椎间盘突出症住院中西医病历模板

姓名：孙荣辉职业：农民 性别：男住址 :xx 县 xx 镇 xx 村年龄： 34 岁入院时间： 2016-09-01 17： 08婚姻：已婚记录时间： 2016-09-01 17： 50民族：汉陈述人：患者本人主诉：腰痛伴双下肢麻木1 年，加重 2 天。现病史：患者于1 年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可 减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰 部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊 以腰椎间盘突出症 收入院。患者自发病以来，饮食睡眠可，大、小便正常，体重无明显变化。既往史：身体健康，无手术及输血史；无糖尿病、冠心病等病史，否认肝炎、结核等传染病史及密切接触史；无食物及药物过敏史，预防接种史不详。个人史：生于原籍，无外地久居史，无疫区居住史。无吸烟史，无饮酒史，别无不良嗜好。婚育史：适龄结婚，婚后育有子女配偶及子女均体健。家族史：否认家族有传染病及重大遗传病史。精品资料体格检查t 36.2 p60次/ 分r 17次/分bp 130/80mmhg青年男性，发育正常，营养良好，神志清楚，查体合作。全身皮肤粘膜无黄染，浅表淋巴结未扪及肿大。头颅无畸形，眼睑无浮肿，耳鼻无异常分泌物，口唇无紫绀，咽部无红肿，扁桃体无肿大，颈软，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干、湿性啰音。心前区无隆起、无异常搏动，心率80 次/分，律整，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹软、无压痛，无反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常。直肠肛门及外生殖器未查。脊柱，四肢见专科检查。专科检查：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（ +），屈颈试验 (-) ，腰 3 横突压痛（-）l4/5/s1棘间压痛（ +）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70 （+）右侧 70 （+ ），交腿试验（ -）4 字试验：左侧（ -），右侧（ -）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（ -），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（ -），叩跟试验（ -）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（ +），双侧踇背伸、踇趾屈肌力v 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（ -）。中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。辅助检查腰椎 ctl3/4/5椎间盘突出初步诊断 ： 中医诊断：痹症（气虚血瘀证)西医诊断：腰椎间盘突出症医师签名：2016-09-01 17： 50首次病程记录病例特点：1、腰痛伴双下肢麻木1 年，加重 2 天。2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（ +），屈颈试验 (-)，腰 3 横突压痛（-）l4/5/s1棘间压痛（ +）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70 （+）右侧 70 （+ ），交腿试验（ -）4 字试验：左侧（ -），右侧（ -）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（ -），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（ -），叩跟试验（ -）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（ +），双侧踇背伸、踇趾屈肌力v 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（ -）。3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。4、辅助检查：腰椎 ctl3/4/5椎间盘突出初步诊断：中医诊断：痹症（气虚血瘀证)西医诊断：腰椎间盘突出症诊断依据：1、腰痛伴双下肢麻木半年，加重10 天。2、查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+）叩击痛（ +），屈颈试验 (-)，腰 3 横突压痛（-）l4/5/s1棘间压痛（ +）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70 （+）右侧 70 （+ ），交腿试验（ -）4 字试验：左侧（ -），右侧（ -）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（ -），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（ -），叩跟试验（ -）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（ +），双侧踇背伸、踇趾屈肌力v 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（ -）。3、中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。4、辅助检查：腰椎 ctl3/4/5椎间盘突出鉴别诊断1. 脊柱及椎管内肿瘤：多见于老年人，痛点固定，呈进行性发展，夜间加重，常有脊髓及神经根症状，脊柱叩击痛明显。ct 及 mri 检查可显示椎体破坏或占位。该患者与此不符，不能诊断此病；2. 腰椎结核：可以产生腰痛及下肢痛，x 线片在早期表现为椎间隙狭窄。青少年较多见，常有低热、血沉增快，有时可扪及冷脓肿，病程进展后可见骨质破坏。该患者无上述特点，可排除此病。诊疗计划：1. 完善各项辅助检查；2. 给予消炎、营养神经、改善微循环等药物治疗；3. 中药汤剂以补气活血止痛治疗。整方如下：黄芪 50g川牛膝 15g地龙 15g羌活 15g秦艽 15g香 附 15g 炙甘草 10g 当归 20g川芎 15g五灵脂 15g 没药 15g桃仁 15g 红花 10g穿山甲 20g全蝎 5g三七 15g鸡血藤 30g 生姜 3 片大枣 30g党参 30g鸡内金 15g 桂枝 15g桑枝 20g4. 根据病情，择期行腰神经根阻滞治疗。医师签字：2016-09-0210： 00医师查房记录患者入院第二天，一般情况可，主诉症状同前，查体：脊柱弹性可，腰椎掌压痛（+） 叩击痛（ +），屈颈试验 (-) ，腰 3 横突压痛（ -） l4/5/s1 棘间压痛（ +）、棘旁压痛（+），直腿抬高试验：左侧70 （+）右侧 70 （+ ），交腿试验（ -） 4 字试验：左 侧（ -），右侧（ -）腹股沟中点压痛：左侧（-），右侧（ -），大腿滚动实验：左侧（-），右侧（ -），叩跟试验（ -）臀上皮神经入臀点压痛：左侧（+），右侧（ +），坐骨神经径路压痛：左侧（+），右侧（ +），双侧踇背伸、踇趾屈肌力v 级，双下肢皮肤针刺痛觉灵敏，膝腱反射（-），巴彬斯基征（-），霍夫曼征（-）。给予腰部硬膜外阻滞及营养神经改善微循环药物治疗，继观病情。医师签字：2016-09-05 10： 00患者入院第五天，一般情况可，腰部有轻度胀痛，告之患者今日行神经根阻滞疗法， 以进一步缓解腿部症状，并嘱患者继续卧床休息，适当行床上肢体功能锻炼，继观病情。医师签字：2016-09-069:00医师查房记录患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛减轻，昨日戴腰围下床试行，无异常不适，pe：腰椎掌压痛（ -）l4/5/s1 棘间压痛（ -），直腿抬高试验：左侧80 （- ）右侧 80（-），坐骨神经径路压痛：（-），双侧踇背伸、踇趾屈肌力v 级，双下肢皮肤针刺痛觉对等，为进一步巩固治疗效果，予以腰部阻滞治疗，并嘱仍以卧床休息为主，治疗及用药同以前，继观病情。医师签字：2016-09-108:00患者一般情况可，自述腰及双下肢疼痛明显减轻，今日查房患者要求出院，已许可， 嘱其出院后注意休息，适当行肢体功能锻炼，1 月后门诊复查。医师签字：姓名：孙荣辉入院时间： 2016-09-01性别：男出院日期： 2016-09-10年龄： 34 岁住院天数： 10 天入院情况：患者于1 年前不明诱因腰及双下肢疼痛，起初腰部疼痛，随病情进展，出现双下肢疼痛，酸胀钝痛，端坐、弯腰劳动及行走后加重，呈放射性，休息后疼痛可 减轻，疼痛反复发作；近来，腰部及双下肢疼痛逐渐加重，在当地医院就诊，予以腰 部贴敷膏药及口服止痛药物治疗，效果不佳，患者为求进一步诊治今日来我院，门诊 以腰椎间盘突出症 收入院。中医科情况：神志清，精神一般，面色淡红，舌质淡，舌苔白，脉细弱。入院诊断：中医诊断：痹症（气