渐可发展到小腿或前臂患肢色泽变化 毛细血管回复时间缓慢患肢动脉搏动减弱或消失 2 辅助检查多普勒超声血管测定或血流测定肢体节段性测压平板或脚踏车运动试验肢体血流图皮肤温度测定和热像图血液流变学血液凝固和溶纤维蛋白因子测定动脉造影 二 康复评定1 疼痛 运动功能 心理功能 参与能力评定2 临床分期按肢体缺血程度分三期 1 局部缺血期评定 2 营养障碍期 3 坏疽期3 疾病程度评定 三 功能障碍1 生理功能障碍2 心理功能障碍3 ADL能力受限4 社会参与能力受限 四 康复治疗 1 物理治疗 1 物理因子治疗超短波疗法电水浴疗法紫外线疗法超声间动电疗法离子化空气疗法磁场疗法氦 氖激光疗法其他如局部光电浴 水疗共鸣火花电疗法等 2 高压氧治疗 3 运动疗法 2 康复辅具截肢患者需要安装假肢或使用轮椅 拐杖等3 心理治疗耐心的生活关怀和及时的心理疏导和安慰4 其他治疗药物治疗 针刺疗法 手术治疗等 五 功能结局 病情呈周期性稳定和发作反复交替 肢端循环逐渐恶化 发生坏疽 六 健康教育 1 饮食起居2 注意避免局部过热3 避免影响足部血液循环 三 末梢血管功能性疾病 定义 末梢血管功能性疾病是指各种病因所引起的动静脉舒缩功能紊乱性病变雷诺病 手足发绀症和红斑性肢痛症都属于常见的末梢血管功能性疾病 一 临床表现1 症状和体征症状的轻重依血管阻塞的部位 范围和侧支循环建立程度以及局部有无继发感染等情况而有差异下肢慢性动脉缺血的表现从肢端开始 逐渐可发展到小腿或前臂患肢色泽变化 毛细血管回复时间缓慢患肢动脉搏动减弱或消失 一 临床表现1 症状和体征 1 雷诺综合征是指在寒冷刺激 情绪激动以及其他因素影响下 发生肢体末梢动脉阵发性痉挛 呈现手足皮肤颜色间歇性变化为主的一类疾病 2 手足发绀症手足发绀症患者手足皮肤呈持久性发绀 范围广 呈手套和袜套形 变色均匀 皮肤细嫩 皮温明显降低 两手症状较足部重 发绀在气温低时和上肢下垂时加重 在温热环境中 或上肢上举时减轻 3 红斑性肢痛症是一种以末梢动脉扩张和对温度敏感的疾病 病因不明 2 辅助检查 1 冷水试验 2 缚臂试验 3 握拳试验 4 甲皱微循环检查 5 手指低温阻塞激发试验 6 动脉造影 二 康复评定1 生理功能评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 参与能力评定 三 功能障碍1 生理功能障碍主要引起疼痛和循环功能障碍2 心理功能障碍情绪易波动 焦虑 忧虑3 ADL能力一般不受限4 社会参与能力一般不无影响 四 康复治疗 1 雷诺综合征的康复治疗 1 物理治疗 2 作业治疗 3 心理治疗 4 其他治疗 如西药 中药 针灸疗法及手术治疗等 2 手足发绀症的康复治疗主要是设法解除患者的思想顾虑 一般无须特殊治疗3 红斑性肢痛症的康复治疗目前尚无满意的治疗方法 五 功能结局 一般良好 六 健康教育 增强体质 调整情绪 冬天注意保暖尽量减少寒冷刺激 四 下肢静脉曲张 定义 下肢静脉曲张是指下肢深 浅静脉的静脉管壁扩张 瓣膜相对关闭不全 使下肢静脉血液倒流所致 一 临床表现1 症状和体征下肢浅静脉曲张 患肢酸胀 沉重 乏力 水肿 色素沉着 皮肤脱屑 肌肉痉挛 小腿内侧皮肤溃疡2 辅助检查超声波检查 无创血管检查 静脉造影 下肢静脉测压等 二 康复评定1 生理功能评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 参与能力评定 三 功能障碍1 生理功能障碍2 心理功能障碍3 ADL能力受限4 社会参与能力受限 四 康复治疗 1 物理治疗 1 共鸣火花疗法 2 石蜡疗法 3 磁场疗法 4 按摩疗法 5 肢体反搏疗法 6 泥疗法 7 压力治疗 8 激光治疗法 2 康复辅具有少数患者需要此项帮助3 心理治疗心理疏导和加强生活关怀4 其他治疗 1 药物治疗 2 手术治疗 3 注射疗法 五 功能结局 早期治疗后症状控制和好转 少数患者并发血栓性静脉炎 溃疡和出血 部分患者发生间歇性跛行甚至丧失劳动能力 六 健康教育 1 适当的体育锻炼2 使用弹力袜套的保护3 工作体操4 已发生的下肢静脉曲张 早诊早治 五 静脉炎和血栓性静脉炎 定义 静脉炎 phlebitis 是指静脉的炎症反应 即静脉管壁及血管周围炎性细胞浸润 静脉管壁增厚 甚至发生静脉血栓 若静脉炎与静脉血栓同时存在 则称为血栓性静脉炎 一 临床表现1 症状和体征浅静脉炎深部静脉炎2 辅助检查静脉造影可显示血栓部位血管超声多普勒可以协助诊断 二 康复评定1 生理功能评定疼痛和运动评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 社会参与能力评定 三 功能障碍1 生理功能障碍疼痛受累肢体运动功能受限2 心理功能障碍焦虑情绪3 ADL能力部分患者的ADL能力受限4 社会参与能力部分患者的社会参与能力受限 四 康复治疗 1 物理治疗急性期 1 紫外线疗法 2 超短波疗法 3 可见光 TDP照射疗法 4 磁疗法急性期后及慢性期 1 直流电离子透入疗法 2 微波疗法 3 音频电疗法 4 超声波疗法 5 共鸣火花疗法 2 心理治疗心理疏导和安慰3 其他治疗卧床休息 抬高患肢 注意营养补充遵医嘱指导患者应用抗炎药物及镇痛剂 避免使用留置针 五 功能结局 静脉炎经过及时处理和局部治疗一般不会遗留功能障碍 六 健康教育 1 正确的心理疏导治疗2 指导患者作局部湿敷3 卧床休息 抬高患肢4 结合全身治疗 概述 静脉血栓形成多发生于下肢深静脉 临床比较常见 治疗效果不够理想 常遗留下肢深静脉阻塞或静脉瓣膜功能不全急性下肢深静脉血栓所引发的肺栓塞是临床猝死的常见原因之一 六 下肢深静脉血栓形成 一 临床表现1 症状和体征 1 下肢肿胀 2 痛和压痛 3 浅静脉曲张 4 股青肿2 辅助检查可酌情选用不同的辅助检查方法 如血管彩超 动脉造影等 二 康复评定1 生理功能评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 参与能力评定 三 功能障碍1 生理功能障碍2 心理功能障碍3 ADL能力4 社会参与能力 四 康复治疗 1 物理治疗 1 物理因子治疗 2 卧床休息和抬高患肢 3 运动疗法 4 酌情鼓励患者下床活动 每天下床活动3 4次 每次活动10 20分钟 5 压力治疗2 康复辅具 五 功能结局 1 主要并发症肺栓塞和静脉血栓2 静脉血栓的血管再通3 慢性下肢静脉阻塞 六 健康教育 1 正确认识疾病2 慢性期和后遗症期患者的护理3 预防 1 药物预防 2 机械物理方法预防 思考题 1 血栓闭塞性脉管炎的临床表现 2 下肢深静脉血栓形成的病因 第五节淋巴系统疾病 中山大学附属第一医院刘鹏 一 急性淋巴管炎 淋巴结炎二 肢体淋巴水肿 定义 急性淋巴管炎是致病菌从损伤的皮肤或黏膜侵入淋巴管所致的急性炎症 常是伤口感染或组织化脓性炎症的一种并发症致病菌主要病理改变 一 急性淋巴管炎 淋巴结炎 一 临床表现1 症状和体征原发感染病灶全身症状淋巴管肿胀 压痛或发硬所属淋巴结炎2 辅助检查血常规检查可发现白细胞增加 二 康复评定1 生理功能评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 参与能力评定 三 功能障碍1 生理功能障碍疼痛和受累肢体运动功能受限2 心理功能障碍焦虑3 ADL能力一般不受限4 社会参与能力一般不受限 四 康复治疗 1 物理治疗急性淋巴管炎 目的主要是控制感染 消肿止痛 1 紫外线疗法 2 超短波疗法 3 可见光 TDP疗法 4 微波疗法 急性淋巴结炎 加速炎症的消退和促进浸润的吸收 控制病情的发展 1 超短波疗法 2 紫外线疗法 3 微波疗法 4 激光疗法 5 直流电药物离子导入疗法 6 磁疗法 2 心理治疗加强心理疏导和生活关怀3 其他治疗主要是积极治疗原发病灶 针对病情选用口服或静脉注射抗菌药物 五 功能结局 一般良好 六 健康教育 1 积极治疗 控制原发病灶感染2 注意与肿瘤疾病的鉴别诊断 定义 淋巴水肿是由于先天性淋巴管发育不良或继发性淋巴回流障碍引起的肢体肿胀 二 肢体淋巴水肿 一 临床表现1 症状和体征组织水肿继发脂肪 纤维结缔组织增生 筋膜增厚整个肢体明显增粗象皮肿2 辅助检查诊断性穿刺淋巴管造影放射性核素淋巴造影 二 康复评定1 生理功能评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 参与能力评定 三 功能障碍早期 一般没有功能障碍后期 受累肢体运动功能 患者心理功能 日常生活活动和社会参与能力受限 四 康复治疗 1 物理治疗 1 间歇气压疗法 2 复合理疗法 3 辐射热疗法 即烘绑疗法 4 压力治疗 2 康复辅具部分患者需要长期使用压力袜或压力袖套3 心理治疗耐心疏导和加强生关怀4 其他治疗药物治疗手术治疗 五 功能结局 早期 功能活动无明显障碍后期 肢体的功能活动明显受到影响 六 健康教育 1 及早控制感染性疾病2 手术 放疗 灼伤和肿瘤切除处理过程中要尽量避免对淋巴组织的损伤和提早采取措施预防3 妊娠妇女的健康保健 思考题 1 急性淋巴管炎 淋巴结炎的定义 2 肢体淋巴水肿的主要临床表现 第六节先天性心脏病 首都医科大学康复医学院李寿霖 概述 房间隔缺损 atrialseptaldefect ASD 是常见的先天性心脏病之一 在成人先天性心脏病中 除二叶主动脉瓣畸形外 本病发病率占居首位 女性多于男性 男女之比为1 2 且有家族遗传倾向 一 房间隔缺损 一 临床表现1 症状和体征活动性呼吸困难 室上性心律失常左心衰竭最为常见 单纯右心衰竭较少见 而全心衰者较为多见晚期约有15 的患者出现艾森曼格综合征 2 辅助检查X线片 可见右房 右室增大 肺动脉段突出及肺血管影增加超声心动图 可显示房间隔缺损的部位及大小 同时可见肺动脉增宽 右房 右室增大彩色多普勒 可显示分流方向 并可测定左 右心室排血量 从而计算出肺循环血流量 Qp 体循环血流量 Qs 比值 二 康复评定1 生理功能评定心功能评定运动功能评定肌力评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 生存质量评定 三 功能障碍1 生理功能障碍运动功能障碍心肺功能循环功能障碍结构异常2 心理功能障碍3 ADL能力受限4 社会参与能力受限 四 康复治疗 康复治疗目标 增加运动耐力 改善心功能 提高劳动力 提高生活质量 康复治疗原则是综合治疗为基础 积极实施康复治疗康复治疗方法 物理治疗 心理治疗及健康教育等 适应证 ASD伴NYHA心功能 级的患者当出现以下情况时应停止运动康复 充血性心力衰竭未得到控制者 运动时出现发绀 不能维持每搏输出量 急性全身性疾病 中度以上的发热 安静休息时收缩压 220mmHg 或舒张压 110mmHg 直立性低血压 直立位血压下降 20mmHg 或运动时血压下降者 严重心律失常 1 物理治疗物理治疗以运动疗法为主应用较低的运动强度 延长运动时间以满足需要运动强度以60 75 HRmax 运动持续时间为30min 逐渐增加时间 最多可达60min 运动频率3 5次 周 2 心理治疗心理支持 疏导 肌肉放松 中医气功3 其他治疗房间隔缺损封堵术 五 功能结局 生理功能方面心理功能方面社会功能方面 六 健康教育 1 饮食起居2 自我锻炼3 休闲性作业4 药物预防5 产前防治 概述 室间隔缺损 ventricularseptaldefect VSD 是常见的先天性心脏病之一 在成人先天性心脏病中 本病仅次于ASD发病率 有家族遗传倾向 二 室间隔缺损 一 临床表现1 症状和体征小型VSD 无症状 沿胸骨左缘第3 4肋间可闻及 级收缩期杂音伴震颤 P2可有轻度分裂但无明显亢进中型VSD 有劳力性呼吸困难 除在胸骨左缘可闻及收缩期杂音伴震颤外 可在心尖区闻及舒张中期反流性杂音 P2可有轻度亢进大型VSD 呼吸困难及负荷能力下降 发绀 胸骨左缘收缩期杂音常减弱至 级左右 P2亢进 有时肺动脉瓣区可闻及舒张期音 2 辅助检查X线片 中型VSD可见肺血管影增加 心影略向左增大 大型VSD主要表现为肺动脉及其主要分支明显扩张 但在肺野外1 3血管影突然减少 心影大小不一超声心动图彩色多普勒 可显示分流方向 并可测算跨隔及跨肺动脉瓣压差 从而计算出Qp Qs值心电图 二 康复评定1 生理功能评定心功能评定运动功能评定肌力评定2 心理功能评定3 日常生活活动评定4 生存质量评定 三 功能障碍1 生理功能障碍运动功能障碍心肺功能循环功能障碍结构异常2 心理功能障碍3 ADL能力受限4 社会参与能力受限 四 康复治疗 康复治疗目标 增加运动耐力 改善心功能 ADL能力 提高劳动力 提高生活质量康复治疗方法 物理治疗 心理治疗及健康教育等 适应证 中 小型VSD伴NYHA心功能 级的患者当出现以下情况时应停止运动康复 充血性心力衰竭未得到控制者 运动时出现发绀 不能维持每搏输出量 急性全身性疾病 中度以上的发热 安静休息时收缩压 220mmHg 或舒张压 110mmHg 直立性低血压 直立位血压下降 20mmHg 或运动时血压下降者 严重心律失常 1 物理治疗以运动疗法为主运动强度以60 75 HRmax为靶心率或Karvonen氏法 靶心率 症状限制运动试验峰值心率 基础心率 0 4 0 7 基础心率采用自感劳累分级法11 15级 稍轻 累 运动持续时间为30min 逐渐增加时间 最多可达60min运动频率3 5次 周2 心理治疗心理支持 疏导 肌肉放松 中医气功3 其他治疗VSD封堵术 五 功能结局 生理功能方面心理功能方面社会功能方面 六 健康教育 1 饮食起居2 自我锻炼3 休闲性作业4 药物预防5 产前防治 1 ASD和VSD的临床表现和主要功能障碍是什么 2 ASD和VSD的康复评定内容有哪些 3 ASD和VSD的功能结局包括哪几方面 具体结局如何 4 ASD和VSD的康复教育的主要内容是什么 思考题 第七节心脏移植手术后 首都医科大学康复医学院李寿霖 一 临床表现 1 术前表现主要为终末期心力衰竭的临床表现2 术后表现主要为并发症的表现 排斥反应 感染 移植心脏冠状动脉血管病及肿瘤 还有呼吸系统 神经系统病变 视力改变 声音改变 泌尿系统问题 二 康复评定 一 生理功能评定1 病原学检测2 心功能评定3 肌力评定4 营养状态评定 二 心理功能评定 三 ADL评定 四 生存质量评定 三 功能受限 一 生理功能受限1 心功能障碍2 呼吸方式异常3 运动功能障碍4 营养障碍 二 心理功能受限 三 ADL受限 四 社会参与能力受限 四 康复治疗 康复治疗目标 减少并发症的发生 降低并发症的严重程度 延长生存时间 增加运动耐力 改善心功能 ADL能力 最大限度提高心脏移植患者出院后的生活质量及最大限度地促进患者回归家庭 适应证 为心脏移植手术后 无以下情况者 心力衰竭 窦性心动过速 心率 120次 分 严重心律失常 心电图ST段下移 0 2mV 当出现以下情况时应停止运动康复 充血性心力衰竭未得到控制者 出现心绞痛 呼吸困难 不能维持每搏输出量 急性全身性疾病 中度以上的发热 安静休息时收缩压 220mmHg 或舒张压 110mmHg 直立性低血压 直立位血压下降 20mmHg 或运动时血压下降者 严重心律失常 术后出现气胸 胸腔积液 严重呼吸功能不全 PaO2 8kPa 术后近期出现体 肺静脉栓塞 下肢血栓性静脉炎 下肢水肿者 切口愈合不良 感染或出血 电解质紊乱 肾功能不全者 一 物理治疗1 咳嗽训练2 呼吸机通气下的呼吸训练3 扩胸伸展训练4 呼吸训练5 体能训练 二 康复辅具吸气性呼吸训练器 轮椅 三 心理治疗心理支持 疏导 放松训练 中医气功 四 其他治疗1 排斥反应的预防和治疗2 感染的预防和治疗3 移植心脏冠状动脉血管病的预防和治疗 五 功能结局 一 生理功能方面 二 心理功能方面 三 社会功能方面 六 健康教育 一 饮食起居 二 自我锻炼 三 休闲性作业 四 药物预防 思考题 1 心脏移植术后的康复评定内容有哪些 2 物理治疗的目标和具体方法是什么 3 心脏移植术后康复方法有哪些 4 心脏移植术后有氧运动的注意事项有哪些 第八节心脏起搏器术后 首都医科大学康复医学院李寿霖 李寿霖 首都医科大学康复医学院 概述 一 定义心脏起搏器 一种医用电子仪器 通过发放一定形式的电脉冲刺激心脏 使之激动和收缩 模拟正常心脏的冲动形成和传导治疗缓慢性心律失常 某些快速性心律失常及心力衰竭 二 目的通过不同的起搏方式纠正心率和 或 心律的异常提高患者的生活质量 减少病死率 三 临床分型根据电极导线植入的部位分为 单腔起搏器 AAI起搏器 VVI起搏器 双腔起搏器 三腔起搏器 右房 双室三腔起搏器 双房 右室三腔起搏器 一 临床表现 一 症状与体征1 临床表现 原有基础心脏病患者 心动过缓 导致以脑缺血为首发症状的各主要脏器供血不足的临床综合征 出现发作性头晕 黑矇 乏力 严重者可发生晕厥心动过速 出现心悸 心绞痛 原有心力衰竭者可出现呼吸困难 咳嗽 咯血 水肿等症状心脏瓣膜病 在相应的瓣膜听诊区闻及心脏杂音 二 辅助检查X线 在心房和右心室内可见起搏电极导线 并于胸前左或右锁骨下可见起搏器影像 超声心动图 可准确地提供各心腔大小变化 室壁厚度及运动状况 心瓣膜结构及心功能情况心脏起搏器术后心腔内可探及起搏电极导线的声影 并可观察右室起搏电极导线是否影响三尖瓣的闭合 是否有三尖瓣反流 二 康复评定 一 生理功能评定1 心功能评定2 运动功能评定3 心电图运动试验4 肌力评定 二 心理功能评定 三 ADL评定 四 生存质量评定 三 功能障碍 一 生理功能受限1 心功能障碍可有不同程度的心功能障碍2 运动功能障碍植入心脏起搏器一侧上肢活动减少 长此以往会出现肌力降低 严重者会影响肩关节的活动度 二 心理功能受限患者因植入心脏起搏器而担心起搏器会露出体外 电极导线在体内发生断裂 影响患者心理功能 表现为焦虑 抑郁 影响生活质量 三 ADL能力受限由于过度限制植入心脏起搏器一侧的上肢活动度 久而久之可影响患者的穿衣 个人卫生及购物等日常生活活动能力 四 社会参与能力受限由于过度限制植入心脏起搏器一侧的上肢活动度 运动功能障碍及心理功能障碍 影响其社会参与 社会交往 四 康复治疗 康复治疗目标 为增加运动耐力改善心功能ADL能力提高劳动力促进再就业提高生活质量 适应证 植入心脏起搏器的患者禁忌证 起搏器囊袋感染者 起搏器电极脱位者 不能维持每搏输出量 急性全身性疾病 中度以上的发热 安静休息时收缩压 220mmHg 或舒张压 110mmHg 直立性低血压 直立位血压下降 20mmHg 或运动时血压下降者 严重心律失常 充血性心力衰竭未得到控制者 出现心绞痛 呼吸困难 方法 物理治疗作业治疗康复工程心理治疗健康教育等 一 物理治疗1 日常体力活动 2 步行运动最大耗氧量的40 60 或最大心率的55 70 的有氧运动较为合适3 按摩采用柔和的向心性按摩植入心脏起搏器一侧的上肢及肩关节 二 作业治疗通过功能性作业 日常生活活动能力训练 适合患者能力的职业训练及适当环境改建等来提高患者生活质量 三 康复辅具肩关节辅助具 轮椅 四 心理治疗心理支持 疏导 放松训练 五 其他治疗药物治疗 康复的早期介入的作用 缓解植入心脏起搏器早期患者的ADL能力延缓心力衰竭的发生改善患者的生理功能和心理功能 五 功能结局 一 饮食起居营造舒适和谐的生活环境日常活动 二 自我锻炼气功 太极拳 医疗体操跑步 跳舞 外出旅行 术后3个月后 体力状况允许 三 休闲性作业 四 术后注意事项 六 健康教育 思考题 1 心脏起搏器术后康复方法有哪些 2 物理治疗和作业治疗的目标和具体方法是什么 3 心脏起搏器术后康复教育的主要内容是什么 4 心脏起搏器术后的功能结局包括哪几方面 第九节冠状动脉介入治疗术后 首都医科大学康复医学院李寿霖 概述 冠心病发病率逐年上升 接受PCI术后的患者群逐渐增多 国内 外研究证明PCI术后的患者是适合心脏康复的对象PCI术后患者心脏康复主要内容 急症PCI术后一周的康复程序择期PCI术后康复程序PCI后二级康复预防程序 一 临床表现 一 症状与体征原有基础心脏病的临床表现 冠状动脉血运重建不完全患者 可出现心悸 心绞痛伴发心力衰竭者 可出现呼吸困难 咳嗽 咯血 水肿等症状 二 影像学检查