后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识.ppt

后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术的再认识 XX医院oXX 外科医师必须经历的四个阶段 无管化 3 后腹腔镜下肾上腺肿瘤切除术现已逐步取代肾上腺开放性手术 我在大量腔镜手术中有了以下四点新的认识 2 快速康复外科 fast tracksurgery FTS enhancedrecoveryaftersurgery ERAS 快速康复外科理念的提出极大地促进了日间手术模式的发展 ERAS是2001年由丹麦医生Kehlet率先报道 其定义是采取具有循证医学证据的一系列围手术处理的优化措施 以减少手术患者的生理及心理的创伤应激 促进患者尽快康复 术中 术后 术前 不常规备皮不使用术前针 鲁米那钠 东莨菪碱 术前6h禁固态食物 2h禁水 术中麻醉严格控制液体量给予高危患者制定个性化液体治疗方案 以获得最佳组织灌注 术后镇痛 根据疼痛评分 给予多模式镇痛 术中麻醉药局部浸润 术后皮下局麻药输注 口服镇痛药 术后4h进水 6h进流质饮食 ENBLOCK 即不探及肿瘤而将其整块切除 优点 选择清楚的层面 可以避免皂化脂肪避免漏切肿瘤 3 无需放置胃管 引流管和尿管 即实现了 无管化 有效缓解病人痛苦 促进术后恢复 明显减少了感染等并发症和极大地改善了患者生活质量 四面吊床法 流程介绍 四面吊床法 手术录像讲解 个人心得体会 四面吊床法 流程介绍 腹膜 肾上极 膈肌 腰大肌 膈肌 肾上极 腹膜 腰大肌 四面吊床法 图解 分离肾脏脂肪囊腹膜间隙 一般无血管区 如果是右侧一直分离到下腔静脉 暴露右侧肾上腺的 炸弹 第一面 分离肾脏脂肪囊和腰大肌平面 上至膈肌角 下至肾门处 对于大的肾上腺肿瘤 肾门处血管为第二 炸弹 此时肾上腺肿瘤形成 吊床 腰大肌 肾周脂肪囊 第二面 在肾上腺顶端的牵扯下 切开肾上腺肿瘤与肾上极 此处为肾上腺手术的安全的地带 离断该平面后 协助暴露中央静脉并离断 第三面 离断肾上腺肿瘤上极和膈肌面血管 肾上腺上动脉一般较细 一般无粗大血管 第四面 四面吊床法 一 四面吊床法 二 四面吊床法 三 一 平时肾上腺手术大多数比较小 遇到大肿瘤或术前发现血供丰富肿瘤 术中不慌不急 稳打稳扎 避免出血视野不清 严格按照四面吊床法手术步骤 手术一般均可成功 肾上腺手术操作技巧个人心得体会 一 大肾上腺肿瘤 6cm左右 腹膜后比经腹有优势 1 腹膜后路径比较熟悉 关键结构不仅少且孤立 容易辨别 主要 三管 血管 肠管 输尿管 2 以前认为腹膜后空间小 目前看只要腹膜不破 空间足够 3 腹膜后手术中应保持大视野大格局切勿直奔主题 挖抠肿瘤 肾上腺手术操作技巧个人心得体会 二 大肾上腺肿瘤的血供主要来自于肿瘤后方 腰大肌侧 术中步步为营 Hamlock离断每一束血管 保持视野清晰 防止术后血管回缩出血 血管离断后肿瘤不会有大的出血 肾上腺手术操作技巧个人心得体会 三 下腔静脉和肾上腺中央静脉对于右侧大肾上腺是手术关键 大肾上腺的中央静脉往往比较粗 解剖时应注意动作轻柔准确 避免裂开下腔静脉 下腔静脉破裂后 增加气腹压力 小的切口一般不出血 破口清晰 容易缝合 肾上腺手术操作