《中国艾滋病诊疗指南(2025版)》HIV暴露处理与预防阻断

《中国艾滋病诊疗指南(2025版)》HIV暴露处理与预防阻断一、HIV暴露的定义与分类HIV暴露是指个体有可能接触到含有HIV的体液、组织或被HIV污染的医疗器械等情况。根据暴露的程度和方式，可将HIV暴露分为职业暴露和非职业暴露。职业暴露主要是指医疗卫生人员及人民警察、司法人员等在职业工作中，被HIV感染者或艾滋病患者的血液、体液污染了皮肤或者黏膜，或者被含有HIV的血液、体液污染了的针头及其他锐器刺破皮肤，有可能被HIV感染的情况。职业暴露的途径包括针刺伤、切割伤等锐器伤，以及黏膜暴露，如眼、鼻、口等部位接触到含有HIV的体液。非职业暴露则是指在日常生活中发生的可能感染HIV的意外接触，如与HIV感染者发生无保护的性接触（包括同性和异性性接触）、共用针具静脉吸毒、输入被HIV污染的血液或血制品等。非职业暴露在人群中较为常见，且由于其发生的随机性和不可预测性，给HIV的防控带来了更大的挑战。二、HIV暴露后的评估1.暴露源的评估-对于职业暴露，首先要了解暴露源患者的HIV感染状况。如果暴露源患者已知为HIV感染者，需要进一步了解其病毒载量、是否正在接受抗病毒治疗以及治疗的效果等信息。一般来说，病毒载量高的暴露源导致感染的风险相对较高。例如，当暴露源患者的病毒载量大于1000拷贝/ml时，其传播HIV的可能性会显著增加。-对于非职业暴露，若暴露源为性伴侣或共用针具者，可能无法准确知晓其HIV感染状况。此时，应尽量鼓励暴露源进行HIV检测。如果暴露源拒绝检测，可根据其流行病学史进行初步评估，如是否有多个性伴侣、是否有静脉吸毒史等。2.暴露程度的评估-锐器伤的评估：需要考虑损伤的深度、锐器上是否可见血液、损伤的器械是否为空心针等因素。深部损伤、可见血液的锐器伤以及空心针造成的损伤，感染HIV的风险相对较高。例如，被空心针深部刺伤且针头上可见明显血液时，感染HIV的风险约为0.3%。-黏膜暴露的评估：评估接触的体液量、接触时间以及黏膜的完整性等。如果接触的是大量含有HIV的体液，且接触时间较长，同时黏膜有破损或炎症等情况，感染的风险会增加。-性暴露的评估：需要考虑性行为的方式（如阴道性交、肛交、口交等）、是否使用安全套以及性行为过程中是否有出血等情况。肛交的感染风险相对较高，尤其是被动肛交，而正确使用安全套可以显著降低感染风险。三、HIV暴露后的处理措施1.局部处理-锐器伤：一旦发生锐器伤，应立即在伤口旁轻轻挤压，尽可能挤出损伤处的血液，但禁止进行伤口的局部挤压。然后用肥皂水和流动水冲洗伤口，冲洗时间不少于15分钟。如果伤口较深，应尽量使伤口深部的血液流出。冲洗后，用75%乙醇或者0.5%碘伏进行消毒，并包扎伤口。-黏膜暴露：如果是眼、鼻、口等黏膜暴露，应立即用大量生理盐水或清水反复冲洗，冲洗时间不少于15分钟。对于眼部暴露，冲洗时应注意转动眼球，确保整个眼结膜都能得到充分冲洗。2.风险告知与咨询-对于职业暴露者，医疗卫生机构应及时告知其暴露的情况、感染的风险以及后续的处理措施。同时，为暴露者提供心理咨询服务，缓解其因暴露而产生的焦虑和恐惧情绪。-对于非职业暴露者，应在暴露后尽快进行风险告知和咨询。可以通过社区卫生服务机构、艾滋病自愿咨询检测（VCT）门诊等途径，为暴露者提供专业的咨询服务，帮助其了解HIV感染的相关知识、暴露后的处理方法以及预防措施等。3.HIV检测-暴露后应立即进行HIV抗体检测，作为基线检测。一般在暴露后2周、4周、8周、12周及6个月时分别进行HIV抗体检测，以确定是否感染HIV。-对于高风险暴露，如暴露源病毒载量高且暴露程度严重，可在暴露后进行HIV核酸检测。核酸检测可以更早地检测到HIV病毒，一般在暴露后1-2周即可检测出病毒核酸，但核酸检测费用相对较高，且存在一定的假阳性和假阴性情况。四、HIV暴露后的预防阻断1.暴露后预防用药（PEP）的指征-职业暴露：只要发生了可能感染HIV的职业暴露，无论暴露程度如何，均应在暴露后尽快启动PEP。一般建议在暴露后2小时内开始用药，最好不超过24小时，但即使超过24小时，也应考虑给予PEP。-非职业暴露：对于发生无保护的性接触、共用针具静脉吸毒等可能感染HIV的非职业暴露，且暴露源为HIV感染者或高度怀疑为HIV感染者时，应考虑给予PEP。如果暴露发生在72小时内，应尽快启动PEP；超过72小时，一般不推荐使用PEP，但如果暴露源病毒载量高且暴露程度严重，仍可在充分评估利弊后考虑使用。2.PEP的药物选择-目前推荐的PEP方案通常采用两种核苷类反转录酶抑制剂（NRTIs）联合一种整合酶链转移抑制剂（INSTI）。常用的NRTIs药物有替诺福韦酯（TDF）、恩曲他滨（FTC）等，常用的INSTI药物有拉替拉韦（RAL）、多替拉韦（DTG）等。-具体方案如下：-首选方案：TDF+FTC+DTG。这种方案的疗效较好，安全性较高，副作用相对较少。-替代方案：TDF+FTC+RAL。当无法获得DTG时，可选用此方案。-对于特殊人群，如孕妇、儿童、肾功能不全者等，药物选择需要根据具体情况进行调整。例如，孕妇在选择PEP药物时，需要考虑药物对胎儿的影响，一般推荐使用TDF+FTC+RAL。3.PEP的用药疗程与注意事项-PEP的用药疗程一般为28天，应严格按照医嘱按时、按量服药，避免漏服。如果漏服药物，应尽快补服，但如果接近下一次服药时间，则无需补服，按正常时间服用下一次药物即可。-在用药过程中，应密切观察药物的不良反应。常见的不良反应包括恶心、呕吐、腹泻、头痛、皮疹等。大多数不良反应为轻度至中度，一般可以通过对症处理缓解。如果出现严重的不良反应，应及时就医，在医生的指导下调整药物方案。-同时，在PEP期间应避免再次发生高危行为。建议使用安全套进行性行为，避免共用针具等。五、HIV暴露后预防阻断的监测与随访1.药物不良反应监测-在PEP用药期间，应定期进行不良反应监测。一般在用药后1-2周进行首次随访，了解患者是否出现药物不良反应，如恶心、呕吐、腹泻等消化系统症状，以及头痛、头晕等神经系统症状。同时，进行血常规、肝肾功能等实验室检查，监测药物对血液系统和肝肾功能的影响。-如果出现不良反应，应根据其严重程度进行相应的处理。对于轻度不良反应，可给予对症治疗，如使用止吐药、止泻药等；对于中度至重度不良反应，应考虑调整药物方案。2.HIV检测随访-按照前文所述的HIV检测时间节点进行随访检测。在暴露后2周、4周、8周、12周及6个月时分别进行HIV抗体检测。如果核酸检测作为早期检测手段，一般在暴露后1-2周进行首次核酸检测，后续仍需进行抗体检测以确诊。-如果在随访过程中HIV抗体检测结果为阳性，应及时转介至艾滋病定点治疗机构进行进一步的诊断和治疗。如果检测结果为阴性，且随访至6个月时仍为阴性，则基本可以排除HIV感染。3.心理支持与咨询-在整个暴露后预防阻断的过程中，为暴露者提供持续的心理支持与咨询非常重要。由于担心感染HIV，暴露者可能会出现焦虑、抑郁、恐惧等心理问题。专业的心理咨询人员可以通过倾听、安慰、解释等方式，帮助暴露者缓解心理压力，树立正确的认知。-可以组织暴露者参加同伴支持小组，让他们与有类似经历的人交流分享，互相鼓励和支持。同时，向暴露者提供艾滋病相关的科普知识，增强他们对疾病的了解和应对能力。六、HIV暴露预防的公共卫生策略1.健康教育与宣传-开展广泛的艾滋病健康教育与宣传活动，提高公众对HIV暴露风险和预防措施的认识。可以通过电视、广播、报纸、网络等多种媒体渠道，传播艾滋病防治知识。例如，制作公益广告、科普视频等，向公众宣传正确使用安全套、避免共用针具等预防措施。-在学校、社区、企业等场所开展艾滋病防治知识讲座和培训活动。针对青少年群体，应将艾滋病防治知识纳入学校健康教育课程，培养他们正确的性观念和自我保护意识。2.安全套推广与使用-加大安全套的推广力度，提高安全套的可及性。在公共场所、医疗机构、社区卫生服务中心等地点设置安全套免费发放点，方便公众获取安全套。-开展安全套使用的宣传教育活动，向公众传授正确使用安全套的方法和技巧。可以通过发放宣传资料、现场演示等方式，让公众了解安全套的正确使用方法，提高安全套的使用率。3.针具交换项目-对于静脉吸毒人群，开展针具交换项目。通过提供清洁的针具，减少共用针具导致的HIV传播风险。针具交换项目应与药物替代治疗、艾滋病检测和咨询等服务相结合，为吸毒者提供综合的干预措施。-加强对针具交换项目的管理和监督，确保项目的规范运行。同时，鼓励吸毒者接受戒毒治疗，帮助他们摆脱毒品依赖。4.HIV检测与咨询服务的普及-扩大HIV检测与咨询服务的覆盖范围，提高检测的可及性。在医疗机构、社区卫生服务中心、艾滋病自愿咨询检测（VCT）门诊等场所提供免费、便捷的HIV检测服务。-加强对检测人员的培训，提高检测的准确性和质量。同时，为检测者提供专业的咨询服务，帮助他们了解检测结果的意义，以及后续的处理措施。七、HIV暴露处理与预防阻断的质量控制与评估1.质量控制-建立健全HIV暴露处理与预防阻断的质量控制体系。制定统一的操作规范和标准，对暴露评估、药物选择、用药疗程、不良反应监测等各个环节进行质量控制。-加强对医疗卫生人员的培训和考核，确保他们掌握正确的暴露处理和预防阻断知识与技能。定期对医疗机构的HIV暴露处理与预防阻断工作进行检查和评估，发现问题及时整改。2.效果评估-定期对HIV暴露处理与预防阻断的效果进行评估。评估指标包括PEP的启动率、用药依从性、HIV感染率、药物不良反应发生率等。通过对这些指标的监测