中学生心理健康档案(完整版)

.清河县王官庄中学年级班学生心理健康汇总表档案号学生姓名性别家庭类型关注程度（心理干预） 评估备 注注：家庭类型：核心单亲离异留守。关注程度评估：一般关注重点关注跟踪关注。;.学生心理健康档案表姓名性别出生年月班级民族政治面貌籍性贯格现寄住地址爱 好 特 长基本情况emall （或 qq号）是否独生子女个人血 型健康状况生理缺陷既往病史身体发育身高：cm ， 身 高偏低正常体重：kg，体重偏瘦正常偏胖家庭人口父 亲宗教信仰年龄职业家庭住址文化程度母 亲年龄职业文化程度身体状况近期免冠小 2 寸照片家庭状况家庭其他成员情况说明经济状况 （家庭年收入）万元家庭类型核心 /单亲 /离异 /留守居住环境较好/一般/差家庭气氛较好/一般/差 选项下打很 好较 好一 般较 差很 差学习成绩学习态度学习考试心理自控能力生活睡眠状况状况 精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际与父母家人关系与老师关系状况与同学关系成长经历失败经历个人成长 （学习及生活） 中遇到的困惑与烦恼关注程度 （心理干预） 评估一般关注/重点关注/跟踪关注备注： 1. 学生要客观、如实填写个人资料。2. 学生心理健康档案要严格保密，不得带出咨询室，不得复印。非专职心理辅导老师不得查看本资料。3. “关注程度（心理干预）评估”一栏由专职心理辅导老师填写。学生心理健康档案表填表说明（样表）：姓 名如实填写性别男女出生年月2002 年 7 月基本班 级701民族汉政治面貌团员 群众籍 贯河北省清河县现寄住地址清河县王官庄镇小屯村情况性 格内向外向爱 好 特 长如实填写emall （或 qq号）必填项是否独生子女是 否个人血 型见 - 1健康状况见 - 2生理缺陷如实填写身体既 往 病 史如 实 填 写状况身体发育状况如 实 填 写近期免冠小 2 寸照片家庭人口如实填写宗教信仰佛 伊斯兰 基督教家庭住址清河县王官庄镇孙洼村父 亲如实填写年龄岁职业经商打工文化程度初中高中母 亲如实填写年龄岁职业上班务农文化程度中专大专家庭状况家庭其他成员情况说明爷爷、奶奶、兄弟姐妹共几人。经济状况 （家庭年收入）如实填写万元家庭类型核心 /单亲 /离异 /留守居住环境选项下打较好/很 好一般/差较 好家庭气氛一 般较好/较差一般/差很 差学习成绩学习学习态度考试心理自控能力生活睡眠状况状况精神状态业余活动班干部锻炼各项获奖人际与父母家人关系与老师关系状况与同学关系成长经历难忘、鼓励、自信、进步的一件事失败经历难忘、消极、造成阴影的一件事个人成长 （学习及生活）中遇到的困惑与烦恼见 - 3关注程度 （心理干预） 评估（班主任整理后在相应处打“”）一般关注/重点关注/跟踪关注注： 1 血型： o型 a 型 b 型 ab型。2.健康状况： 根据本人具体情况填写“健康”、“一般”或“较差” ；有严重疾病、慢性疾病或身体伤残的，要如实简要填写在“生理缺陷”或“既往病史”一栏中。3.困惑与烦恼： 如： 1、“学习很努力，成绩不理想” ；2、“父母限制和伙伴交往、游玩”；3、“人际关系紧张” ；4、“没有知心朋友” ；5、“父母有时批评或骂自己，整天唠叨个不停”；6、“无缘无故被被人取笑欺负”；7、“身为班干部，管那些有错