肝硬化、上消化道出血首程.doc

黄 山 区 新 丰 乡 卫 生 院 病 程 记 录 续 页姓名：李根生 住院号：2012047 首次病程录 记录时间：2012-04-14 09:00 （一）病例特点： 1、老年男性，慢性起病，患者因“反复黑便4个月，加重伴腹痛头晕6天”入院。患者于4个月前无明显诱因出现黑便，粪便干燥，每日常规排便1次。偶有恶心，无呕吐。无发热，畏寒。无反酸、嗳气2010年9月及2010年12月于外院诊断“上消化道出血”，服用法莫替丁等药物症状缓解后出院。近6天每日均出现黑便，排便1次/日。伴有上腹部排便后、饥饿时疼痛，夜间疼痛加重，进食后缓解，变换体位时头晕。来我院就诊，拟诊“上消化道出血”收入我院。3.既往史：平素体质一般，“慢性乙型肝炎” 10年，无规则治疗。 2、查体：中度贫血貌，消瘦，口唇、眼睑苍白。淋巴结未肿大。双肺（-）心率100次/分,律齐无杂音。腹平软，未见腹壁静脉显露曲张。右上腹部剑突下压痛，可疑反跳痛。Murphy征（+）。肝脾未及，肝区无触疼，无移动性浊音，肠鸣音正常。 3、辅助检查（外院带回）：WBC3.4*109/L，RBC2.9*1012/L，HBG 63g/L，HCT21.2%,PLT80*109/L。凝血4项：PT15.6s，APTT34.4s，TT20.2s，PT63.7%。肝功：ALT78U/L。黄疸常规：TB24.6umol/l，DB5.9umol/l，IB18.7umol/l，大便常规潜血阳性。胃镜检查史：1.食道静脉重度曲张并胃底静脉曲张2.平坦糜烂性胃炎。3.十二指肠球炎。肠镜示：1.毛细血管扩张症。2.乙状结肠息肉。3.痔疮。超声提示：1.肝硬化声像图2.胆囊增大；胆囊多发结石并息肉。 二、诊断及诊断依据 1、上消化道出血、中度贫血：患者于4个月前无明显诱因出现黑便，粪便干燥，每日常规排便1次，RBC2.9*1012/L。 2、乙肝后肝硬化（失代偿期）：既往有“慢性乙型肝炎” 10年，无规则治疗，肝功：ALT78U/L。黄疸常规：TB24.6umol/l，DB5.9umol/l，IB18.7umol/l，超声提示：1.肝硬化声像图。 3、食道胃底静脉曲张：HBG 63g/L，胃镜检查史：1.食道静脉重度曲张并胃底静脉曲张。 三、鉴别诊断： 1.上消化道溃疡：支持点：黑便，腹痛，贫血。不支持点：腹痛无规律，胃镜下未见溃疡面。 2.上消化道肿瘤：腹痛，黑便。但腹部触诊无包块，浅表淋巴结无肿大，胃镜检查未见占位灶，基本排除。 四、诊疗计划： 1.内科护理常规，完善相关检查。 2.予以禁食，抗感染，抑酸，护肝、护胃，止血，补充血浆和白蛋白，补液维持水和电解质平衡。 3.怀疑有再出血时，胃镜检查。 五、注意事项： 1、加强护理，密切观察生命体征变化，保持室内安静，保持病人情绪稳定。 2、告知家属如患者出血量大，需到上级医院输血治疗，必要时手术治疗，我院条件所限，请病人及其家属做好转院准备。 3、以上情况已告知，患者及其家属阅知后，表示理解，要求暂时在我院保守治疗。 医师签名： 新丰乡卫生院出院记录姓名：李根生 床号：3床 住院号：2012047 入院日期：2012年4月26日 出院日期：2012年5月29日 入院诊断：急性出血性胃炎 出院诊断： 急性出血性胃炎 入院时情况：1、老年男性，慢性起病，患者因“反复黑便4个月，加重伴腹痛头晕6天”入院。患者于4个月前无明显诱因出现黑便，粪便干燥，每日常规排便1次。偶有恶心，无呕吐。无发热，畏寒。无反酸、嗳气2010年9月及2010年12月于外院诊断“上消化道出血”，服用法莫替丁等药物症状缓解后出院。近6天每日均出现黑便，排便1次/日。伴有上腹部排便后、饥饿时疼痛，夜间疼痛加重，进食后缓解，变换体位时头晕。来我院就诊，拟诊“上消化道出血”收入我院辅助检查辅助检查（外院带回）：WBC3.4*109/L，RBC2.9*1012/L，HBG 63g/L，HCT21.2%,PLT80*109/L。凝血4项：PT15.6s，APTT34.4s，TT20.2s，PT63.7%。肝功：ALT78U/L。黄疸常规：TB24.6umol/l，DB5.9umol/l，IB18.7umol/l，大便常规潜血阳性。胃镜检查史：1.食道静脉重度曲张并胃底静脉曲张2.平坦糜烂性胃炎。3.十二指肠球炎。肠镜示：1.毛细血管扩张症。2.乙状结肠息肉。3.痔疮。超声提示：1.肝硬化声像图2.胆囊增大；胆囊多发结石并息肉。 住院经过：1.内科护理常规，完善相关检查。2.予以禁食，抗感染，抑酸，护肝、护胃，止血，补充血浆和白蛋白，补液维持水和电解质平衡。3.怀疑有再出血时，胃镜检查。1、加强护理，密切观察生命体征变化，保持室内安静，保持病人情绪稳定。 出院时情况：体温37.2，脉搏78/min，呼吸18/min，血压15/9kPa(120/7