药物治疗学复习重点.doc

药物治疗学思考题一、绪论（5分，小题）(一) 合理用药的四要素是什么？ 合理用药的概念是以当代药物和疾病的系统知识和理论为基础，安全、有效、经济、适当的使用药物(二) 循证医学的核心思想是什么？ EBM的核心思想是谨慎地、明确地、明智地应用当代最佳证据（资料），对个体患者医疗作出决策(三) 循证医学的证据有哪几级？ 一级：所有随机对照试验（RCT）的系统评价（SR）/Meta-分析 二级：单个的样本量足够的RCT 结果 三级：设有对照组但未用随机方法分组的试验 四级：无对照的病例观察 五级：专家意见二、感冒及其药物治疗（5分，小题）(一) 缓解感冒症状的几个代表药物的应用注意事项分别是什么？对乙酰氨基酚 重复用药导致过量，肝毒性；过量的救治药物为乙酰半胱氨酸 使用华法林患者不用氯苯那敏、苯海拉明 可引起过敏 驾驶员、高空作业人员、机械操作者及参赛前的运动员不宜使用 青光眼或有青光眼倾向的患者慎用 服药期间不要饮酒 接受单胺氧化酶抑制剂治疗的患者禁用右美沙芬 咳嗽痰多者慎用 服药期间不宜饮酒伪麻黄碱 高血压、糖尿病、甲亢患者避免使用 不宜与单胺氧化酶抑制剂合用三、哮喘及其药物治疗(一) 治疗哮喘的控制药物和缓解药物有哪些？ 控制药物：是指需要长期每天使用的药物。这些药物主要通过抗炎作用使哮喘维持临床控制，其中包括吸入激素、全身用激素、白三烯调节剂、长效2受体激动剂（LABA，需与吸入激素联合使用）、缓释茶碱、色甘酸钠、抗IgE抗体等 缓解药物：是指按需使用的药物。这些药物通过迅速解除支气管痉挛从而缓解哮喘症状，其中包括速效吸入 2受体激动剂、全身用激素、吸入性抗胆碱能药物、短效茶碱及短效口服2受体激动剂等(二) 吸入激素的不良反应有哪些？如何避免？ 口咽部局部不良反应：声音嘶哑、咽部不适、念珠菌感染 如何减少口咽部局部ADR：吸药后及时用水含漱口咽部，选用干粉吸入剂或用储雾罐 长期高剂量吸入激素可能出现的全身ADR：皮肤瘀斑、肾上腺功能抑制和骨密度降低等(三) 哮喘患者长期治疗的级方案分别是什么？四、COPD及其药物治疗(一) COPD的各阶段治疗 I：轻度 II：中度 III：严重 IV：极重积极减少危险因素，流感疫苗接种必要时增加短效支气管扩张剂 增加一种或多种长效支气管扩张剂，增加康复治疗 如果反复发作，增加吸入型糖皮质激素 增加长期氧疗如果慢性呼吸衰竭。考虑外科治疗(二) 药物治疗的目的：预防和控制症状，减少急性加重的频率和严重程度，提高运动耐力和生活质量五、肺炎及其药物治疗(一) 抗菌药物治疗性应用的基本原则1.诊断为细菌性感染者，方有指征应用抗菌药物2.尽早查明感染病原，根据病原种类及细菌药物敏感试验结果选用抗菌药物3.按照药物的抗菌药物作用特点及其体内过程特点选择药物4.抗菌药物治疗方案应综合患者病情、病原菌种类及抗菌药物特点制定六、消化性溃疡及其药物治疗(一) 消化性溃疡的病因和发病机制 幽门螺杆菌和非甾体抗炎药是损害胃十二指肠黏膜屏障从而导致消化性溃疡发病的最常见原因 NSAID和幽门螺杆菌是引起消化性溃疡发病的两个独立因素 消化性溃疡是一种多因素疾病，其中幽门螺杆菌感染和服用非甾体抗炎药是已知的主要病因，溃疡发生是黏膜侵袭因素和防御因素失平衡的结果，胃酸在溃疡形成中起关键作用七、贫血（一）贫血的治疗 去除病因 支持治疗n 保护措施：预防感染n 对症治疗：纠正贫血、控制出血、控制感染、护肝治疗（二）简述贫血常用治疗方法1)铁制剂：免疫抑制治疗；硫酸亚铁、琥珀酸亚铁（口服），右旋糖苷铁、蔗糖铁（注射）2)巨幼细胞性贫血：叶酸/维生素B123)免疫抑制治疗：抗淋巴/胸腺细胞球蛋白（ALG/ATG）、环孢素、MMF4)促造血治疗：雄激素（司坦唑醇、丙酸睾酮）、造血生长因子（G-SCF、EPO）5)造血干细胞移植八、肿瘤的药物治疗(一) 抗癌药物的主要种类(含亚类)及其作用机理 烷化剂：干扰核酸合成 直接与DNA分子内鸟嘌呤的N-7位和腺嘌呤的N-3位形成联结 在DNA和蛋白质之间形成交联 影响DNA的修复和转录氮芥类、亚硝脲类、乙烯亚胺类、磺酸酯类、三嗪类、环氧化物类 抗代谢类：干扰蛋白质合成 与体内某些代谢物相似，干扰核酸、蛋白质的合成和利用 导致肿瘤细胞死亡叶酸拮抗剂、嘧啶拮抗剂类、胞苷类拮抗剂、嘌呤类拮抗剂、核苷酸还原酶拮抗剂、其它 抗生素类：直接与DNA结合 蒽环类、放线菌素类、光神霉素：嵌入DNA，抑制RNA合成 博莱霉素：损害DNA模板，使DNA断裂 丝裂霉素：与DNA螺旋交联，抑制DNA复制蒽环类、放线菌素类、糖肽类、丝裂霉素类、糖苷类、亚硝脲类、其它 植物类：生物调节剂 长春碱类：抑制微管聚合，使纺锤体不能形成 紫杉类：促进微管聚合，抑制微管解聚，细胞分裂停止 鬼臼毒素类：抑制拓扑异构酶II，阻止DNA复制 喜树碱类：抑制拓扑异构酶I，阻止DNA复制长春花、三尖杉、鬼臼、紫杉、喜树、秋水仙、其它 激素类：改变机体激素平衡 一般用于降低抗癌药物的毒副作用 改变体内激素水平，打破激素平衡，影响肿瘤细胞生长雌激素类、雌激素受体阻断剂、雄激素类、抗雄激素类、孕激素类、促性腺激素释放素、肾上腺皮质激素、甲状腺激素 铂类：与DNA双链形成交叉联结顺铂、卡铂、草酸铂、乐铂 杂类(二) 如下代表药物所属类别、作用特点和不良反应：环磷酰胺-烷化剂氮芥类 直接与DNA分子内鸟嘌呤的N-7位和腺嘌呤的N-3位形成联结 在DNA和蛋白质之间形成交联 影响DNA的修复和转录 不良反应：骨髓抑制、恶心和呕吐、出血性膀胱炎(大剂量)、血栓性静脉炎、精子数量减少导致男性不育阿霉素-抗生素类蒽环类 嵌入DNA，抑制RNA的合成 不良反应：骨髓抑制、恶心和呕吐、心脏毒性、秃头、血栓性静脉炎博来霉素-抗生素类糖肽类G2期 损害DNA模板，使DNA断裂氨甲蝶呤-抗代谢类叶酸拮抗剂S期 与体内某些代谢物相似，干扰核酸、蛋白质的合成和利用 导致肿瘤细胞死亡 不良反应：黏膜炎、腹泻和便秘、慢性肝纤维化(大剂量)、末梢神经病变5-氟尿嘧啶-抗代谢类嘧啶拮抗剂类 与体内某些代谢物相似，干扰核酸、蛋白质的合成和利用 导致肿瘤细胞死亡 不良反应：恶心和呕吐、黏膜炎、腹泻和便秘、秃头、末梢神经病变长春新碱-长春花长春新碱 抑制微管聚合，使纺锤体不能形成 不良反应：恶心和呕吐左旋门冬酰胺酶-杂类 使蛋白质的合成缺乏必须的门冬酰胺 不良反应：肝脏毒性、过敏性反应(三) 肿瘤药物治疗的基本策略剂量的制定间断大剂量法 提高疗效 防止毒副作用 给骨髓和其它正常组织以恢复的机会时间的制定多疗程 每个疗程至少应包括几个细胞增殖周期联合治疗 选用单独作用时证明对该种癌症有效的药物 尽量选择两种以上作用机制不同的药物 周期非特异性药物与作用于不同时相的周期特异性药物配伍 选择毒副作用不同的药物进行配伍综合治疗 序贯疗法(sequential therapy) 同时疗法(concurrent therapy) 交替疗法(alternating therapy)“三文治”法九、糖尿病(一) 糖尿病病因学分型 1型糖尿病。细胞 破坏，胰岛素绝对缺乏 自身免疫性：急性型及缓发型特发性：无自身免疫证据 2型糖尿病。从胰岛素抵抗伴胰岛素分泌不足到胰岛素分泌不足伴胰岛素抵抗 其它特殊类型原因明确 妊娠糖尿病：妊娠过程中初次发现的任何程度的糖耐量异常(二) 糖尿病并发症 DKA糖尿病酮症酸中毒 高血糖高渗状态 感染并发症 大血管病变动漫粥样硬化 微血管病变n 糖尿病肾病n 糖尿病视网膜病变n 糖尿病心肌病 神经系统并发症中枢、周围、自主神经病变 糖尿病足(三) 糖尿病的诊断实验室检查五项指标：尿糖测定、血葡萄糖测定、葡萄糖耐量试验OGTT、糖化血红蛋白HbA1（血糖控制金标准）、胰岛B细胞功能检查诊断标准1、空腹血浆葡萄糖分类： 6.1mmol/L正常 6.1FPG7.0mmol/L空腹血糖过高（IFG） 7.0mmol/L糖尿病（需再次证实）2、OGTT中2小时血糖（2hPG）分类： 7.8mmol/L正常 7.82hPG7.0%，则（2）加用以下药物中的一种或多种：噻唑烷二酮类、磺脲类或格列奈类（二者之一）、-糖苷酶抑制剂若3 个月后HbA1c7.0%，则（3）加用胰岛素：基础胰岛素或预混胰岛素若3 个月后HbA1c7.0%，则（4）基础胰岛素加餐时胰岛素或每日三次预混胰岛素类似物十、高脂血症(一) 血脂异常的概念，调节血脂的意义。 概念：血脂代谢的紊乱状态称为血脂异常 意义：血脂异常是动脉粥样硬化性疾病发生、发展的主要因素，调节血脂使其维持在正常水平有利于避免或减少此类疾病的发生几率(二) 血脂的成分、脂蛋白的组成、分类及其临床意义。 成分：中性脂肪（甘油三酯和胆固醇）、类脂（磷脂、糖脂、固醇、类固醇）和游离脂肪酸 脂蛋白： 亲水性外壳：蛋白质、磷脂和游离胆固醇。 疏水性内核：胆固醇和甘油三酯。 脂蛋白分类：应用超速离心法将脂蛋白分为六大类 乳糜微粒（CM） 极低密度脂蛋白（VLDL） 中密度脂蛋白（IDL） 低密度脂蛋白（LDL） 脂蛋白(a) （Lp(a)） 高密度脂蛋白（HDL）：HDL2和HDL3 脂蛋白的临床意义： CM：颗粒大，一般不致动脉粥样硬化，易诱发胰腺炎。 VLDL： 颗粒大，在动脉粥样硬化过程中似乎不起主要作用。 LDL：是首要的致动脉粥样硬化作用的脂蛋白。 Lp(a)：与动脉粥样硬化相关，并可能是独立的危险因素。 HDL：有利于促进外周组织（包括动脉壁）移除胆固醇，从而防止动脉粥样硬化发生，被认为是抗动脉粥样硬化因子。(三) 血脂异常的危险分层依据哪些因素？危险因素：高血压、冠心病、血脂水平其他心血管危险因素：年龄（男45岁，女55以上）吸烟HDL-C（40mg/dl)肥胖早发缺血性心血管病家族史(四) 血脂异常治疗原则。 应根据是否已有冠心病或冠心病等危症以及有无心血管危险因素，结合血脂水平进行全面评价以决定治疗措施及血脂的目标水平。 饮食治疗和改善生活方式是血脂异常治疗的基础措施。 根据血脂异常的类型及治疗目的，选择合适的调脂药物。 需要定期进行调脂疗效和药物不良反应监测。(五) 如何选择血脂调节药物。简易分型首选药物高胆固醇血症他汀类高甘油三酯血症贝特类混合型TC+LDL-C升高为主他汀类TG升高为主贝特类TC+LDL-C+TG胆酸螯合剂+贝特类or烟酸低HDL血症贝特类、阿西莫司(六) 应用调脂药物中如何监测？ 在用药过程中，应询问患者有无肌痛、肌压痛、肌无力、乏力及发热等症状 药物治疗开始后48周复查血脂及转氨酶(AST, ALT)和CK，血脂如能达到目标值，逐步改为每612个月复查一次 若仍未达标，则调整药物种类、剂量或联合治疗，再经48周后复查。 达标后延长为每612个月复查一次，长期坚持服药并保持生活方式改善。 如转氨酶(AST和ALT)检测超过3倍正常上限，应暂停给药。停药后仍需每周复查肝功能，直至恢复正常。 血CK检测升高超过5倍正常上限应停药 用药期间如伴有可能引起肌溶解的其他情况，如败血症、创伤、大手术低血压及抽搐等，应暂停给药。十一、高血压的药物治疗(一) 诊断类型收缩压（mmHg）舒张压（mmHg）理想血压12080正常血压13085正常高高血高血压1601791001093级高血压 180110单纯收缩期高血压14090亚组：临界高血压130139130, HDL-C40早发心血管家族史一级亲属发病年龄 50岁腹型肥胖（男 90cm，女 85cm）或肥胖（BMI 28kg/m2)靶器官损害伴临床疾患(二) 药物治疗原则1. 小剂量开始：采用最小有效剂量，以获得可能的疗效，而使副作用降到最小。2. 尽量应用长效制剂：为有效防治靶器官损害，要求一天24小时降压平稳。3. 适当联用降压药物：为使降压效果增大，而不增加不良反应，用低剂量单药治疗疗效不够时，可采用两种或以上药物联合治疗。4. 个体化治疗：根据患者年龄、性别、体重、种族、靶器官受累情况、是否合并其他心血管危险因素或并存其他疾病(高血脂、冠心病、青光眼、肺心病等)、同时使用的药物、以前使用药物的副作用，对治疗的承受性来具体选择。十二、脑血管疾病及药物治疗(一) 短暂性脑缺血发作(TIA)治疗原则 近期目标：恢复足够的脑血流 远期目标：阻止再发作 最终目标：阻止脑梗死的发生(二) 及早溶栓可以挽救半暗区(三) 脑梗死的治疗原则： 越早越好 分期或动态治疗 个体化(四) 脑梗死的治疗措施： 一般支持治疗：保持水电解质平衡，血压控制，血糖控制 改善脑循环治疗 神经保护 抗脑水肿降颅压 护理 康复十三、移植免疫与肾移植药物治疗(一) 肾移植免疫抑制药物治疗 诱导治疗 维持治疗常用免疫抑制方案：环孢素/他克莫司+吗替麦考酚酯/硫唑嘌呤/西罗莫司+皮质类固醇 治疗排斥反应急性排斥反应的治疗方法：n 激素冲击治疗：甲基泼尼松龙500-1000mg，3-5 天n 抗体治疗：OKT3 5mg，10-14天n 难治性排斥反应的治疗：再次抗体治疗，从环孢素换成他克莫司，并配合骁悉十四、类风湿性关节炎及其治疗(一) 糖皮质激素用法：口服小剂量治疗、关节腔内注射、大剂量静脉冲击(二) 类风湿性关节炎的目前治疗原则1、早期治疗：早期应用，慢作用抗风湿药SAARD/缓解病情抗风湿药DMARDs2、联合治疗：重症患者联合应用两种以上药物3、治疗方案个体化：全面评价综合分析患者全身情况和病情，选择个体化治疗药物、治疗方案和药物剂量。4、功能锻炼：应用理疗、按摩、日常活动训练等，改善血液循环，使肌肉放松，关节肿、痛消退。十五、骨质疏松及其药物治疗(一) 发病因素 内分泌因素 营养因素 生活习惯和运动负荷(二) 骨矿密度评价：双能X射线吸收(三) 骨质疏松临床表现：疼痛、身长缩短、驼背、骨折、呼吸系统功能障碍(四) 激素替代疗法(HR