十二五残疾人康复训练档案.doc

附表1编号：“十二五”残疾人康复服务档案（20112015年）姓名 省 地、市 区县（市） 街道、乡镇 社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目 录1、使用说明2、康复需求调查表3、康复服务记录4、康复服务评估使 用 说 明残疾人“人人享有康复服务”，既是我国政府提出的奋斗目标，也是残疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案，是掌握残疾人康复需求，提供有针对性服务，确保康复质量的关键环节，也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求，各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为此，全国残疾人康复工作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家，并征求了地方意见，编制了“残疾人康复服务档案”（2011年一2015年）。该档案包括：康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分，现就使用及填写方法说明如下：一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写，保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际情况在相应的口中划或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。“服务情况”主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。服务人员于每次服务后签名， 并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。三 康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应口划并签名; “服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应口划和文字描述；评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、材民委员会或委托的社区康复站。康复需求调查表姓名性别男 女出生日期年 月 日民族监护人姓名与残疾人关系配偶 父母 兄弟姐妹 祖父母 邻里 其它联系电话家族住址残疾人证有 无婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶职业就业 未就业 务农文化程度文盲 小学 初中 高中（专） 大学（专） 大学以上主要生活来源个人所得 家庭供养 不定期社会救助享受最低生活保障（城市） 享受五保供养（农村）医疗保障情况享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 得到医疗、康复救助有其它医疗保险 费用全部自理生活自理程度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助论全 代主要残疾视力：（盲 低视力）听力：言语：（失语 发音障碍 其它）肢体：（偏瘫 截瘫 脑瘫 截/缺肢 儿麻后遗症 关节疾患 畸形 其他）智力：精神：残疾等级一级 二级 三级 四级 未评定残疾原因致残原因：遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤有害环境 原因不明 围产期因素教育 接受热辐射（桑拿、睡热坑等） 噪声 其他致残时间： 年 月 （精神病首次发病时间： 年 月）度间定案康复需求康复医疗医疗诊断 残疾评定 白内障复明手术 人工耳蜗植入肢体矫治手术 理疗 传统医疗 医疗、康复护理精神病服药 家庭病床 住院 转诊功能训练视力：盲人定向行走训练 日常生活技能训练 社会适应训练低视力视功能训练 其它听力语言：听觉言语能力训练 言语矫治 双语训练 手语指导 其它肢体：运动功能训练 生活自理训练 社会适应训练 其它智力：运动能力训练 感知能力训练 认知能力训练 其它生活自理能力训练 语言交流训练 社会适应能力训练 其它精神：工（农）疗 社会适应训练 作业治疗 娱（体）疗 其它辅助器具视力：助视器 盲杖 盲人书写用具 盲人报时用具听力语言：助听器 人工耳蜗 语言训练器具 会话交流用具智力：认知图片 认知玩具工作 启智用具肢体：生活自助器具 辅助坐、卧、翻身、站立器具 拐杖及助行器具轮椅、手摇三轮车等代步工具 防褥疮垫 集尿器具坐便器具 阅读书写器具 操作电脑辅助器具 装配假肢装配矫形器 其它器具精神：文体用品其它服务：购买 租借 咨询 信息 维修服务 家居环境无障碍改造 指导制作辅助器心理服务心理咨询 心理治疗 家庭成员心理支持 其它知识普及培训残疾人 培训亲友 家长学校 普及读物知识讲座 公益活动 社会宣传 其它转介服务康复医疗 功能训练 辅助器具 心理服务 信息服务知识普及 文化教育 职业培训 劳动就业 生活保障家庭无障碍改选 参与社会生活 其它其它需求填写日期： 年 月 日 填写人：康 复 服 务 记 录服务日期服 务 情 况服务人员 年月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日 年 月 日（可另加页）康 复 服 务 评 估2011年度残疾人康复服务满意程度：非常满意 满意 不满意 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良 一般 较差下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：2012年度残疾人康复服务满意程度：非常满意 满意 不满意 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良 一般 较差下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：2013年度残疾人康复服务满意程度：非常满意 满意 不满意 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良 一般 较差下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：2014年度残疾人康复服务满意程度：非常满意 满意 不满意 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良 一般 较差下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：2015年度残疾人康复服务满意程度：非常满意 满意 不满意 残疾人或监护人（签名）：服务效果：优良 一般 较差下年度康复服务建议（文字描述） 评估人（签名）：【唯美句子】 走累的时候，我就到升国旗哪里的一角台阶坐下，双手抚膝，再闭眼，让心灵受到阳光的洗涤。懒洋洋的幸福。顶 3 收藏 2【唯美句子】 一个人踮着脚尖，在窄窄的跑道白线上走，走到很远的地方又走回来。阳光很好，温暖，柔和。漫天的安静。顶 7 收藏 7【唯美句子】 清风飘然，秋水缓淌。一丝云起，一片叶落，剔透生命的空灵。轻轻用手触摸，就点碎了河面的脸。落叶舞步婀娜不肯去，是眷恋，是装点？瞬间回眸，点亮了生命精彩。顶 11 收藏 9【唯美句子】 几只从南方归来的燕子，轻盈的飞来飞去，“几处早莺争暖树，谁家新燕啄春泥，”其乐融融的山林气息，与世无争的世外桃源，让人心旷神怡。顶 0 收藏 2【唯美句子】 流年清浅，岁月轮转，或许是冬天太过漫长，当一夜春风吹开万里柳时，心情也似乎开朗了许多，在一个风轻云淡的早晨，踏着初春的阳光，漫步在碧柳垂青的小河边，看小河的流水因为解开了冰冻而欢快的流淌， 清澈见底的的河水，可以数得清河底的鹅软石，偶尔掠过水面的水鸟，让小河荡起一层层的涟漪。河岸换上绿色的新装，刚刚睡醒的各种各样的花花草草，悄悄的露出了嫩芽，这儿一丛，那儿一簇，好像是交头接耳的议论着些什么，又好象是在偷偷地说着悄悄话。顶 3 收藏 4【唯美句子】 喜欢海子写的面朝大海春暖花开，不仅仅是因为我喜欢看海，还喜欢诗人笔下的意境，每当夜深人静时，放一曲纯音乐，品一盏茶，在脑海中搜寻诗中的恬淡闲适。在春暖花开时，身着一身素衣，站在清风拂柳，蝶舞翩跹的百花丛中，轻吹一叶竖笛，放眼碧波万里，海鸥，沙滩，还有扬帆在落日下的古船，在心旷神怡中，做一帘红尘的幽梦。顶 0 收藏 2【唯美句子】 繁华如三千东流水，你只在乎闲云野鹤般的采菊东篱、身心自由，置身置灵魂于旷野，高声吟唱着属于自己的歌，悠悠然永远地成为一个真真正正的淡泊名利、鄙弃功名利禄的隐者。顶 1 收藏 3【唯美句子】 世俗名利和青山绿水之间，你选择了淡泊明志，持竿垂钓碧泉绿潭；权力富贵和草舍茅庐之间，你选择了宁静致远，晓梦翩跹姹紫嫣红。顶 2 收藏 3【唯美句子】 那是一株清香的无名花，我看到了它在春风夏雨中风姿绰约的模样，可突如其来的秋雨，无情的打落了它美丽的花瓣，看着它在空谷中独自凋零，我莫名其妙的心痛，像针椎一样的痛。秋雨，你为何如此残忍，为何不懂得怜香惜玉，我伸出颤抖的双手，将散落在泥土里的花瓣捧在手心。顶 4 收藏 5【唯美句子】 滴答滴答，疏疏落落的秋雨，赶着时间的脚步，哗啦啦的下起来。听着雨水轻轻地敲击着微薄的玻璃窗，不知不觉，我像是被催眠了一样，渐渐的进入了梦乡。顶 3 收藏 5【唯美句子】 在这极致的悲伤里，我看到了世间最美的爱，可谁又能明白，此刻的我是悲伤还是欢喜，也许只有那拨动我心弦的秋季，才知道潜藏在我心中的眼泪。顶 4 收藏 3【唯美句子】 看着此情此景，我细细地聆听。像是听到了落叶的呢喃，秋风的柔软，在这极短的瞬间，他们一起诉说着最美的爱恋，演绎着永恒的痴缠。当落叶安详的躺在大地，露出幸福的模样，你看，它多像一个进入梦乡的孩子。突然发现，秋风并非是想象中的刽子手，原来它只是在叶子生命的最后一刻，让它体会到爱的缠绵，飞翔的滋味。顶 1 收藏 1【唯美句子】 很感谢那些耐心回答我的人，公交上那个姐姐，还有那位大叔，我不知道他们是不是本地人，但我们遇到的一个交警协管，一位头发花白的大姐，她是上海本地人，很和善，并不像有些人说的上海人很排外。事实上，什么都不是绝对的。顶 2 收藏 0【唯美句子】 我嗅到浓郁的香奈尔，却也被那种陌生呛了一鼻。也许，我却不知道，那时的感受了。那里没有那么美好，没有安全感，归属感。我想要的自由呢，不完全地体验到了。顶 2 收藏 1【唯美句子】 那些繁华的都市，车水马龙，灯红酒绿，流光溢彩，却充斥着一种悲哀，浮夸。我看到各种奢华，却也看到各种卑微，我看到友善亲和，也看到暴躁粗鲁，我看到金光熠【优美语句】 踏过一片海，用博识的学问激起片片微澜；采过一丛花，正在聪慧的碰碰外送来缕缕清喷鼻；无过一个梦，决定从那里启程。顶 0 收藏 0【优美语句】 人生如一本书，应该多一些精彩的细节，少一些乏味的字眼；人生如一支歌，应该多一些昂扬的旋律，少一些忧伤的音符；人生如一幅画，应该多一些亮丽的色彩，少一些灰暗的色调。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是一滴甘露，亲吻干涸的泥土，它用细雨的温情，用钻石的坚毅，期待着闪着碎光的泥土的肥沃；母爱不是人生中的一个凝固点，而是一条流动的河，这条河造就了我们生命中美丽的情感之景。 顶 0 收藏 0【优美语句】 生活如海，宽容作舟，泛舟于海，方知海之宽阔；生活如山，宽容为径，循径登山，方知山之高大；生活如歌，宽容是曲，和曲而歌，方知歌之动听。 顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱就是一幅山水画，洗去铅华雕饰，留下清新自然；母爱就象一首深情的歌，婉转悠扬，轻吟浅唱；母爱就是一阵和煦的风，吹去朔雪纷飞，带来春光无限。 顶 0 收藏 0【优美语句】 努力奋斗，天空依旧美丽，梦想仍然纯真，放飞自我，勇敢地飞翔于梦想的天空，相信自己一定做得更好。 顶 0 收藏 0【优美语句】 品味生活，完善人性。存在就是机会，思考才能提高。人需要不断打碎自己，更应该重新组装自己。顶 0 收藏 0【优美语句】 母爱是一缕阳光，让你的心灵即使在寒冷的冬天也能感到温暖如春；母爱是一泓清泉，让你的情感即使蒙上岁月的风尘依然纯洁明净。 顶 0 收藏 0【优美语句