腰肌劳损门诊病历

腰肌劳损门诊病历一、基本信息姓名：张三 性别：男职业： 办公室主任年龄： 35住址：重庆市永川区民族：汉 婚姻：已婚籍贯：重庆市永川区桃花岛入院日期：2014年5 月27日记录日期：2014年5 月27日病史叙述者：张三可靠程度：可靠二、主诉主诉：腰部胀痛3 年，加重 1 天。三、现病史2012 年夏天，白天长时间坐在办公桌工作并开着空调对着腰背部吹，下班回家过后也一直坐在电脑面前，晚上睡觉时就觉得腰背部疼痛，然后自己就买了点膏药贴了下，休息了之后疼痛就减轻了。2013 年春节，自己回老家过年的时候，突然碰到少见的冰冻灾害，当时穿的以服务单薄，受寒之后就一直感觉到腰背部胀痛难受；于是就去了一家推拿按摩店做了几次推拿和拔精品资料罐之后疼痛减轻，也就没怎么重视了。2013 年夏天，天气十分炎热，办公室的空调开得很低，公司效益不错，每天加班到很晚才结束。 回到家后腰部疼痛难忍，腰部肌肉僵硬，贴膏药后疼痛也没有减轻；于是到某中医院做了拔罐和针灸疗法，做了几次后疼痛明显减轻，时常还有点疼痛，外加上工作繁忙， 就没有办法去治疗了。2014 年植树节，公司举行植树活动，就在直树的过程中，腰部突然疼痛，自以为当天休息后就会减轻；第二天，腰部却胀痛难忍直腰站立困难，不能弯腰工作，于是迅速到我院就诊。既往史：否认结核等传染病史及密切接触史。否认药物、食物过敏史。过敏史：无过敏史。四、专科检查1. 有腰部劳损史，疲劳后加重，休息后减轻。2. 检查时脊柱外观一般正常，俯仰活动多无障碍，一侧或两侧骶棘肌处、髂骨嵴后部或骶骨后面腰背肌止点处有压痛。3. 神经系统检查多无异常，直腿抬高试验阴性。4.x 线检查：有时可见脊柱生理弓的改变，如腰椎侧弯、腰前凸减弱或消失，或见第5 腰椎骶化、第 1 骶椎腰化、隐性脊柱裂等先天变异，或见有骨质增生。5. 髋膝屈曲试验 :病人取仰卧位，双腿并拢，令其尽量屈膝屈髋，医生一手扶住膝部，一手扶住两脚踝， 先用力向下压，后左右环绕。如果病变，则腰骶部出现疼痛反应,说明腰骶部有疾患。五、诊断根据临床结果与专科检查可诊断为慢性腰肌劳损。六、治疗1、红外线理疗法。2、推拿治疗 ：（1） ）掌摩腰背部（单手对腰背部进行掌摩法，放松腰背部肌肉。23 分钟。）（2） ）按揉晃腰背部（医者一手置于患者肩胛内侧，另一手置于对侧的臀部外侧，相对交错用力晃动背腰部12 分钟。）（3） ）拨足太阳膀胱经（医者以单掌或双掌重叠，按揉患者脊柱两侧足太阳膀胱经35 次（4） ）点按腧穴（医者以双拇指指腹分别点按肾俞穴12 分钟。）（5） ）擦腰背部（医者用单手自上而下滾患者背腰部12 分钟。）（6) 扳腰部（医者一手置于患者肩胛内侧，另一手置于对侧的臀部外侧，相对交错用力进行扳动。 12 分钟。）（7） ）摇腰背部（医者一手置于患者肩胛内侧，另一手置于对侧的臀部外侧，相对交错用力进行摇动。 12 分钟。）（8） ）直推腰背部（医者以双手掌从脊柱两旁同时向下推动，1 分钟。）3、针灸治疗 ：取委中、足三里、三阴交、肾俞、志室等穴，留针1520 分钟。4、药物治疗：（1） ）内治法寒湿证：腰部冷痛重者，转侧不利，静卧不减，阴雨天加重。舌苔白腻，脉沉。治宜祛风散寒、宣痹除湿，温经通络，方用姜活胜湿汤或独活寄生汤加减。湿热证：痛而有热感，炎热或阴雨天气疼痛加剧，活动后减轻，尿赤。舌苔黄腻，脉濡数。治宜清热化湿，方用二妙汤加牛膝、木瓜、苡仁之类。瘀滞证： 腰痛如刺， 痛有定处， 日轻夜重， 轻则仰俯不便， 重则因剧痛不能转侧，拒按。舌质紫暗， 脉弦。 治宜活血化瘀、行气止痛。 方用地龙散加杜仲、续断、 桑寄生、 狗脊之类。肾虚证：腰部酸痛，绵绵不绝，腿膝乏力，喜按喜揉，遇劳更甚，卧则减轻，常反复发作。偏阳虚者面白， 手足不温、 少气懒言， 腰腿发凉， 舌质淡， 脉细沉。 偏阴虚者心烦失眠， 咽干口渴，面色潮红，倦怠乏力，舌红少苔，脉弦细数。肾阳虚者，治宜温补肾阳，方用金匮肾气丸、补肾活血汤加减。肾虚者，滋补肾阴，方用知柏地黄丸、大补阴丸加减。（2） ）外治法可擦万花油，或外贴伤湿止痛膏、狗皮膏等。（3） ）其他治疗封闭治疗用醋酸强的松龙或醋酸氢化可的松12.525毫克加1 2普鲁卡因24 毫升，准确注入病变部位，每周1 次， 3 次为 1 疗程。穴位注射疗法用当归注射液、丹参注射液或维生素b1 、b120.20.4毫升做穴位注射。23 日为 1 次， 6 次为 1 疗程。采用循经或邻经取穴，可分为23 组交替进行治疗。七、功能锻炼：原则：加强腰背肌