小肠疾病患者的护理

肠梗阻病人的护理 学习要求 专业能力 具备迅速判断病情并正确采取有效措施所需的知识 技能和经验 社会能力 护理病人时表现出对病人的同情 尊重与关爱 方法能力 能够运用科学的临床护理思维对肠梗阻的病人正确实施护理 会对病人进行健康指导 学习重点 难点 重点 肠梗阻的临床表现 诊断要点和护理 难点 肠梗阻的病因与分类 病理生理 案例导入 小肠解剖生理概要 1 3 5米 分为十二指肠 空肠和回肠 2 空肠位于左上腹和脐部 回肠位于右下腹及盆腔 3 血供来自于肠系膜上动脉 4 功能 消化和吸收 肠梗阻 部分或全部的肠内容物不能正常流动并顺利通过肠道 称为肠梗阻 是常见的急腹症之一90 的肠梗阻发生于小肠 分类 按发生的基本原因机械性肠梗阻动力性肠梗阻血运性肠梗阻按肠壁有无血运障碍单纯性肠梗阻绞窄性肠梗阻 按梗阻的程度完全性肠梗阻不完全性肠梗阻按梗阻的部位高位肠梗阻低位肠梗阻 粪石 肿瘤 扭转 嵌顿 粘连 肠套叠 机械性肠梗阻 常见病因 蛔虫 血运性肠梗阻由于肠管局部血供障碍致肠功能受损 肠内容物通过障碍病因 肠系膜血管栓塞或血栓形成 病因 动力性肠梗阻肠壁本身无病变 由于神经反射或毒素刺激引起肠壁肌肉功能紊乱 致使肠内容物无法正常通过分类 麻痹性和痉挛性肠梗阻 麻痹性肠梗阻 急性弥漫性腹膜炎 低钾血症 腹部手术后痉挛性肠梗阻 继发于尿毒症 重金属中毒 肠功能紊乱 病因 血运障碍性肠梗阻 单纯性 绞窄性 病理生理 1 肠管局部肠蠕动增强肠内积气 积液增多肠腔内压力不断增加肠壁血运障碍静脉回流受阻 肠壁淤血 水肿 呈暗红色动脉血流受阻 肠壁失去光泽 呈暗黑色肠壁因缺血而坏死 穿孔 肠扩张 2 全身性肠腔内积气 积液和肠壁通透性增加水 电解质紊乱和酸碱平衡失调低容量性休克肠内细菌和毒素渗入腹腔腹膜炎肠腔内容物潴留细菌繁殖 毒素脓毒症 甚至全身性感染呼吸循环功能的障碍 病理生理 临床表现 共同表现 痛 吐 胀 闭 腹痛 单纯性特为是阵发性绞痛 反复发作的 节律性的 绞窄性特点为持续性疼痛 疼痛程度不断加重 麻痹性为持续性胀痛 呕吐 机械性为反射性 麻痹性为溢出性 高位性呕吐早 频繁 呕吐物为胃液低位出现晚 为带臭味粪样物 为血性或棕褐色液体 提示绞窄 临床表现 腹胀 高位性腹胀不明显 低位性腹胀明显 全腹 肠扭转腹胀多不对称 麻痹性均匀全腹胀 临床表现 肛门停止排气排便完全性肠梗阻 停止排便排气高位肠梗阻 梗阻以下的残留气体和粪便仍可排出绞窄性肠梗阻 可排出血性或果酱样便 临床表现 体征 视诊 可见到肠型和蠕动液 腹胀情况肠扭转时腹胀多不对称 麻痹性均匀 临床表现 触诊 单纯性可有轻度压痛 无腹膜剌激征 绞窄性可有固定压痛和腹膜刺征 叩诊 绞窄性可有移动性浊音 听诊 机械性肠鸣音亢进 气过水声或金属音 麻痹性肠鸣音减弱或消失 全身变化 单纯性早期多不明显 晚期出现脱水体征 严重脱水或绞窄性可出现休克征象 临床表现 直肠指检 血迹应考虑绞窄 实验检查 X线检查 鱼骨刺状 阶梯状液平面 辅助检查 可见阶梯状的气液平 1 依据肠梗阻的四个症状 痛 吐 胀 闭 体征 X线检查 多能确诊 2 鉴别机械性 动力性肠梗阻机械性动力性腹痛阵发性绞痛腹痛 无阵发性腹胀不对称均匀对称 全腹胀原因粘连 扭转 套叠 嵌顿疝腹膜炎肠鸣音高亢 呈气过水声减弱或消失X线梗阻以上肠管积气积液全腹肠管积气 诊断 3 鉴别单纯性 绞窄性肠梗阻极为重要 关系到治疗方法的选择和病人的预后 绞窄性肠梗阻的特点 1 腹痛发作急 为持续性腹痛 阵发性加剧 2 呕吐出现早 且频繁 3 腹胀不对称 可触及有压痛的胀大的肠袢 4 粪便可呈血性便 直肠指诊指套染有血迹 5 有明显的腹膜炎刺激征 6 病情发展迅速 早期出现休克 抗休克治疗后改善不明显 7 体温 脉搏 白细胞计数逐渐上升 8 腹部X线检查可见孤立 胀大的肠袢 9 腹穿可抽出血性渗液 10 胃肠减压后腹胀减轻 腹痛不缓解 诊断 治疗原则 矫正因梗阻引起全身性生理紊乱和梗阻 纠正生理紊乱 禁食水 胃肠减压 纠正代谢紊乱 抗生素预防感染 对症处理 解除梗阻 非手术治疗 适用于单纯性粘连性 动力性 蛔虫性 粪块堵塞 肠结核等不完全性梗阻 手术治疗 适用于 各类绞窄性肠梗阻 畸形 肿瘤引起梗阻 非手术治疗无效 方法 梗阻病灶切除 肠襻短路手术 肠造口或外置等 B 肠切除肠吻合术C 短路手术 D 肠造口和肠外置术 一 粘连性肠梗阻 20 40 定义 肠管粘连及粘连带的压迫引起 原因 腹部手术后 最常见 炎症 损伤 出血 异物等 诱因 饮食不当 剧烈活动 体位改变等 预防 及时 正确治疗腹腔炎症 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复对防止粘连的发生有重要意义 肠粘连 粘连带 常见肠梗阻类型 二 肠扭转 定义 一段肠管沿其系膜长轴旋转所形成闭袢性肠梗阻称 原因 系膜过长根部较窄小 活动范围大 在加肠内容物骤增 肠管动力异常以及突然体位等因素诱发 常见肠梗阻类型 小肠扭转 青壮年 饱食后剧烈活动 突然腹部绞痛 持续疼痛伴阵发加重 呕吐频繁 腹胀不明显 早期出现休克 触及压痛的扩大肠袢 X线检查符合绞窄性表现 如空肠与回肠换位等 常见肠梗阻类型 乙状结肠扭转 老年男性 常有习惯便秘 腹部绞痛外 腹胀明显 呕吐一般不明显 X线检查 马蹄状巨大的双腔充气肠袢 钡剂灌肠尖端呈 鸟嘴 状 常见肠梗阻类型 三 肠套叠 定义 一段肠管套入相邻肠管内 称 原因 与肠管解剖特点 盲肠活动度过大 病理因素 如息肉 肿瘤以及肠功能紊乱等有关 多见于2岁以下儿童 占80 幼儿 三大症状 腹痛 剧烈腹部绞痛 腹部包块 腊肠样 光滑 压痛 下方空虚 便血 果酱样 指检 有血迹 常见肠梗阻类型 四 蛔虫性梗阻 定义 蛔虫结聚成团并引起局部肠管痉挛致肠腔堵塞 属单纯性机械性肠梗阻 表现 阵发性腹痛 脐周 伴呕吐 腹胀不明显 可触及变形 变位的条索状团块 X线 可见肠腔成团的蛔虫成虫阴影 常见肠梗阻类型 护理评估 一 术前评估 健康史 年龄 有无感染 饮食不当 过度劳累诱因 继往有无腹部手术及外伤史 溃疡性结肠炎 肿瘤等病史 身体状况 局部 四大症状出现的时间及动态变化 呕吐物 肛门排出物 胃肠减压液性质和量 腹部体征的动态变化 有无腹膜刺激征 全身 生命体征变化 有无脱水征象 脱水性质 程度 有无休克征象 辅助检查 了解各项检查的结果 判断病人情况 心理和社会支持状况 对疾病了解程度 病人及家属的焦虑或恐惧程度 二 术后评估 手术情况 麻醉方式 手术方式 术中输血输液情况 生命体征 腹部 有无腹痛 腹胀 恶心呕吐等 术后恢复情况 有无切口感染 腹腔感染 引流观察 护理评估 疼痛 与梗阻有关 体液不足 与呕吐 禁食 肠腔积液 胃肠减压 不舒适 与肠腔积液积气有关 电解质酸碱失调 积液 大量胃液丢失有关 潜在并发症 肠坏死 腹腔感染 休克 护理诊断 护理措施 一 非手术治疗的护理 饮食 禁食 忌易产气的甜食和牛奶等 胃肠减压 是治疗肠梗阻的重要措施之一 缓解疼痛 用阿托品 呕吐护理 体位 口腔卫生 记录出入量 呕吐 胃肠减压 缓解腹胀 热敷 按摩 针灸 胃肠减压 纠正代谢紊乱 防止感染和毒血症 严密观察病情变化 生命体征 腹部症状和体征 二 术后护理 观察病情变化 生命体征 腹部症状 引流 体位 半卧位 饮食 术后禁食 肠蠕动恢复进食 活动 鼓励早期活动 防止肠粘连 胃肠减压 防止感染 切口及引流口皮肤护理 腹腔引流管的护理 术后并发症观察与护理 警惕腹腔内感染及肠瘘的可能 积极处理 护理措施 健康教育 注意饮食卫生 避免暴饮暴食 避免饭后进行剧烈活动 保持大便通畅 如有腹痛 腹胀等不适 及时就诊 肠管与其他空腔脏器 体腔或体表形成的异常通道 肠内容物经此进入其他空腔脏器 体腔或体表 称 瘘出体表者称为外瘘 通入另一肠襻或其它空腔脏器者称为内瘘 肠瘘 因肠损伤 肠感染 肠肿瘤引起 1 创伤性肠瘘 手术 占80 火器伤 刀刺伤 2 非创伤性肠瘘 急慢性肠道感染和特异性感染为常见 肠肿瘤 病因 1 丢失大量肠内消化液 水 电酸硷平衡失调 循环血量降低 肾功能障碍 末梢循环衰竭 2 肠内营养物质的丢失 营养不良 恶病质 3 消化道的肠液外瘘 瘘周围皮肤和组织糜烂 继发感染和出血 败血症 病理生理 临床表现 局部表现腹膜炎表现腹壁瘘口和瘘出物及周围皮肤受损全身表现水电解质 酸碱平衡失调 萎靡 食欲 消瘦 感染征象 多器官功能衰竭 伤口或引流口出现肠液 粪便 气体 肠粘膜时诊断即可确立 流出物的性质和数量取决于瘘口的部位高低和大小 高位瘘因肠液的大量丢失 短时间出现脱水 电解质紊乱和营养的消耗 十二指肠瘘 含有胆汁 胰液 引起脱水 酸中毒 急性肾衰 恶病质 空 回肠瘘 黄色蛋花样液 影响较上为小 结肠瘘 排出物为半成形或成形大便 对全身及瘘口周围皮肤影响不大 诊断 1 瘘道造影 向瘘管内注入造影剂 可以观察瘘的位置 瘘口的大小和深浅 2 钡灌 明确肠管病变的位置 性质 瘘口的确切位置 3 病理检查 可以发现有无特异性感染和肿瘤 明确肠瘘不愈合的原因 辅助检查 处理原则 全身治疗 纠正水 电解质及酸碱平衡失调 营养支持 控制感染 抗生素 重要脏器功能的维护 控制感染 营养支持是防治多器官衰竭的有效措施 局部治疗 1 保护瘘口周围皮肤 氧化锌油膏等 2 吸 持续吸引外漏的肠液 促进炎症感染的消退 为瘘的愈合提供条件 3 堵 机械堵塞或封闭肠瘘 一般在肠瘘发生二周后进行 此时瘘口炎症感染消退 肉芽组织生长 可以用凡士林 橡皮片 医用胶等堵塞瘘口 结肠液流入远侧肠管而不溢出体外 以管状瘘效果好 处理原则 方法 外堵 管堵 橡胶料 粘合胶 油纱布 自行愈合 处理原则 内堵 常用于必须手术才能治愈唇瘘和瘘管短 口径大的瘘 管内外放置蛙胶片或乳胶片堵压 外固定式乳胶片内堵 处理原则 手术治疗 经上述仍未愈合 在感染得到控制 全身营养改善 方法 1 局部切除缝合术2 受累肠段切除吻合术3 瘘口近 远肠襻间短路吻合术4 肠瘘外置造口术5 肠襻浆膜覆盖修补术 处理原则 护理评估 1 健康史 有无腹腔内感染 肿瘤 腹部外伤或手术史 2 症状和体征 有无脱水 电解质紊乱 酸碱失衡 营养不良和重要脏器功能异常 引流是否通畅 肠液的性质及瘘口皮肤的情况等 有无腹腔内脓肿及腹膜炎 3 辅助检查4 肠瘘局部治疗情况5 患者有无并发症6 健康指导 体液不足 营养失调 皮肤完整性受损 潜在并发症 肺炎 腹腔内感染 肠道瘘口出血 肝功能损伤 肾功能障碍 护理诊断 护理措施 维持体液平衡 观察脱水症状 体征改善情况 改善营养状况 双腔负压引流管的护理 选择 据瘘口选择合适引流管 安放 腹壁内口附近 调整负压 量 粘稠度 调节冲洗液的速度 记录冲洗液量及肠液量 引流不