蛛网膜下腔出血中医病历.doc

XX 市 中 医 院 病 程 记 录 单内科 2 床 刘兴芳 NO：10428 医 院住 院 病 案心脑血管科 2 床 住院号：姓名：刘兴芳 性 别：女 病案号年龄：56岁 婚 况：己婚职业：农民 出生地：重庆XX民族：汉 国 籍：中国家庭地址或单位： 邮政编码402260 入院时间：/9/10 10:25Am 病史采集时间：/9/10 10:25Am 病史陈述者：家属 可靠程度：欠可靠 发病节气：白露后 问 诊： 主 诉：头痛伴呕吐8小时。现病史：患者于入院前8小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，家属急送到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，精神差，未进食，大小便正常。既往史：既往体健，否认高血压、冠心病、糖尿病史。否认结核、肝炎等传染病史。无外伤、手术、输血史，无中毒史，无职业病史。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。呼吸、循环、血液、消化、泌尿生殖、内分泌代谢、骨关节、精神神经系统回顾无重要病史。过敏史：否认药物、食物、金属等过敏史。其它情况：出生于XX，未到过疫区生活及久居，生活条件可，无特殊嗜好。月经史14岁岁。已婚，爱人、子女体健。否认家族遗传病史。 体 格 检 查 T36.6 P70次/分 R17次/分 BP 150/80mmHg发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。全身皮肤温度、湿度、弹性可，未见黄染、斑丘疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣及匙状指（趾）。全身浅表淋巴结未扪及肿大。头颅外观无畸形，双眼睑无水肿，结膜无充血，双眼晶状体混浊，左眼为甚，双眼球活动自如，巩膜无黄染，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，压眶反射存在。外耳道无溢脓，鼻腔通畅，副鼻窦区无压痛。听力正常。唇红，咽无充血，双扁桃体不肿大。颈阻（/），颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺无肿大。胸廓无畸形，双肺呼吸动度一致，语颤对等，叩诊呈清音，双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平，全腹软，无压痛及反跳痛，肝脾于肋下未扪及，无移动性浊音，肠鸣音约5-7次/分，双肾区无叩痛，肛门直肠外生殖器未查，双下肢无水肿。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（/），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8109/L,RBC：3.691012/L, Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195109/L,L：6.2，M：3.1，G：90.7。 入院诊断：中医诊断：头痛痰浊头痛西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血 2、肺部感染 3、双眼白内障 4、2型糖尿病？ 首 次 病 程 记 录年9月10日2Pm患者，女，56岁，农民，因“头痛伴呕吐8小时”于年9月10日10:30Am入院。病史特点如下： 1、中年女性，病程短，起病急，静息中发病。2、于入院前8小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。3、左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。4、查体：T36.6，P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（/）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间隙锁骨中线内0.5cm处，无震颤，心界正常，心率70次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部未见异常。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（/），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。5、辅助检查：头颅CT示：蛛网膜下腔出血；空腹血糖：9.7mmol/L；尿分析：葡萄糖4；肝功、肾功、电解质、凝血象：正常；血脂：甘油三脂2.69 mmol/L；血分析：WBC:12.8109/L,RBC：3.691012/L, Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195109/L,L：6.2，M：3.1，G：90.7。综上所述中医诊断：头痛-痰浊头痛。依据：中年女性，病程短，起病急，静息中发病。在短时间内出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴呕吐，为喷射状呕吐，呕吐物为非咖啡色样胃内容物。辨证分析：患者中年，脾失健运，痰浊中阻，上蒙清窍，清阳不展。故头痛。痰浊上逆，则呕恶痰涎。苔白腻，脉弦滑为有痰浊之象。鉴别诊断：本病须与痉证相鉴别。痉证以四肢抽搐、项背强直，甚至角弓反张为主证，该患者无类似表现，故不难鉴别。西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血 依据：（1）中年女性，病程短，起病急，休息时发病。（2）于入院前8小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。（3）查体：T36.6 P55次/分R20次/分BP 126/78mmHg言语清晰，查体合作，对答切题。心率55次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。（4）头颅CT示：蛛网膜下腔出血。根据病史、体征、结合头颅CT可明确诊断，不需鉴别。2、肺部感染 依据：老年女性，起病急，病程短；自发性蛛网膜下腔出血诊断明确，无意识改变，平卧位进餐，易引起坠积性肺炎；查双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音；血分析：WBC:12.8109/L,RBC：3.691012/L, Hb：110g/L ,HCT:317L/L；PLT ：195109/L,L：6.2，M：3.1，G：90.7。诊断明确，无需鉴别。3、双眼白内障 依据：老年女性，病程长，起病缓；双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。待患者可起床时请眼科会诊可进一步确诊。4、2型糖尿病？ 依据：老年女性，无酮症酸中毒临床表现；营养中等，平时无多饮、多食、多尿、消瘦的临床表现；空腹血糖：9.7mmol/L；有待多次查随机血糖、空腹血糖在排除应激所致血糖升高后可诊断2型糖尿病。诊疗方案：1、心脑血管科护理常规。 2、一级护理。3、病危、留伴。4、绝对卧床休息。5、持续吸氧2L/min；心电监护。6、西医予降颅压、止血、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。7、中医治以化痰降逆。方用“半夏白术天麻汤”加减。半夏12g 白术12g 天麻12g 甘草12g 大枣6g 生姜15g 陈皮12g 茯苓12g上方加水500毫升，煎约30分钟，取汁300毫升，每日一剂，分3次服。因患者病情较重，暂不给予中药口服治疗。8、辨证施护：流质饮食，调情志。2005年9月11日10Am 刘驯科主任查房记录今日刘驯科主任查房：患者诉头部阵发性疼痛，能忍受，未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏，无大小便失禁、抽搐，查体：T37，P70次/分，R17次/分，BP124/70mmHg。言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。苔白腻，脉弦滑。双眼晶状体混浊，左眼为甚，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心腹部未见异常。神经系统查：神志清楚，压眶反射存在，双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏，颈阻（），余颅神经检查未见异常，四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。昨日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖：8.1mmol/L。刘驯科主任详细询问病史、查体后指出：结合患者病史、查体、辅检，患者随机血糖正常，两次查空腹血糖高，2型糖尿病诊断成立；目前诊断依据同意主管医生；目前中医诊断：头痛痰浊头痛；西医诊断：1、自发性蛛网膜下腔出血2、肺部感染3、双眼白内障4、2型糖尿病；诊断依据同意主管医生；2型糖尿病诊断明确，老年患者，晚餐前血糖正常，空腹血糖高，今日加用格列喹酮30mg晚餐前服用以降空腹血糖；老年患者有脑血管疾病，甘油三脂高，加用吉非罗齐降甘油三脂；患者卧床，肺部感染存在，血分析示感染重，停用青霉素钠，改用头孢噻肟钠抗炎治疗；患者有两种治疗方案：1、保守治疗：绝对卧床休息46周，保持病房安静，降颅压、止血、预防感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗；患者长期卧床在护理上要注意防止褥疮发生，嘱家属经常按摩患者双下肢以防静脉血栓形成，保持大便通畅，定时翻身、拍背；注意维持水电解质平衡；患者头痛，注意止痛治疗，以避免诱发脑血管痉挛。2、手术治疗：需转入上级医院治疗，但患者目前不宜搬动，若转运，不排除途中病情加重导致死亡可能。详细向家属说明病情，患者病情危重，易出现颅压脑积水、脑血管痉挛、丘脑下部损害、脑心综合征、继发感染等并发症，不排除蛛网膜下腔出血再发可能。密切观察病情变化。已遵照指示执行。2005年9月11日11Am 患者于10:20Am时出现非喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物一次，量约50g。查T37，P70次/分，R17次/分，BP126/80mmHg。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（）。立即予20%甘露醇125ml静脉推注，胃复安10mg肌肉注射。约10分钟后上述症状消失。继续密切观察病情变化。2005年9月12日9Am 患者诉偶有头部隐隐胀痛，能忍受，未诉恶心、呕吐、畏寒发热、鼻塞、流涕、视物旋转、头昏，无大小便失禁、抽搐，查体：T36.5，P70次/分，R18次/分，BP120/72mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。心腹部未见异常。四肢肌力、肌张力正常，生理反射存在，病理征未引出。昨日晚餐前血糖：正常；今日空腹血糖：6.4mmol/L。治疗同前。2005年9月13日3Pm 患者于今日1:50Pm时头部胀痛加重，喷射状呕吐非咖啡样胃内容物约50g，烦躁。查T36.7，P70次/分，R18次/分，BP134/88mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双瞳孔等大等圆，直径约0.3cm，对光反射灵敏。颈阻（）。双肺呼吸音正常，闻及散在少量湿罗音。生理反射存在，病理征未引出。考虑患者脑血管痉挛加重，有颅内高压，立即予吸氧2L/分，20甘露醇125ml以降颅压，胃复安10mg肌肉注射以止吐，异丙嗪25mg肌肉注射以镇静止痛。急查电解质回示：K3.71mmol/L,Na131mmol/L ,Cl_105mmol/L,Ca+2.02mmol/L；Pi0.62 mmol/L；血糖：8.59 mmol/L；血分析：正常。30分钟后患者诉头部隐隐胀痛，未诉其它不适。继续观察病情变化。今日空腹血糖7.6 mmol/L，大便常规隐血：正常。2005年9月14日9Am 患者诉偶有头部隐隐胀痛。精神食欲可，大小便正常。查体同昨日。今日空腹血糖6.4mmol/L。继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。2005年9月15日9Am 患者病情平稳，无变化。大小便正常。今日空腹血糖6.1mmol/L。今日停用吸氧、麻仁丸，嘱患者多进食蔬菜，余治疗不变。2005年9月16日8Am 患者诉偶有头部隐隐胀痛，偶有加重，但能忍受。未解大便。查BP116/68mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双肺闻及散在少量湿罗音。今日空腹血糖6.6mmol/L。近日患者空腹血糖在7.1 mmol/L，暂停监测血糖。余治疗不变。2005年9月17日10Am 刘驯科主任查房记录今日刘驯科主任查房：患者诉偶有头部隐隐昏痛，偶有加重，但能忍受。未解大便。查BP116/68mmHg。神志清楚，言语清晰，懒言，查体合作，对答切题。双肺闻及散在少量湿罗音。今日空腹血糖6.6mmol/L。刘驯科主任查房后指出：患者出现头痛偶有加重考虑脑血管痉挛所致,注意观察病情变化，以防颅内压升高；患者经我科治疗后病情明显好转，继续目前治疗。已遵照指示执行。2005年9月18日9Am 患者诉偶有头部隐隐昏痛，未诉其它不适。查体同前日。治疗同前。2005年9月19日9Am患者诉偶有头部隐隐昏痛，诉轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰，未诉其它不适。查BP112/68mmHg。双肺闻及散在少量湿罗音。近日加用必嗽平止咳化痰治疗。近日患者病情平稳，停病危改病重，停一级护理为二级护理。继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。2005年9月20日9Am 患者病情平稳，无变化。查BP112/66mmHg。颈软。双肺未闻及湿罗音。生理反射存在，病理征未引出。6氨基乙酸已用10日，病情明显好转，今日将6氨基乙酸12g改为8g，甘露醇Q6h静脉推注改为Q12h静脉推注，尼莫地平60mgQ6h改为40mgTid，余不变。2005年9月21日10Am 刘驯科主任查房记录今日刘驯科主任查房：患者诉偶有头部隐隐昏痛，轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。未诉其它不适。查BP112/68mmHg。双肺未闻及干湿罗音。胸片：双肺纹理增多，左心缘略丰满；复查头颅CT示：蛛网膜下腔出血基本完全吸收。刘驯科主任查房后指出：患者肺部体征消失，咳嗽、咯痰无明显变化，今日停用头孢噻肟钠改用氯唑西林钠抗炎；加用复方甘草合剂止咳化痰，避免因咳嗽加重头痛；6氨基乙酸要逐渐减量，以免病情反复；继续降颅压、抗感染、预防脑血管痉挛、预防应激性溃疡、对症支持治疗。已遵照指示执行。2005年9月23日9Am 患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。未诉头昏痛及其它不适。精神食欲可。查BP112/68mmHg。心肺腹未见异常。昨日晚餐前血糖：10.0mmol/L，今日空腹血糖：11.3mmol/L。再次嘱患者糖尿病饮食。今日调整6氨基乙酸剂量，停用氯唑西林钠，余治疗不变。2005年9月26日9Am 患者诉偶有轻微咳嗽、咯少量白色粘液痰。近两日感右眼不适。未诉头昏痛及其它不适。精神食欲可，大小便正常。近日晚餐前血糖：正常，空腹血糖在7.9mmol/L10.2mmol/L之间。查BP112/68mmHg。右眼结膜充血。心肺腹未见异常。生理反射存在，病理征未引出。五官科会诊示：右眼异物，右眼结膜炎，右眼白内障；处理：冲洗右眼，利福平眼液点右眼 Tid，白内停眼液点右眼 Tid。今日补充诊断：右眼结膜炎。予利福平眼液2滴点右眼 Tid，白内停眼液2滴点右眼 Tid。患者于今日10Am自动出院。2005年9月26日11Am 出院记录患者刘兴芳，女，56岁，农民，于2005年9月10日10:30Am入院，经治疗病情明显好转，于2005年9月26日10Am出院。共住院17天，住院号：10428，CT号：3018，X线号：21342。患者因“头痛伴呕吐8小时”入院。于入院前8小时在休息时无明显诱因出现头部剧烈疼痛，呈阵发性加剧，伴喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物1次，量约50g/次，急到“罗坝镇卫生院就诊，具体诊断不祥，予“20甘露醇125ml静脉推注,止痛治疗”后头痛缓解，喷射状呕吐非咖啡色样胃内容物2次，量约60g/次。今日到我院行头颅CT示：蛛网膜下腔出血。自患病以来，无畏寒发热、视物旋转、头昏、语言不清、面色苍白、四肢麻木、大汗淋漓、意识丧失，无大小便失禁、抽搐，精神差，未进食，大小便正常。左眼视力进行性下降2+年，无眼痛、眼花、迎风流泪、视物旋转。查体：T36.6，P70次/分，R17次/分，BP150/80mmHg。发育正常，营养中等，平车推入病房，自动体位，急性病容，痛苦貌，正力体型，神志清楚，言语清晰，