抑郁症案例报告

一例抑郁症案例报告上海 - 华伟岑摘要： 17 岁的初 3 男生由于长期莫名其妙的压抑痛苦，对一切了无兴趣，情绪极度低落，有自杀倾向，1 年。通过咨询师的观察以及客观测量的异常分数，可以诊断本例是无精神病性症状抑郁症。根据本症和求助者的特点， 采用认知疗法和兼用行为疗法进行解释、分析、治疗。经过多次的心理咨询和治疗后，综合评 估心理障碍基本恢复正常，效果明显。一、一般资料林峰男汉族 辽宁省大连市未婚现年 17 岁初三学生二、主诉有莫名其妙的压抑痛苦，对一切无兴趣，情绪极度低落，有自杀念头，有 1 年多了。三、个人陈述“ 我都说不清自己从什么时候开始就有这种心理，应该有很长的一段时间了， 具体算起来应该是从初一下学期开始，当时就觉得自己慢慢变得内向、不合群，不喜欢与人说话。渐渐地，我开始闲我个子 矮小，不会踢球，也不会打篮球；经常不满别人的一些做法，比如同 学的书堆放得乱七八糟；男同学下课打闹；老师懒散、不负责任的行 为等细小事情；有什么不满的话又憋在心里，想说出来又思前顾后， 最终还是不敢当着同学的面说出来。”四、个人成长史小学的时候，求助者是开朗、快乐的，天天高高兴兴，同学们都 叫我 开心果，家里好孩子， 学校好学生。但现在却变得十分抑郁， 情绪总是很差，整天都提不起精神。感觉生活也很无聊，常常有莫名 的压抑和痛苦。每当情绪低落的时候，总感到浑身不舒服，头昏昏沉精品资料沉的，虽然求助者极力去控制，但还是觉得浑身没劲，对什么都提不 起兴趣。有时候特别能吃，有时候又吃的很少，晚上睡不着，即使睡 着了也睡的不实。常常责备自己，一点点小事情就情绪低落，活得很 累。在家里也总是和父母唱反调，容不得父母责备自己，常常默不作 声地表示愤慨和抗议， 虽然有时也理解爸妈的苦心，但却控制不了自己，经常伤害他们。 初 2 一次考试求助者考全班倒数， 还有一次老师点名回答问题， 结果什么也没答， 老师挖苦， 同学嘲笑求助者都不想活了！昨天下午做完试卷就觉得很累，或许是求助者寄希望太多，平时做试卷都比考试做得好，其实上周他就开始意识到这个礼拜会很难过。我感觉前途渺茫，感觉自己是世界上最不幸的人。难过的时候， 我不知道怎么办，站在大桥上，望着河水，我是多么想一死了之，远离这个世界，安静地生活在另一个天地里。五、他人反映求助者的家境还算不错， 母亲经营着一间服装批发店，父亲则在外办了一个规模不大的配件厂，典型的小康之家。 和求助者自己描述的一样，他小时候活泼可爱， 大家都很喜欢他， 念书的成绩也很不错， 上学以来一直都是“ 三好学生 ”，在班里是干部。然而从初1 下学期开始，家人就发现他开始慢慢地发生变化，常常闷闷不乐，情绪开 始变得越来越低落，成天唉声叹气，甚至出现精神恍忽。行动迟缓， 话也很少。问他原因又答不出来。 初 3 上学期的时候离家出走过一次， 六天后， 又自己回了家。 后来他父亲带他到精神病院和一些大医院的心理科去看 ,吃了许多药，病情却一直没有好转，初3寒假时曾尝试过割腕自杀，但由于自己看到流出来的血感到很恐惧而向家人呼救， 自杀未获成功。六、为了客观确诊求助者的心理问题咨询师对他进行心理测验1、用艾森克人格问卷测查求助者人格e 分 32、n 分 69，属内向、情绪不稳定的抑郁质倾向。2、用症状自评量表（ scl90）对他进行心理测试。各因子分：躯体化2.8、强迫 0.8、人际关系 1.4、抑郁 3.2、焦虑 2.3、 敌对 0.6、恐怖 0.4、偏执 0.3 、精神病性 0.4、其它 1.0总分： 180 分阳性项目数： 54 项对照 scl-90 国内常模， 总分大于 160 ，因子分可以显著地看出求助者的抑郁分明显偏高，躯体化、焦虑分次之（因子分一般应低于2分，3 分以上表明有相当严重的程度），阳性项目数大于43。可以筛选阳性。3、用抑郁自评量表测得总粗分72 分，标准分 90 分。均超过正常值。咨询师对求助者简单地解释了量表得分。七、咨询员的观察求助者仪表整洁，语言清晰，面带痛苦表情，间有叹息，意识清楚，自知力完好，想求治，但无信心。核心症状是心境和情绪低落， 兴趣缺乏以及乐趣丧失，有绝望、无助、无用感、自责自罪、自杀观念和行为等。八、初步诊断首先根据 “三原则”，对照求助者的言行排除精神分裂症。然后根据所获得的信息，初步断定求助者所患的是一种典型的“ 无精神病性症状抑郁症”1 。理由是： 求助者内向不稳定的人格倾向，在一连串的负性事件引发后，这种抑郁症所具有的临床症状都能在求助者身上找到具体的表现，具体如下：1、兴趣减退甚至丧失。对日常活动和娱乐的兴趣明显减退。2、对前途悲观失望。3、感到精神疲惫。精力明显不足，打不起精神，想振作也振作不起来。对生活缺乏动力和热情，似乎什么都不想做，也不想动。4、无助感。对自己的痛苦处境感到无力自拨，即使别人帮助自己，也感到无济于事，只能听之任之。5、自我评价下降。过分夸大自己的缺点，常常自卑、自责、内疚。6、感到生命缺乏意义与价值。认为活着没有多大意义。遇事老往坏处想，甚至企图自杀，但在具体实施上，则又显得顾虑重重等。7、以上症状持续1 年多。过程中没有虚幻的感觉， 也没有出现躁狂的症状， 所以诊断无精神病性症状抑郁症。九、咨询师根据求助者的情况和问题选择了认知和行为的疗法1、明确咨询关系在认知疗法中， 咨询师的中心任务是教给求助者一些自我了解与改变的方法， 咨询师更多扮演的是一位教师与指导者的角色；而求助者则处于学生或学习者的地位。作为指导者， 咨询师主要是指导求助者找出自己认知上的错误， 帮助求助者更好地认识自己情绪和行为上的问题，从而恰当地处理和解决自己的心理困扰。同时，咨询师还要 鼓励求助者在日常生活中不断应用新的应对技巧，以有利于强化新认知。当求助者开始了解自己的扭曲认知时，他们就能够积极地改变自我挫败的情绪于行为，并代之以理性的认知。2、明确咨询原则，双方责任、权利、义务保密：我会为你保密，如果违犯你可以诉助法律时间：每周两次，每次90 分钟费用：每次 100 元人民币责任与义务： 关系确定后咨询师必须给求助者提供帮助，并达到注释：1 劳动和社会保障部职业技能鉴定中心与中国心理卫生协会组织编写心理咨询师北京民族出版社2002 年 4 月上册 191 页咨询目标。求助者不能无故早退、迟到或违约。特殊情况及时通知。3、咨询师与求助者共同协商制定咨询方案由于这种心理疾病以抑郁心境为主，并伴有焦虑、空虚感、疲惫、食欲不振和睡眠障碍等神经症症状。但人格仍较完整， 日常生活不受显著影响，感到痛苦，且有求治愿望。发病前大多数有比较明显的心理社会因素。 所以咨询师认为应以心理治疗为主， 据其父亲反映，实行药物治疗后，由于长期服药，求助者不但没有摆脱这种抑郁症， 而且产生较大的负作用， 包括心理上的对药物的恐惧。所以咨询师决定综合运用支持疗法、认知治法和行为疗法等对求助者进行系统治疗。4、近期目标找出诱因，逐步使求助者的认知、行为有所改变。首先找出导致他产生这种神经症的诱因（即心理或社会因素， 如现实对他造成的心理创伤）。其次提供适当的心理支持。通过体贴、鼓励安慰、提供处理问题 的方向与原则等， 来协助求助者度过困境， 应对心理上的挫折和创伤。并合理利用各种资源， 调整其对挫折的看法， 巩固我们的良好咨询关系，稳定他的情绪，从而为进一步的治疗作准备，使其最终度过心理 危机。再次实施认知矫正，改变其扭曲的认知。最后科学安排自我活动，学会自我放松，提高活动水平。5、远期目标协调人际关系、培养良好的人格、改善社会功能，帮助求助者找 出头脑中不现实的、不合理的错误、扭曲的观念，并帮助建立较为现 实的认知问题的思维方法， 减少扭曲的认知所造成的不良后果。不仅要帮助求助者消除已有的症状， 同时也帮助他尽可能地减少产生情绪及问题的倾向性，改变其人生哲学，促使其人格产生深刻的变化。以上基本完成了咨询的第一阶段心理诊断阶段，下面就进入咨询的第二阶段心理帮助阶段和第三阶段结束巩固阶段。十、帮助阶段和巩固阶段的方案实施认知疗法认为， 人们的心理问题是由求助者不合理或扭曲的认知造成的， 咨询的重点就是要以理性代替非理性、以合理的思维方式代替不合理的思维方式、 以合理的认知代替不合理的认知，从而最大限度减少不合理认知给心理带来的不良影响，减少或消除已有的心理问题。（一）帮助的基本过程1、监察消极的自动化思想，并使求助者明确认识到，其思维方式、认知是不合理的，帮助求助者弄清楚为什么会变成这样，弄清不合理认知与其情绪困扰、非适应性三者之间的关系。例如： 告诉求助者每一个人都有缺点， 不是一次不好就没有改过的机会了， 他所引起的适应不良的主要问题， 在于把快乐与痛苦绝对化，非此即彼，达到目标则快乐，达不到则痛苦。持有这些态度，是因为他以前被别人或自己认为是很有才干的人，自尊心强、害怕失败、不满足自己， 无休止地驱使自己去 “奋斗”，所以神经一直处于紧张状态，当然不会有 “ 幸福”可言。如果因某一事件的影响，或某次失败，求治者就把此当作灾难，“我没有达到目标，我是笨蛋、无能”。就会使自尊顷刻瓦解，而自卑、沮丧、焦虑、抑郁情绪像滚雪 球一样越来越强烈。让求助者明白人人都想活得愉快，用不着非要做出什么业绩来证明自己的价值不可；要幸福，不是必须每件事都成功，而是要努力去 做；不在最前