健康保险与医疗照护体系

健康保險與醫療照護體系 從大環境之變革談醫療市場之變遷 台灣角度1 社會變遷 家庭結構 人口結構 教育結構 社會福利 醫療結構 醫療市場之變遷與因應 2 政治因素 海峽兩岸新關係 執政團體v s 選票 利益既得者3 衛生政策 醫療法規鬆綁化 衛生服務多元化 醫院轉型化 生藥科技產業化 健康保險的基本架構 健保介入前醫療費用民眾病患醫療院所診療服務 健康保險的基本架構 健保介入後部份負擔被保險人醫療院所給付範圍診療服務 保險人 支付制度 醫療特約 保費 提供保險給付 我國全民健康保險的目標與特色 1 目標 1 全民納保 平等就醫 access 2 財務平衡 永續經營 cost 3 提昇醫療品質 促進國民健康 quality 2 特色 1 全民強制納保 2 由政府主辦 3 提供綜合性的醫療服務 4 採取單一付費者制度 singlepayersystem 5 實施部份負擔 co payment 醫療費用支付制度的型態 RetrospectivePaymentSystem Fee For Service FFS ProspectivePaymentSystem CasePayment TaiwanVersion Diagnosis RalatedGroups DRGs Capitation GlobalBudget 總額支付制度簡介 預算之處理 支出目標 Target 支出超過目標時 立即 或於次年 調降支付基準 或其調整幅度 支出上限 CAP 依據實際服務量決定支付標準每點支付金額 總額支付制度簡介 續 預算單位 以組織為預算單位 如以醫師或醫院之特殊部門 如門診手術 為單位設定預算 針對服務類別以全包式設定預算 如加拿大 德國 預先設定全體醫師一年之醫療服務總預算 個別醫師再依其所提供之服務量或論人計酬方式分配預算 服務類別包括 醫師服務 藥品及高科技醫療 如MRI 總額支付制度之定義 一種前瞻性支付制度 prospectivepaymentsystem 付費者與醫療供給者就特定範圍的服務 預先過集體協商 collectivebargaining 協定 規劃 下年度醫療服務總體支出 預算 並據以提供服務 以達合理控制費用之目的 預算之處理 支出上限v s 支出目標 服務範圍 單一部門 機構 v s 某類服務 總額支付制度之目的 透過集體協商解決消費者與供給者利益之衝突 減少政治干預 以預算引導醫療服務提供 Budget drivenDelivery 取代由醫療支出決定保費籌措 Expenditure drivenFinancing 藉此合理控制醫療費用 錢用在刀口 藉由同儕制約 促進醫療服務合理提供 價 量 醫療提供者維持適當的專業自主權 支付標準研擬 審查 訂定治療指引 分配地區預算 配合醫療網 使資源合理分佈 醫療社區化 總額支付制度的意義 一 協商的目的 透過集體協商機制解決 資源有限慾望無窮 之問題以及付費者與醫療供給者利益 Interest 之衝突 付費者之希望 保費低 給付多 部份負擔少 醫療提供者之希望 擴大醫療大餅 提高支付標準 儘快將新科技納入給付 維持專業自主性 政府 承擔過多政治責任 總額支付制度的意義 二 改變財務處理之思維 量出為入 分擔政治責任 預先由醫療提供者與付費者協定年度預算 並藉以決定保費調整額度 避免政治干預或由政府承擔過多政治責任 量入為出 視付費者有能力出多少錢 總額預算 決定如何審慎的分配與提供最佳的服務 以預算引導醫療服務提供 Budget drivenDelivery 取代由醫療支出決定保險之籌資 Expenditure drivenFinancing 總額支付制度的意義 三 與醫療網及健康社區理念之結合 以錢跟著人走之原則分配地區預算 解決地區醫療資源分配不均之問題 在地區預算的規範下 藉由地區醫療資源之整合與規劃 可滿足地區民眾之需要 避免醫療資源的重複投資浪費 創造良性競爭之環境 regulatedcompetition 結合付費者 供給者與衛生單位共同參與健保決策與經營社區 落實健康社區之理念 總額支付制度的意義 四 總額支付制度預防保健之誘因 直接誘因將品質及健康指標納入總額預算訂定之參考 outcome basedpayment 間接誘因1 預算固定時 疾病率愈低 每點支付額愈高 2 分區預算鼓勵各區加強預防保健或疾病管理 3 分區健康指標之公告將促使各區更重視保險對象健康之提升 我國健康保險面臨之問題 Ps Qs 不對等之協商 支付標準之協商只考慮價格之成長 未限制服務量之成長 醫療費用成長速率高於投保薪資成長速率 影響財務收支之重大決策未能通盤考量 政治考量限制保險費率調整之空間 健康保險的基本架構 健保介入前醫療費用民眾病患醫療院所診療服務 健康保險的基本架構 健保介入後部份負擔被保險人醫療院所給付範圍診療服務 保險人 支付制度 醫療特約 保費 提供保險給付 我國全民健康保險的目標與特色 1 目標 1 全民納保 平等就醫 access 2 財務平衡 永續經營 cost 3 提昇醫療品質 促進國民健康 quality 2 特色 1 全民強制納保 2 由政府主辦 3 提供綜合性的醫療服務 4 採取單一付費者制度 singlepayersystem 5 實施部份負擔 co payment 全民健保的影響與因應 一 大型醫院二 中小型醫院三 公立醫院四 慢性病醫院及病房五 基層醫療六 偏遠地區之醫療機構 醫療市場之變遷與因應 後大環境之變革談醫療市場之變遷 台灣角度1 社會變遷 家庭結構 人口結構 教育結構 社會福利 醫療結構 醫療市場之變遷與因應 2 政治因素 海峽兩岸新關係 執政團體v s 選票 利益既得者3 衛生政策 醫療法規鬆綁化 衛生服務多元化 醫院轉型化 生藥科技產業化 醫療市場之變遷與因應 世界觀 經濟引導健康照護之改革 健康消費者意識之提升 臨床對Evidence based之重視 提升健康照顧服務之可近性 市場導向健康照護組織的成長 market orientedHealthCareOrg 醫療市場之變遷與因應 健康照護之政策趨勢Disease oriented well beingoriented 資訊科技的進步 健康照顧服務之全球化趨勢 鼓勵照顧者角色多元性 以達健康照顧服務之需求 增進對Highqualityperformance之期盼與需求 女權主義對健康照護及護理專業之影響 醫療費用控制策略 Politicalclimate Presidentandcongress Interestgroups Lawsandregulations Economicconditions Generaleconomy competition Technologydevelopment Biotechnology Informationsystems HealthCareDelivery Socialvaluesandculture Ethnicdiversity Culturaldiversity Socialcohesion Populationcharacteristics demographictrends andissues healthneeds socialmorbidity AIDS drugs homocides injuries autoaccidents behavior relateddiseases Physicalenvironment Toxicwaste airpollutants chemicals Sanitation Ecologicalbalance globalwarming IntegratedHealthCareSystem IntegratedManagementIntegratedCareIntegratedFinancingIntegratedInformation Management Information Financing Care 美國醫療市場之現況 HMO HealthMaintenanceOrganization PPO prelerredproviderorganization DRG Diagnosis RelatedGroups RBRVS Resource BasedRelativeValueSale depentonphysiciantimeskilltrainingeducation 美國醫療市場之現況 ManagedCareTQM Totalqualitymanagement ClinicalpathwayIDS IntegratedDeliverySystem 台灣21世紀之醫療趨勢 醫療照顧系統將更趨向於整合雙重醫療保險制度的形成多元化醫療照顧系統醫療分層 級 照顧DRG carepayment GlobalBudget之實施醫療品質 醫療資源分佈之公平性 全民健康保險之執行現況及困境 提升醫療品質 加強服務效率 追求全民健康的狀闊遠景 購買健康 而非購買醫療 全民健保 就醫可近性 84年開始施行 92 1 89年12月21 400 826 96 16 關懷弱勢族群 全民健康保險之執行現況及困境 組織架構醫療給付範圍醫療費用支付標準 FFS GlobalBudget西醫中醫牙醫 全民健康保險之執行現況及困境 預防保健服務 預防重於治療 兒童預防保健服務 成人預防保健服務 婦女子宮頸抹片檢查 孕婦產前檢查 全民健康保險之執行現況及困境 保險財源與投保金額 健保制度的運作 金額保險費收入 87 3 每月醫療支出 保險費收入金額 重大傷病人