医疗技术备案申请书(模板)

;中医医院医疗技术备案申请书申请技术名称：申请科室： 负责人：穴位贴敷针灸推拿科申请日期：2018年 06 月 06 日联系电话：联系邮箱：-.;承诺书一、本申请书的内容均为真实信息；二、严格按照医疗技术临床应用管理办法的有关规定，建立和完善技术应用的规章制度和操作规范，确保医疗安全；三、及时整理、分析、总结病例资料及临床应用信息，按期接受评估；四、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十一条所规定情形的，立即暂停临床应用并上报医务科；五、如应用期间发生医疗技术临床应用管理办法第四十四条所规定情形的，报请医务部决定是否需要重新进行医疗技术临床应用能力技术审核。六、申请的医疗技术距上次同一医疗技术未通过临床应用能力技术审核时间未满 12 个月的不再申请。项目负责人签章 :科室负责人签章 :年月日提 交 材 料 说 明一、申请书各项内容，必须实事求是，表达明确、严谨，字迹清晰易辨；二、“申请项目所在科室，”是指已经在 医疗机构执业许可证 中注册存在的诊疗科目。三、“综合技术情况”栏，是指所在科室开展的与该申请项目相关并能体现医疗技术水平的技术；四、需要提交的附加材料：1 、开展该项目科室的医护人员医师执业证书、护士执业证书 、职称证书和符合要求的培训证书等复印件；2 、与本项目相关的医疗器械或药品的相关证明：如中华人民共和国医疗器械注册证、医疗器械注册证产品注册登记表、中华人民共和国医疗器械经营企业许可证复印件；3、申请技术项目相关的管理制度和质量保障措施、诊疗护理规范、感染管理规范、消毒技术规范及与诊疗相关的应急预案；4、与申请技术项目相关的知情同意书；五、提交材料制作要求：1、使用 a4 纸双面打印或复印：按上述顺序排列装订成申请书一册 1 份；附加材料 1 份。2、申请书与附加材料须制作电子文档一份（各种证件复印件须扫描制成 jpg 文件）。;一、项目所在科室情况(一)科室人员情况卫生技术人员职称结构总计医高生中护高士中技术人员其他初初高中初高中初学历结构总计人数5博士硕士2本科3专科及其他(二)主要工作人员情况姓名性别出生年月学历职称专业从事本专业的时间人合级级级合级级级合级级级合级级级数计职职职计职职职计职职职计职职职称称称称称称称称称称称称55113（三）项目负责人简况姓名性别出生年月学历、学位职称职务专业联 系 电 话特长电子邮箱-医 师执业 证书编 号从事该项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注该项目的专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述：联 系 电 话医师 执业 证 书编 号电子邮箱-从事该技术项目工作经历时间地点指导老师参与例数备注参加该技术项目专业培训经历时间地点指导老师参与例数备注（四）项目主要人员简况姓名性别出生年月学历、学位专业职称特长职务专业工作 ( 含主要工作成就、教学与科研情况)简述注：如项目主要人员为多人，此页可以多人填写。二、项目所在科室的专用设备、设施及工作基础独立病区0个独立病床20张其它场所情况（包括专用实验室等）场名称-；-平方米。所名称-；-平方米。情况名称-；-平方米。名称-；-平方米。总面积平方米名 称型号及产地台 数必备设备设备情况应有设备已开展项目开展时间例数（例 / 年）手术成功率存活情况穴位贴敷2015 年300良好综所申请技术项目开展时间例数（例 / 年）手术成功率存活情况合技术情该项目病例病案号（新申请项目的可不填写） 况三、相关辅助设施情况工作用房面积平方米卫生标准类主要相关手设备术室项目相关人员（ 人）工作用房参与本项目例数姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限面积姓名性别平方米出生年月病床学历学位张职称专业卫生标准从事专业年限类主要相关重设备症监护项目相关室人员（人）验 检 学 工作用房面积平方米卫生标准类参与本项目例数项目相关人员姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数（人）名称工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数人员（人）名称呼吸科工作用房面积平方米卫生标准类主要相关设备项目相关姓名性别出生年月学历学位职称专业从事专业年限参与本项目例数主要相关设备影像检查科其它相关主要 人 员科 （ 室人）吴贞女1985 年 3月本 科 主 治中医师中西10 年300 例结合四、该项目的基本概况（另附页）1、国内外应用情况（包括该项技术在国内外的应用时间、范围、例数及获得相关部门的准入情况）2、适应证3、禁忌证4、不良反应5、质量