心血管系统之抗高血压药.ppt

第七章心血管系统之抗高血压药 血压 bloodpressure 流动的血液对血管壁产生的侧压力或压强血压 动脉血压 动脉血压形成前提和影响因素 前提 血管中有足够的血液充盈影响因素 1 心脏射血收缩压 2 外周阻力 小动脉和微动脉阻力 舒张压 3 大动脉弹性 神经调节起效快 作用强 时程短体液调节自身调节肾脏对血压的调节 血压调节的各因素 神经调节 压力感受性反射 动脉血压 颈动脉窦 主动脉弓 迷走神经 交感神经 心输出量 外周阻力 血压 化学感受性反射 氧分压 CO2 H 化学感受器激活 心血管中枢兴奋 血压 血压明显下降时 中枢缺血性反应 生理条件下即发挥作用 脑部供血的轻微减少 动脉血压显著升高 原发性高血压发病初期交感活动增强的重要原因之一 维持脑部正常供血 体液调节 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 renin angiotensinsystem RAAS 内皮素 endothelin ET 内皮细胞舒张因子 endotheliumderivedrelaxingfactor EDRF 缓激肽和血管舒张素 心钠素 atrialnatriureticpolypeptide ANP 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 肾素 血管紧张素I AngI 无活性血管紧张素II AngII 最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱 合成释放醛固酮作用较强 肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶 催化血管紧张素的生成 促进肾小管对Na 的重吸收增加细胞外液量 醛固酮 RAAS 血管紧张素原 肾素 酶 AngI AngII 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 AngIII 血压升高 无活性 最强缩血管活性物质之一 缩血管较弱 合成释放醛固酮作用较强 内皮素 endothelin ET 血管内皮细胞生成作用最强的缩血管物质 内皮细胞舒张因子 EDRF 血管内皮细胞合成与分泌EDRFNO EDRF GC cGMP 细胞内游离Ca2 血管舒张 抑制细胞增生 对抗缩血管物质 缓激肽和血管舒张素 激肽 已知的最强的舒张血管的物质 血管舒张素 缓激肽 具有舒血管活性的多肽类物质 心钠素 ANP 心房肌合成的一种多肽排钠 利尿 扩张血管 降低心输出量 肾脏对血压的调节 肾 血容量控制系统通过对水盐代谢的影响调节血容量来调节血压 血压的长期调节 血压 140 90mmHg 18 6 12 6kPa 原发性高血压 高血压病 占90 继发性高血压 症状性高血压 占10 根据舒张压高度和损害的程度高血压病 轻 中 重度 一 二 三期 高血压 hypertension 血压水平的定义和分类 分类收缩压舒张压理想血压 120 80正常血压 130 85正常高值130 13985 891级高血压 轻 140 15990 99临界高血压140 14990 942级高血压 中 160 179100 1093级高血压 重 180 110单纯收缩期高血压 140 90临界收缩期高血压140 149 90 主要因素 正常血压的维持及降压药主要作用因素 血压维持 外周血管阻力 降低外周阻力 心脏功能 心输出量 减少心输出量 血容量 降压药 合理应用降压药 控制血压 推迟动粥形成和发展 减少脑 心肾并发症 降低死亡率延长寿命 控制体重低盐饮食限制饮酒适当运动 血压的控制 降压药的分类 1 中枢性降压药 2 神经节阻断药 3 抗去甲肾上腺素能神经末梢药 肾上腺素受体阻断药 交感神经阻滞药 钙通道阻滞药 血管扩张药 利尿药 影响肾素 血管紧张素系统药物 血管紧张素转化酶抑制药 血管紧张素 受体阻断药 利尿药 脑 肾 作用于NA能中枢部位 可乐定 神经节N1阻断药 美加明 影响肾上腺素能神经递质的药物 利血平胍乙啶 哌唑嗪 氯沙坦 Ca2 拮抗剂 硝苯地平 氨氯地平 米诺地尔 卡托普利 受体阻断 普萘洛尔 AT1受体阻滞药 ACEI 1受体阻断 心 肼屈嗪 血管扩张药 氢氯噻嗪 血管 一 利尿药 氢氯噻嗪 常用基础降压药单独使用单用 治疗轻度高血压 与其它降压药合用 治疗中 重度高血压 尤其适合伴有心力衰竭的患者 1 初期 排钠利尿 细胞外液和血容量减少而降压 2 长期 血容量已恢复 仍有降压作用 基本机制 限制钠盐提高利尿药的降压效果 降压作用温和 持久 临床应用 常用基础降压药单独使用单用 治疗轻度高血压 与其它降压药合用 治疗中 重度高血压 尤其适合伴有心力衰竭的患者 长期利尿体内缺钠 小动脉壁细胞内Na 经Na Ca2 交换 细胞内Ca2 血管平滑肌舒张 细胞内Ca2 减少使血管平滑肌对NA等血管活性物质反应性下降 血管张力减弱 血压下降 诱导动脉壁产生扩血管物质 激肽 前列腺素 血管扩张 血压下降 长期 代谢型不良反应 1 低血钾 低血钠 低血镁 高血钙 高尿酸血症2 糖耐量急剧 3 影响血脂代谢 血清胆固醇 甘油三酯 高密度脂蛋白 升高肾素活性 激活RAAS系统 不利于降压 不良反应 补钾并和补钾药合用 合用 受体阻断剂 禁忌症 糖尿病 痛风 肾功能低下患者禁用 二 影响肾素 血管紧张素系统抑制药 卡托普利依那普利赖诺普利苯那普利洛沙坦 肾素 血管紧张素 醛固酮系统 RAAS 肾素 血管紧张素I AngI 无活性血管紧张素II AngII 最强缩血管活性物质之一血管紧张素III缩血管较弱 合成释放醛固酮作用较强 肾近球细胞合成和分泌的酸性蛋白酶 催化血管紧张素的生成 促进肾小管对Na 的重吸收增加细胞外液量 醛固酮 RAAS 血管扩张 血压下降 血管紧张素原 肾素 AngI AngII 血管收缩 AngI转化酶 ACEI Ang 受体 AT1受体 阻断剂 降解 缓激肽 血压升高 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 ACEI血管紧张素转化酶抑制剂 肝脏 AngIII AT1受体 作用特点 ACEI类药物扩张血管 降低血压 对肾素水平高者降压效果更好降压强而迅速 短期长期均有效 防止高血压患者血管壁增厚和肥大增生 降低AngII和醛固酮水平 水钠潴留 减轻心脏前后负荷 改善心功能 改善高血压合并糖尿病患者减少蛋白尿 改善肾功能副作用小 不伴有反射性心率加快 对心输出量无明显影响 卡托普利Captopril 开搏通 血管扩张 血压下降 血管紧张素原 肾素 AngI AngII 血管收缩 AngI转化酶 降解 缓激肽 血压升高 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 ACEI作用示意图 卡托普利 作用特点 1 发生率较低 病人耐受良好 2 常见不良反应 1 咳嗽 此反应可能与缓激肽 P物质及前列腺素在肺内蓄积有关 2 过敏 味觉异常等 不良反应 临床应用 一线药物 各型高血压 肾性高血压 重度高血压合用利尿药 治疗合并糖尿病及胰岛素抵抗 左心室肥厚 充血性心力衰竭 急性心肌梗塞的高血压患者 血管扩张 血压下降 血管紧张素原 肾素 AngI AngII 血管收缩 AngI转化酶 洛沙坦 降解 缓激肽 血压升高 醛固酮 Na 重吸收细胞外液量增加 肝脏 AngIII AT1受体 作用原理 Ang 受体 AT1受体 阻断药从受体水平阻断Ang 的生成 洛沙坦Losartan 高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳而不耐受的高血压 洛沙坦Losartan 临床应用 三 钙拮抗剂 硝苯地平氯氮地平非洛地平 钙拮抗剂降压特点 选择性阻断电压依赖性Ca2 通道 抑制细胞外钙内流松弛血管平滑肌 外周血管阻力 血压 不减少重要器官的血容量 扩张冠脉 心血流量 肾血管阻力 肾小球滤过率 对实质性肾病者和高血压伴糖尿病患者抑制血小板聚集 改善组织血流 长期应用改善高血压左心室和血管肥厚 增加血管顺应性 对缺血心肌有保护作用 抗动脉粥样硬化 利于预后 硝苯地平nifedipine 心痛定 口服20 30分钟起效 舌下含服 5 15分钟起效 经肾排泄 降压机制 选择性阻断电压依赖性Ca2 通道 抑制细胞外钙内流 松弛血管平滑肌 外周血管阻力 血压 扩张冠脉血管 解除冠状动脉痉痉挛 冠脉流量 降压特点 快而强降压显著 对血压正常者无加压作用外周阻力越高 降压越显著 临床应用 治疗轻 中度高血压 反射性引起心率 心输出量 肾素活性 不良反应 受体阻断药 心率 心输出量 肾素活性 增强降压效果 并减少不良反应 合用增强疗效 减少不良反应 四 肾上腺受体阻断药 哌唑嗪 1受体阻断剂 普萘洛尔 受体阻断剂 特拉唑嗪拉贝洛尔等 口服吸收完全首过效应显著 生物利用度25 个体差异大口服2 3周起效降压作用持续时间长 每天1 2次 普萘洛尔proprano1o1 心得安 药动学 初期 阻断心脏 1受体 心率 心收缩力 血压 或不变 长期 收缩压 和舒张压 缓慢 温和 持久 不易产生耐受性长期用药 血脂的调节 甘油三酯 高密度脂蛋白 降压特点 脑 肾 受体阻断 普萘洛尔 心 降压机制 阻断心脏 1受体心率 心收缩力 心输出量 阻断肾 1受体肾素分泌 RAAS系统 血管扩张血压 阻断交感神经突触前膜 2受体正反馈作用 NA释放 阻断中枢 受体外周交感神经功能 血管扩张血压 各类原发型高血压 轻 中度高血压单独作用 首选药 合用 与利尿药 ACE抑制剂 Ca2 通道阻滞剂 1受体阻断剂合用尤适用于伴有心输出量偏高 肾素偏高或伴有心绞痛 心律失常的高血压患者 伴有焦虑症和偏头痛的高血压患者 临床应用 缺点 给药个体差异大 骤然停药 引起停药综合症 血压升高 心律失常 心绞痛加剧 停药逐渐减量 不良反应 眩晕 恶心 腹泻 皮疹四肢冰冷 雷诺现象 少数患者 延缓使用胰岛素后血糖水平的恢复 掩盖低血糖的心悸等症状 长期用药停药综合症 降低肾血流量 降低肾小球滤过率缓慢性心律失常 急性心衰 支气管哮喘 高血压合并糖尿病患者不宜选用 停药逐渐减量 高血压合并肾病患者慎用 心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞 支气管哮喘禁用 作用机制 选择性阻断血管平滑肌突触后膜 1受体 舒张小动脉及静脉 中等偏强降压作用对突触前膜 2阻断无作用弱 不影响负反馈性 降压时不增加递质释放和血浆肾素活性 膀胱 前列腺 尿道均有 1受体 减轻高血压伴有前列腺增生患者的排尿困难 哌唑嗪prazosin 降压特点 产生中等偏强的降压作用在降压的同时 对心率 心输出量 肾血流量 肾小球滤过率 肾素活性 糖代谢无明显影响 长期使用可调节血脂 降血脂 适用于高血压伴有动脉粥样硬化的患者 适用于各种类型的高血压 不影响心输出量和肾血流量 尤适于中度高血压及并发肾功障碍者 是一类疗效较好且不良反应较少的抗高血压药 与利尿药和 受体阻断剂合用增强降压效果 慢性心功能不全 减轻心脏前后负荷 临床应用 不良反应 首剂效应 首次用药30 60分钟出现 直立性低血压 心悸 晕厥 剂量减半 睡前服用 中枢降压药 五 交感神经抑制药 神经节阻断药 交感神经末梢抑制药 可乐定莫索尼定 甲基多巴 中枢降压药 中枢神经系统 兴奋性神经元 受体 NA 抑制性神经元 受体 ISO 外周交感神经血管血压心率 1 舒张小动脉 外周血管阻力 血压 2 伴有心收缩力 心率 心输出量 3 扩张肾血管 对肾血流量和肾小球滤过率无影响 降压的长期治疗 4 抑制胃肠蠕动和分泌 5 镇静 激动中枢 2受体 可乐定 clonidine 药理作用 降压中等偏强 1 2受体阻断剂育亨宾 阻断 2 1受体阻断剂哌唑嗪 不阻断 激动中枢 2受体和咪唑啉受体 外周交感神经活动 激动外周交感神经突触前膜 2受体 负反馈抑制NA 血压下降 大剂量激动外周血管平滑肌上的 1受体 血管收缩 临床应用 治疗中度高血压合并溃疡病的高血压肾性高血压利尿药合用重度高血压 常见嗜睡 口干久用 肾小球滤过率 致水钠潴留而减弱降压作用久用 突然停药交感神经功能亢进 如血压骤升 心悸 出汗嗜睡 不良反应 合并利尿药 恢复给药给予 受体阻断剂酚妥拉明 神经节阻断药 美加明咪噻芬阻断交感神经节 降压阻断副交感神经节 副作用应用于治疗其他药物无效的重度高血压或高血压危相 利舍平呱乙啶 三 影响肾上腺素能神经递质药 降压作用较弱 缓慢 温和 持久达一定程度后再增加剂量 降压效应不会进一步增强 仅延长作用时间 增加不良反应降压同时心率 阿托品取消但不影响降压作用镇静 安定 与氯丙嗪相似 利舍平reserpine 利血平 药理作用 主要抑制囊泡膜上胺泵对单胺递质的再摄取 致递质耗竭 使交感神经功能减弱 血压下降 降压机制 长期单用易引起抑郁症 胃溃疡等不良反应 临床应用 轻度高血压复方制剂 合用利尿剂 治疗轻 中度高血压 不良反应 胍乙啶 无中枢镇静作用 不易通过血脑屏障快速 强烈 持久降压阻力血管和容量血管舒张 回心血量 肾血流量 消弱降压效应心率 大量静脉注射时 先出现短暂升压 然后持久降压重度高血压和顽固性高血压 肼屈嗪米诺地尔二氮嗪硝普钠 五 血管扩张药 药理作用 直接扩张小动脉 血压下降 对舒张压作用强于收缩压 对卧位和立位血压都有效 一般不引起直立性低血压 作用快而强 临床应用 用于中度高血压 常与 受体阻断药 利尿药合用 治疗中 重度高血压 肼屈嗪hydralazine 较多反射性兴奋交感神经 增加心率 心出输量 心肌耗氧量 提高肾素活性 引起水钠潴留 减弱降压 诱发心绞痛 心力衰竭体重增加 四肢浮肿及诱发充血性心衰长期大量应用可引起红斑狼疮样综合征及类风湿性关节炎 不良反应 硝普钠 作用速效 强效 短效 直接作用于血管平滑肌 扩张小动脉 静脉 治疗高血压危象 高血压脑病 恶性高血压急性慢性心功能不全 高血压合并心衰和嗜铬细胞瘤引发的高血压二氮嗪 扩张血管 治疗高血压危象 高血压脑病 67 抗高血压药应用的注意事项 高血压治疗的现代观点 确定血压控制的目标值无靶器官功能障碍者 以120 80mmHg为最理想的血压水平 有靶器官功能障碍者 或老年高血压患者以收缩压控制在140mmHg为宜 轻度高血压 1 控制体重低盐饮食限制饮酒适当运动 2 氢氯噻嗪 3 氢氯噻嗪 普萘洛尔中度高血压在已用药物的基础上加服可乐定 哌唑嗪 肼屈嗪等 或卡托普利或硝苯地平 一 根据病情选用药物 重度高血压 加服或改用胍乙啶 米诺地尔高血压危象及高血压脑病血管扩张药 硝普钠 二氮嗪肾上腺能受体阻断剂 拉贝洛尔 哌唑嗪血管扩张剂 肼屈嗪交感神经抑制剂 可乐定强效利尿药 钙通道阻滞剂 氢氯噻嗪 利尿药 初期 排钠利尿血容量 长期 Na Ca2 基础降压药轻度高血压尤其适合伴有心衰 糖尿病 痛风 肾功能低下患者禁用 卡托普利 血管紧张素转化酶抑制剂 强 迅速 短期长期均有效 对肾素水平高者降压效果更好 改善肾功能 防止血管壁增厚和肥大增生 肾性高血压合并糖尿病左心室肥厚充血性心衰急性心肌梗塞的高血压患者 少咳嗽 氯沙坦 Ang 受体 AT1受体 阻断药 高血压慢性心功能不全ACEI引起的剧烈干咳不耐受的高血压 硝苯地平 钙通道阻滞剂 选择性阻断电压依赖性Ca2 通道降压快而强肾小球滤过率 轻 中度高血压扩张冠脉 反射性心率 心输出量 肾素活性 受体阻断剂合用 普萘洛尔 受体阻断剂 阻断 受体缓慢 温和 持久 原发型高血压心输出量偏高肾素偏高心绞痛心律失常焦虑症偏头痛 糖尿病 肾病心功能不全 窦性心动过缓 重度房室传导阻滞 支气管哮喘禁用 停药综合症 哌唑嗪 阻断血管平滑肌突触后膜 1受体突触前膜 2无作用 中等偏强降压同时对心和肾功能 糖代谢无明显影响 降血脂 中度高血压及并发肾功障碍高血压伴有动脉粥样硬化慢性心功能不全 首剂效应 可乐定 激动中枢突触前膜 2受体 中等偏强心脏负性影响扩张肾血管镇静 中度高血压合并溃疡病肾性高血压利尿药合用 嗜睡水钠潴留久用突然停药交感神经功能亢进 美加明咪噻芬 神经节阻断药 阻断交感神经节 降压阻断副交感神经节 副作用 其他药物无效的重度高血压高血压危相 阻断副交感神经节 副作用 利舍平 交感神经末梢抑制药 缓慢 温和 持久伴有心率减慢镇静 安定 轻度高血压复方制剂 合用利尿剂 抑郁症 胃溃疡 肼屈嗪 血管扩张药 强 迅速直接扩张小动脉 较多反射性兴奋交感神经红斑狼疮样综合征 中度高血压常与 受体阻断药 利尿药合用 合并心功能不全支气管哮喘 氢氯噻嗪卡托普利哌唑嗪 受体阻断剂 尤其适合伴有心力衰竭的患者 伴有左心室肥厚 充血性心力衰竭 急性心肌梗塞 治疗慢性心功能不全 缓慢性心律失常 急性心衰支气管哮喘 二 根据并发症选用药物 合并消化性溃疡 可乐定 利舍平 抑制胃肠蠕动和分泌 长期单用易引起胃溃疡等不良反应 合并肾功不良 卡托普利钙通道阻滞剂 硝苯地平 甲基多巴 蛋白尿减少 改善肾功能 降低肾血管阻力增加肾小球滤过率 明显扩张肾血管 合并潜在糖尿病 卡托普利钙通道阻滞剂 1受体阻断剂 改善高血压合并糖尿病患者肾功能 降低肾血管阻力增加肾小球滤过率高血压合并糖尿病患者肾功能 肾血流量 肾小球滤过率 肾素活性 糖代谢无明显影响 噻嗪类利尿药 代谢型不良反应 高血糖降低肾小球滤过率 合并精神抑郁者 利血平可乐定 长期单用易引起抑郁症 镇静 激动中枢2受体 伴窦性心动过速 普萘洛尔 阻断心脏 1受体心率 高血压危象高血压脑病 硝普钠 静滴 速效 强效 老年性高血压 直立性低血压 利尿药 大剂量 可乐定甲基多巴 认知功能障碍 三保护靶器官 心肌肥厚肾小球硬化小动脉重构 左心室肥厚 猝死室性心律失常心肌缺血冠心病 加速肾病末期进程 ACE抑制剂AT1受体阻断剂长效钙通道阻滞剂 81 四个体化选药现代高血压治疗强调应根据各个病人的发病因素 病理生理改变特点及对药物的耐受性制定个体化治疗方案 五联合用药 高血压治疗的一个重要原则 高血压的病因复杂 近年强调不同作用机制的抗高血压药物联合用药的重要性和价值 82 1 增强疗效 单一用药 有效率 DBP 90mmHg 仅为40 60 在HOT试验 HypertensionOptimalTreatment 中 70 需两种药物合并应用 有效率升高80 90 如单用非洛地平疗效48 加服ACEI或 阻滞剂疗效83 为了增强疗效 联合用药比单纯增大单个药的剂量更合适 因不同类别药产生不同的药理作用 它们降压作用相加 或协同 可减少体内平衡代偿对血压下降的限制 另长期单用一种药 有效率往往降低 故也需联合用药 83 2 增加对靶器官的保护高血压导致靶器官损伤 各种高血压对靶器官的保护作用不完全相同 联合用药可增加此作用 ACEI 钙拮抗剂 逆转心肌肥厚 减少心血管事件 改善肾功能等作用优于单一用药 3 降低不良反应联合治疗时 各药剂量减少 因此也减少了各药的副作用 例如利尿剂和血管紧张素转化酶抑制剂合用 利尿剂 受体阻断剂及血管扩张剂合用等 84 但同类药物 一般不宜合用小剂量开始固定的复方制剂病人服用方便 依从性好 但药物组份固定 不易个体化调整用药 故临床应用受到一定限制合并用药可以采用各药的按需剂量配比 其优点是易根据临床调整品种和剂量 不宜将作用机制相同的同类药联合应用 难于提高疗效 会加重不良反应 可乐定 甲基多巴血容量 降压 利血平 呱乙啶心率 心动过缓 可乐定 利尿药血容量 利尿药纠正 中国高血压防治指南 利尿药 受体阻断剂 升高肾素活性 激活RAAS系统 不利于降压 阻断肾 1受体肾素分泌 RAAS系统 血管扩张血压 利尿药 升高肾素活性 激活RAAS系统 不利于降压 降低AngII和醛固酮水平水钠潴留 ACEIAT1受体阻断剂