肿瘤放射治疗技术管理规范标准.doc

肿瘤放射治疗技术管理规范（试行）为规范肿瘤放射治疗技术的临床应用，提高医疗质量和保证医疗安全，根据医疗机构管理条例和医疗技术临床应用管理办法等有关要求，制定本规范。本规范为医疗机构及其医师开展肿瘤放射治疗技术的基本要求。本规范所称肿瘤放射治疗技术是指目前通过自然放射源（如钴-60、铱-192等产生的射线）和人工放射源（如加速器产生的X射线、电子束、质子束、碳离子束等）实施治疗的技术。包括普通加速器产生的X线、电子线和钴60产生的线实施放射治疗技术和术中放疗技术（术中外照射和术中置管术后后装放疗技术），三维适形及调强放疗技术（含刀、刀、Cyberknife等治疗），也包括常规二维放射治疗的技术，不包括加速器产生离子如质子、碳离子等实施诊断或治疗的技术。一、医疗机构基本要求（一）此技术在二级及以上医院或肿瘤专科医院开展，其中肿瘤放射治疗科床位设置不少于30张。1、医疗机构开展肿瘤放射治疗技术应当有与其功能、任务相适应的专业技术人员、技术、设备和设施等条件。2、有卫生行政部门核准登记的肿瘤科、放射治疗诊疗科目，并具有医学影像科、病理科、检验科、重症医学科或ICU等辅助科室，能独立完成诊疗项目。（二）放射治疗科1、有2名以上具有副主任医师以上专业技术职务任职资格、经过放射培训的肿瘤放射治疗医师，并有经过放射培训的放射物理师和放射治疗技师。2、有经过肿瘤放射治疗相关知识和技能培训的、与开展的肿瘤放射治疗相适应的护士及其他专业技术人员。3、具有带多叶光栅的直线加速器等合格的治疗机，CT模拟定位机、三维治疗计划系统、三维水箱、计量仪等质量保证和质量控制设备仪器等。4、应配备铅衣、铅帽、铅手套、铅眼镜等个人防护用品。应配备个人剂量仪、剂量报警仪等仪器。5、应配备多功能监护仪、氧气及必备的抢救药品。能进行心电、呼吸、血压、脉搏、血氧饱和度监测等应急抢救。（三）影像诊断科室1、具备磁共振（MRI）、计算机X线断层摄影（CT）和/或正电子发射计算机断层显像仪（PET-CT）等影像诊断设备。2、具备医学影像网络传输系统。3、有开展医学影像诊断工作5年以上的副主任医师以上的诊断医师。二、人员基本要求（一）从事肿瘤放射治疗的医师1、取得医师执业证书，执业范围为肿瘤学或肿瘤放射治疗学专业。2、应具有专业技术职务任职资格，并有肿瘤放射治疗工作经验的医师，住院医师1年以上、主治医师5年以上、副主任医师8年以上的临床经验。3、经过定期肿瘤放射治疗相关技能培训并考试合格。（二）放射物理师1、必须取得本专业执业证书，并具有3年以上肿瘤放射物理治疗工作经验。2、具有中级及以上专业技术职务任职资格。3、具备直线加速器操作上岗证或经过肿瘤放射治疗相关技能培训并考试合格。（三）其他相关卫生专业技术人员参与肿瘤放射治疗的放疗技师、剂量师、维修师和护士等其他专业技术人员必须经过省卫生厅认定的肿瘤放射治疗技术培训基地培训并考核合格后才能上岗。三、技术管理基本要求（一）认真执行肿瘤放射治疗技术操作规程和诊疗指南，根据患者病情、可选择的治疗方案、患者经济承受能力等因素采取综合治疗措施，因病施治，合理治疗，严格掌握肿瘤放射治疗的适应证和禁忌证，开展以循证医学为基础的肿瘤放射治疗。（二）肿瘤放射治疗计划至少由2名具有副主任医师专业技术职务任职资格的本院在职医师和放射物理师共同制定，由具有肿瘤放射治疗技术临床应用能力的本院医师和技师实施，并制定合理的治疗与护理计划。（三）实施肿瘤放射治疗前，应当向患者和其家属告知治疗目的、价格、治疗风险、治疗后注意事项、可能发生的并发症及预防措施等，并签署知情同意书。（四）建立肿瘤放射治疗技术质量控制和质量保证体系，定期开展仪器设备检查与维护，并有详细记录。（五）建立、健全肿瘤放射治疗技术评估及随访制度，主管医师要按规定进行记录。（六）医疗机构及医师每年要接受省卫生厅指定的评价机构对医院和医师进行肿瘤放射治疗技术临床应用能力评估，包括病例选择、治疗成功率、严重并发症、死亡病例、医疗事故发生情况、治疗后病人管理、病人生存质量、随访情况和病历质量等。四