加强高危妊娠管理提高围产保健质量(1).ppt

加强高危妊娠管理提高围产保健质量 苏州市妇幼保健所沈彩娥 高危妊娠的定义 高危妊娠是指妊娠时具有各种危险因素 可能危害孕产妇及胎婴儿的健康 或导致难产者 高危妊娠管理的目的 对具有不同高危因素的孕产妇需按其危险程度 得到不同的保健医疗服务 改善妊娠结局 降低孕产妇及围产儿患病率和死亡率 确保母婴安全 高危妊娠评分标准 根据妊娠基本情况 异常妊娠分娩史 妊娠合并症 妊娠并发症四类与妊娠相关的生理 病理情况 分5分 10分 20分三个高危分值及A B C三个级别进行评定 高危妊娠评分标准 有两种以上高危因素时总高危评分由各单项评分累加 但其高危级别则以单项中最高者记录 具体标准见附件1 苏州市高危妊娠评分标准 高危妊娠管理程序 一 筛查与评定1 初筛 各级医疗保健机构在按照 苏州市围产保健常规 开展早孕检查时 要详细询问病史 体格检查 常规化验等 严格按照 苏州市高危妊娠分级评分标准 进行妊娠高危评定 及早发现高危孕妇 高危妊娠管理程序 一 筛查与评定2 复评 孕妇在以后每次产前检查时发现新的高危因素要及时评分 在妊娠28周 37周应常规复评 3 凡属妊娠禁忌者 尽早动员终止妊娠 高危妊娠管理程序 二 登记管理1 各级医疗保健机构在早孕建卡时应进行高危妊娠登记 并在产科门诊病史上做标记 以加强管理 2 各医院产科门诊应进行高危妊娠登记 对新发现的高危对象应及时在产科门诊病史上作标记 高危妊娠管理程序 二 登记管理3 筛查出的高危病例填写 高危孕产妇登记 按照高危妊娠分级管理原则 进行高危孕妇个案管理 并做好高危孕妇报告 转诊 追踪和记录其转归与妊娠结局 高危妊娠管理程序 三 高危妊娠分级管理原则1 孕期高危因素评分为无特殊标记A级的高危孕产妇 由一级医疗保健机构 无剖宫产资质 进行管理 孕28周前转县 市 区妇幼保健院 所 进行再次高危筛选 孕期高危因素评分为A级的高危孕产妇 由一级医疗保健机构 有剖宫产资质 进行管理 高危妊娠管理程序 三 高危妊娠分级管理原则2 评分为B级以及无特殊标记C级的高危孕产妇 由县 市 区级医疗保健机构进行管理 3 评分为带有特殊标记C级以及合并有复杂 疑难高危因素的孕产妇 由市级医疗保健机构进行管理 高危妊娠管理程序 三 高危妊娠分级管理原则4 各级医疗保健机构对不属于本级管理范围的高危孕产妇 必须及时转往上级医疗保健机构进行诊治 5 对病情危重的孕产妇转院时 必须有医护人员护送 向接诊医生介绍病情 并做好高危孕产妇转诊后的追踪管理工作 高危妊娠管理程序 三 高危妊娠分级管理原则6 县 区级以上医疗保健机构应开设高危妊娠门诊 高危监护室 县 市 区级由中级以上职称医师 市级由高级职称医师负责诊治 高危妊娠门诊接受所辖区域高危孕产妇的转诊和会诊 对转诊高危孕妇进行产前检查 高危评定 监护治疗 高危妊娠管理程序 三 高危妊娠分级管理原则7 各级医疗保健机构应制订相应的产科应急处置预案 负责院内和辖区内危重孕产妇的救治工作 对疑难的高危孕产妇应组织相关学科会诊 制定管理及治疗方案 以确保母婴安全 对有妊娠合并症 并发症的危重孕产妇要及时转送或启动县 市级孕产妇应急响应程序 高危妊娠管理程序 三 高危妊娠分级管理原则8 县 区级以上医疗保健机构在接到基层产科危重病人抢救求援时 应及时赶赴现场进行处理 高危妊娠管理程序 四 监护与处理1 监护内容 高危妊娠监护包括对孕妇及胎儿两个方面 高危孕妇监护要对各种可能对孕妇及胎儿健康状况造成影响的高危因素进行动态监测 胎儿监护要对先天异常进行筛查 对胎儿生长发育 胎儿胎盘功能及胎儿宫内储备能力及成熟度进行监测 通过监护并采取相应干预措施 促进高危因素的转化 必要时选择在母体最有利的时机适时计划分娩 高危妊娠管理程序 四 监护与处理2 县 区级以上医疗保健机构应设有产科高危病室或病区 高危新生儿监护室或监护中心 母婴同室病房应配备专职儿科医生 高危孕产妇分娩时 应有儿科医师协助处理新生儿 保障孕产妇及胎婴儿能顺利通过孕期 分娩期及产褥期 保证母婴安全 提高出生人口的素质 高危筛查的目的 高危筛查与管理 孕早期 询问病史 1 现病史 有关心脏病的症状 心慌 气短 发紫 活动后加重 易劳累 并需询问能进行劳动否 哪种劳动 如家务 农活 重活 后会感到喘憋等 有无浮肿或咳嗽等症状 有关肝脏疾病 厌食 恶心 呕吐 皮肤或眼珠黄 尿为茶色 上腹胀痛 无力等 有关呼吸系统疾病 咳嗽 气喘 有痰 痰的症状 血痰 脓痰或白痰 有关泌尿系统疾病 腰痛 浮肿 尿少或夜尿多 尿频 尿急 尿痛 血压高等 有关高血压 头晕 头痛 眩晕 眼冒金星 视物不清等 有关糖尿病 多饮 多食 多尿 烦渴 肥胖或消瘦 皮肤搔痒 经常长疖子或白带多 痒 久治不愈 有关感染性疾病 发冷 发烧 腹泻或咳嗽 生殖道感染时可有白带多 有味 外阴痒或下腹痛等 有关甲状腺疾病 颈粗或有肿物 甲状腺功能亢进时可有多食 消瘦 心慌 焦虑 激动 失眠 腹泻 多汗 手颤 突眼等症状 甲状腺功能减低时可有倦怠 无力 厌食 脱发 浮肿等 2 既往史 既往健康情况和过去曾患有的疾病 3 个人史 社会经历 职业及工作条件 生活习惯 嗜好 有无不洁性交史 4 家族史 注意询问其父母是否为近亲结婚 有无显性或隐性遗传病家族史 家族中有无先天性畸形 智力障碍或其他遗传病 5 月经史 初潮 周期 经量 痛经 闭经 末次月经 前次月经日期 6 婚育史 初婚年龄 再婚年龄 妊娠次数 按次标明时间 结局 终止妊娠方法及合并症 7 询问本次妊娠环境致畸因素注意询问夫妇是否长期接触致突变因素 致畸环境毒物或生殖毒性毒物 如居住区是否为地方病区 是否环境污染严重 饮水缺乏 过多 部分微量元素 工作环境接触射线及有毒金属 如铅 汞 铬 或其他化学毒物 全面系统体格检查一般状况 营养状况 与食物的摄入 消化有关 神志 表情 体态 身高 体重 血压 脉搏 呼吸 必要时测体温 查体 从头 颈 胸 腹 四肢 背部依次检查 妇科检查外阴 有无炎症 肿物或其他异常阴道 有无畸形 炎症 肿物 有无疤痕 狭窄等 白带量 性状宫颈 有无糜烂 息肉 肿物 有无接触性出血 子宫 位置 大小 软硬度 有无肿物 子宫活动度附件 有无增厚 压痛 肿物 大小 性状 活动度 辅助检查血常规 血型 尿常规 阴道分泌物常规 肝肾功能 二对半梅毒血清学检查 乙肝病毒检测 HIV 心电图血糖测定宫颈细胞学检查必要时B超等 按围产保健常规要求 筛查危险因素 孕妇固定危险因素 年龄 身高 体重 智力 病史 妊娠史等合并症 心脏病 肝脏病 肾脏病 糖尿病等并发症 异位妊娠 流产 剧吐等 筛查产前诊断对象 35岁以上 包括35岁 的高龄孕妇 生育过染色体病患儿的孕妇 生育过不明原因智力低下或多发畸形儿的孕妇 夫妇一方为染色体异常携带者 孕妇可能为某种X连锁遗传病基因携带者 产前检查怀疑胎儿患染色体病的孕妇 有不明原因的反复流产或有死胎 死产等情况者 有明确遗传病家族史者 筛查不适宜妊娠的疾病 1 所有传染病急性期2 慢性高血压重度 收缩压 180mmHg和 或舒张压 110mmHg 慢性高血压合并心脑肾功能损害者3 糖尿病已有严重合并症 视网膜病变 肾脏 心脏功能损害者或合并末梢血管 神经病变者4 肾脏疾病 不论何种肾病 凡肾功能已受损者妊娠后母婴预后差者 5 心脏病变较重 心功能级 级 既往有心衰史 肺动脉高压 右向左分流先心病 严重心律失常 风湿活动期 细菌性心内膜炎 围生期心疾病遗留心扩大病等 6 甲状腺疾病 凡用I131治疗或诊断半年之内者 甲状腺功能亢进需用大量抗甲状腺药物治疗且病情不稳定者 7 服用对胚胎胎儿有致畸或损害药物 D类或X类 者 建议和指导 1 高危孕妇要进行专案管理或转上级医疗保健机构进行管理2 对筛查出患有不适宜妊娠疾病的孕妇 建议及早终止妊娠 3 对需要进行产前诊断的孕妇 告知需要进行产前诊断的单位 时间及要求 4 对合并内外科 神经科等疾病无法判断妊娠风险者应及时转到上级医院会诊 5 对有合并内外科疾病的但可继续妊娠的妇女 要加强随访与保健 必要时与相应的科室共同管理与治疗 区级及以上医疗保健机构 6 营养指导 孕早期膳食清淡 适口 少食多餐 保证足够富含碳水化合物的食物 补充必要的营养素 及早服用叶酸每天0 4mg 直至妊娠3个月 7 避免接触有害物质 减少感染机会预防病毒感染 一些病毒会引起胎儿畸形 如风疹病毒 流感病毒等 注意不要到卫生环境差的公共场所去 预防弓形虫感染 猫和狗的粪便以及生的肉类中都可能有弓形虫属的寄生虫 它对胎儿有严重危害 因此不要养猫狗 接触生肉后要洗手 不饮酒 不吸烟 烟酒都会影响胎儿发育 远离有毒有害的作业环境 如需用药物须在医生指导下使用 高危筛查与管理 孕中期 一 了解孕妇健康状况如为初诊 询问内容应同早孕初诊 1 查看记录 查看末次月经 预产期记录 核实和推算孕周 查看妊娠史 流产史 畸形儿史 引产史等 家族史 既往史 现病史 家族中有无先心病及其他遗传疾病 2 询问早孕期情况 有无孕早期病毒感染史 有无服药史 有无接触有毒有害物质 有无发烧 阴道流血 腹痛症状 3 询问目前健康状况 妊娠合并症症状有否加重 有无头晕 头痛或视力的改变 腹痛 恶心 呕吐 出血 阴道排液 胎动出现时间 二 体格检查 血压体重 孕中期后体重每周增加不应超过0 5kg胎心 18 20周可用一般听诊器经孕妇腹壁听到胎儿心音宫高 一般孕22 34周宫底高度即为相应的孕周 2妊娠16 36周宫底高度平均增长0 8 1cm 周绘制妊娠图 孕20周开始 如为初诊 体格检查内容应与早孕期相同 三 辅助检查 血常规 注意血红蛋白情况尿常规 注意尿蛋白情况孕16 24周B超胎儿严重畸形筛查孕16 20周唐氏综合征筛查孕24 28周行妊娠期糖尿病筛查等 筛查高危因素 监测妊娠合并症有无加重筛查妊娠合并症筛查妊娠并发症筛查需要进行产前诊断的人群 胎儿生长发育监测妊娠期高血压疾病的筛查妊娠糖代谢异常筛查贫血筛查出生缺陷的产前筛查及诊断 异常情况监测与筛查 高危筛查与管理 孕晚期 每次检查都要注意异常症状的询问有无头晕 头痛或视物不清等症状有无心悸 气短 夜间不能平卧等症状有无阴道异常出血有无阴道流水有无腹痛有无胎动异常 体格检查 1 每次测量体重 血压 2 测量宫高 腹围 听胎心 继续绘制妊娠图 3 四步触诊法摸清胎方位 胎先露及先露入盆情况 4 妊娠37周时测量骨盆 估计胎儿体重 并根据胎儿大小及骨盆情况预测分娩方式 同时确定分娩地点 辅助检查 按围产保健常规要求 筛查危险因素 警惕异常症状 头晕 头痛 眼花 恶心 心慌 气短 腹痛 胎动异常 阴道流水 阴道流血等症状 进行体格检查采取必要的辅助检查早期获得正确的诊断进行分类管理 以下情况应立即住院 有双下肢水肿 自感头晕 头痛或视物不清时 有心悸 气短或夜间不能平卧时 孕晚期突然发生阴道大出血 无论有无宫缩 自感胎动突然增多或突然减少或胎动消失 孕37周前出现宫缩或阴道出血 或孕41周仍未有宫缩 分娩征兆 阴道少许出血即见红 不规律的腹痛 腰酸及下坠感 高危筛查与管理 分娩期1 接诊时详细询问既往史和生育史 孕期情况 2 全面体格检查 3 产科检查 进行胎位 胎先露 骨盆 胎心率检查 了解宫缩 宫口开大及 胎儿大小及胎先露下降情况 辅助检查血常规 尿常规 凝血功能 孕期未进行血型 肝肾功能 乙肝病毒 梅毒血清学检测 艾滋病病毒检测等 根据病情需要适当增加检查项目 快速评估 产妇 胎儿有无危险因素分娩过程中可能发生的并发症评估医院能否承担相应处理与抢救 根据接诊医疗保健机构助产技术服务级别决定是否及时转诊 第一产程 1 准确判断产程开始时间 2 应用产程图时限严密观察产程进展 及时发现异常产程 及时处理或转诊 防止产程的延长 3 严格掌握产程中缩宫素应用的指征和方法 4 监测胎心 观察羊水 及早发现胎儿窘迫 及时转诊 5 监测血压 及早发现血压的变化 防止发生子痫 6 产程中以产妇为中心 提供全程人性化服务 1 进行心理疏导 陪伴分娩 应用适宜技术减轻分娩疼痛 导乐陪产 硬膜外麻醉 笑气吸入 2 潜伏期注意保护好产力 适当应用安定10mg或杜冷丁100mg肌注 3 产程中 鼓励进食 自由体位 胎膜早破除外 及时排空膀胱 4 鼓励阴道自然分娩 减少不必要的人为干预 降低剖宫产率 以病人为中心提供个体化服务 第二产程 1 判断胎头位置 胎头下降情况 阴道分娩的可能性 2 密切监护胎儿 及时处理胎儿窘迫 3 无菌接生 保护母亲免受生殖道感染 4 规范助产操作 防止产道裂伤 新生儿产伤 5 做好新生儿查体 及时发现出生缺陷 6 完成相应的记录 如出生时间 第三产程 1 防止产后出血 1 胎儿娩前肩预防性缩宫素应用 促进胎盘剥 2 胎儿娩出后立即在产妇臀下放置集血器 科学测量产后出血 3 认真仔细检查胎盘 避免因胎盘因素导致的产后出血 4 认真检查软产道 防止因产道损伤导致的产后出血 5 警惕以产后出血为特征的羊水栓塞 2 防窒息新生儿出生后要快速进行评估 建立通畅的呼吸 产程中的监护 小时 第三产程异常及处理 1胎儿娩出后出血 2胎儿娩出5 15分钟 胎盘仍未娩出 人工剥离胎盘3胎盘检查4软产道检查 识别3 4度裂伤 发现子宫下段的损伤 高危筛查与管理 产褥期 一 积极防治产后出血产后24小时内都要有专人陪伴 仔细倾听主诉 严密观察一般状况 要特别注意产妇在产后24小时尤其是2小时内的阴道出血量 同时应严密观察血压 脉搏及子宫收缩情况 一旦发生产后出血 立即进行抢救 积极寻找原因 针对性的给予治疗 如无条件处理 要及时转诊 二 积极预防产褥感染保持会