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附件 1医疗机构（组织机构代码：）医疗付费方式：住 院 病 案 首 页健康卡号：第次住院病案号：姓名性别 1.男2. 女出生日期年月日年龄国籍（年龄不足1 周岁的）年龄月新生儿出生体重克新生儿入院体重克出生地省（区、市）市县籍贯省（区、市）市民族身份证号职业婚姻 1.未婚 2. 已婚 3. 丧偶 4.离婚 9. 其他现住址省（ 区、 市）市县电话邮编户口地址省（ 区、 市）市县邮编工作单位及地址单位电话邮编联系人姓名关系地址电话入院途径 1. 急诊2. 门诊3. 其他医疗机构转入9. 其他入院时间年月日时入院科别病房转科科别出院时间年月日时出院科别病房实际住院天门（急）诊诊断疾病编码入院入院出院诊断疾病编码病情出院诊断疾病编码病情主要诊断：其他诊断：其他诊断：入院病情： 1. 有， 2. 临床未确定，3. 情况不明， 4. 无损伤、中毒的外部原因疾病编码病理诊断：疾病编码病理号科主任主任（副主任）医师主治医师住院医师责任护士进修医师实习医师编码员药物过敏1. 无 2. 有，过敏药物：死亡患者尸检 1. 是2. 否血型 1.a2.b3.o4.ab5. 不详6. 未查rh1. 阴 2. 阳 3. 不详4. 未查病案质量1.甲 2. 乙 3. 丙 质控医师质控护士质控日期年月日-可编辑修改 -手术及操作编码手术及手术操作日期级别手术及操作名称手术及操作医师切口愈术者助助合等级麻醉方式麻醉医师/离院方式 1. 医嘱离院2. 医嘱转院，拟接收医疗机构名称：3. 医嘱转社区卫生服务机构/乡镇卫生院，拟接收医疗机构名称：4. 非医嘱离院5. 死亡 9. 其他是否有出院31 天内再住院计划 1. 无2. 有，目的 :颅脑损伤患者昏迷时间：入院前天小时分钟入院后天小时分钟住院费用（元）：总费用_（自付金额：）1. 综合医疗服务类：（ 1）一般医疗服务费：（ 2 ）一般治疗操作费：（ 3 ）护理费：（4 ）其他费用：2. 诊断类： （ 5）病理诊断费：（ 6）实验室诊断费：（ 7 ）影像学诊断费：（8 ）临床诊断项目费：3. 治疗类： （ 9）非手术治疗项目费：（临床物理治疗费：）（10 ）手术治疗费：（麻醉费：手术费：）4. 康复类： （ 11）康复费：5. 中医类： （ 12）中医治疗费：6. 西药类： （ 13）西药费：（抗菌药物费用：）7. 中药类： （ 14）中成药费：（ 15 ）中草药费：8. 血液和血液制品类：（16 ）血费：（ 17）白蛋白类制品费：（ 18）球蛋白类制品费：（19 ）凝血因子类制品费：（ 20 ）细胞因子类制品费：9. 耗材类： （ 21）检查用一次性医用材料费：（ 22 ）治疗用一次性医用材料费：（23 ）手术用一次性医用材料费：10. 其他类： （24 ）其他费：主要诊断治愈好转情况：治愈 好转 未愈诊断符合情况：门诊与出院入院与出院术前与术后临床与病理放射与病理 （ 0. 未做符合不符合不确定） 抢救情况：抢救次成功次临床路径管理：完成变异退出未入说明：（一）医疗付费方式1. 城镇职工基本医疗保险2. 城镇居民基本医疗保险3. 新型农村合作医疗4. 贫困救助5. 商业医疗保险6. 全公费7. 全自费8. 其他社会保险9. 其他（二）