心房解剖2011

心房及其毗邻的解剖与影像学对消融治疗的指导意义 一 右心房 1 界嵴 CT 解剖特点 界嵴将右心房内腔分为前 后两部 即固有心房和腔静脉窦 界嵴的上端呈拱桥状连于房间隔上部 下端有分支连于冠状窦瓣及瓣上肌环 其行径与James的前 后结间束路径基本吻合 CT部位消融 非器质性心脏病局灶性房速70 起源于界嵴 JACC 1998 31 451 9 2 下位峡部 CavotricuspidIsthmusCTI 三尖瓣环与欧氏瓣或下腔静脉开口之间 宽约2 3cm 峡部由一袋状隐窝构成 后方为膜状 向前为肌性成分并有肌小梁交错 重叠 造成电传导各向异性和双向性传导 与前方三尖瓣的光滑前庭延续 光滑前庭由一层薄的心肌构成 CTI与心律失常 下位峡部是构成顺钟向或逆钟向右房房扑的缓慢传导区 其在较为少见的 低位襻折返 的下位右房房扑中也有重要作用 JCE 1996 7 12 1225 33 CavotricuspidIsthmus Fischer等将右房峡部分为三区 区 三尖瓣环 下腔静脉成功率70 区 三尖瓣环 冠状窦口成功率30 区 冠状窦口 下腔静脉成功率10 后位峡部消融 消融线径为三尖瓣环至下腔静脉 间隔峡部消融 消融线径为三尖瓣环至冠状静脉窦口后外侧约0 5 1cm处 Pouch 3 Koch三角 Koch三角 在右心房的冠状窦口前内缘 三尖瓣隔侧尖附着缘和Todaro腱之间的三角区 其前部心内膜深面为房室结 其尖对着膜性室间隔的房室部 Todaro腱 下腔静脉口前方心内膜下可触摸到的一个腱性结构 它向前经房室隔附着于中心纤维体 右纤维三角 向后与下腔静脉瓣相延续 4 卵园窝和房间隔 在右心房的后内侧壁 或房间隔 下部 有一卵圆形的浅凹 称卵圆窝 是胎儿时期卵圆孔闭合后的遗迹 房间隔缺损常发生在该处 是房间隔穿刺的理想部位 如房颤射频消融治疗时 二 左心房 左房腔体心耳肺静脉口二尖瓣环 左房腔体 HeartRhythm 7 2 269 2010 左房腔体 Thehearthasbeencutthroughthe ridge toshowitspointedprofileformedbytheinfoldingoftheatrialwall NotethecontinuationofLAmusculatureontotheLSPV ThebrokenlinemarkstheisthmusbetweentheorificeoftheLIPVandthemitralannulus 左房腔体二尖瓣峡部 HeartRhythm 7 2 2692010 二尖瓣峡部 Carina 三 肺静脉 77 的人有双侧肺静脉左侧肺静脉开口较右侧高下肺静脉的开口更接近于后壁上肺静脉与水平面的夹角较下肺静脉大 AF CARTOMERGE 左心房 肺静脉解剖变异 肺静脉解剖 肺静脉解剖 肺静脉与支气管树BronchialTree AP PA B A thePVs particularlythesuperiorPVs areinclosecontactwiththebronchialtree 四 左房毗邻 前壁 主动脉 肺动脉后壁 食道 降主动脉后下壁 冠状静脉顶壁 肺动脉底部 左室 食管热损伤的危险决定因素 1 围绕食管的脂肪垫2 左房和食管的厚度3 左房和食管的空间关系 左房后壁和食管之间有一层脂肪起到保护作用 但常不连续 约2 的人缺如 Esophagus 食管前壁厚度1 9 5 3mm LA后壁厚度1 3 3 1mm 食管与LA之间最小距离为3 3mm LA内膜到食管内膜之间的厚度6 5mm1 9 1 3 3 3 食管 食管Esophagus 左房和食管接触的长度和宽度 长度 58 14mm宽度 13 6mm 食管和左房之间解剖方向的复杂性 56 的病人食管与左侧肺静脉平行 其中36 为左上肺静脉向右下肺静脉斜行 其余44 偏右或居中 Esophagus Circulation 2004 110 3655 3660 食管Esophagus CardiacDynaCT Circulation 2004 110 3655 3660 Esophagus Esophagus compactatrioventricularnode CompactAtrioventricularNode HeartRhythm 7 2 2692010 TheviewofthecardiacbasehasmostoftheatrialwallsremovedtoshowtheproximityoftheLAAtotheleftcoronaryarteryandthepulmonarytrunk Notetherelationshipoftheaortatotheanteriorwallsoftheatria Aorta Aorta theposteriorLAisdirectlyopposedbyalargeportionoftheanteriorsurfaceofthedescendingaorta withanaveragecontactareaof18 9 4 4mm aortacompressingtheLAandleftinferiorPV PhrenicNerve 左房腔体 左房的毗邻 前壁 AO PA 后壁 食道 降主动脉 CavotricuspidIsthmus Fischer等将右房峡部分为三区 区 三尖瓣环 下腔静脉成功率70 区 三尖瓣环 冠状窦口成功率30 区 冠状窦口 下腔静脉成功率10 肺动脉口 三尖瓣 肺动脉瓣 腱索 室上嵴 右房室口 三 右心室解剖 右心室位于右心房的左前下方 整体略呈三棱锥体形 底即右房室口 尖朝向左前下方 室腔分流入道和流出道 二部以室上嵴为界 电生理检查中一般需要常规在右心室置入导管 在射频消融术中也经常需要这样做 在一些程序刺激检查中 导管需同时或先后放入右室心尖部和右室流出道 1 室上嵴 室上嵴是右心室壁上的一较宽的横行肌隆起 位于右房室口与肺动脉口之间 室上嵴把右心室分成右心室流入道 窦部 和前上方的流出道 漏斗部 与室上嵴有关的心律失常主要是一些传统上的前间隔旁路 或新命名法的上间隔旁路 此时室上嵴是旁路的插入点 2 右室流入道 流入道是右心室的主要部分 入口为右房室口 呈卵圆形可容纳三个手指尖 口周缘有纤维环 其上附有三片略呈三角形的瓣膜 称为三尖瓣 三尖瓣环平面向上与脊柱成角约700 正位透视位于心影中部 脊柱左缘 最大希氏束电位记录在三尖瓣环顶部 而冠状窦口和三尖瓣环最低点约在同一平面 3 右室流出道 流出道是流入道向左上方延伸的部分 向上逐渐变细 形似倒置的漏斗 壁光滑 称为动脉圆锥 动脉圆锥的上端就是流出道通向肺动脉干的开口 称为肺动脉口 口周围有肺动脉瓣环 其上附有三片半月形瓣膜 称为肺动脉瓣 HeartRhythm2009 6 S77 S80 右室流出道在下列情况非常重要 如源于右室流出道的原因不明的室性心动过速 一些致心律失常性右室心肌病以及法乐氏四联症矫正术后与疤痕有关的室性心动过速 文献报道 右室流出道室速占特发性室速全部的80 AnnuRevMed 1999 50 159 JCE Vol 21 pp 42 46 January2010 Circulation 1997 96 2633 2640 左房室口 主动脉口 窦部 流入道 主动脉前庭 流出道 二叶瓣前瓣为界 前叶瓣 腱索 肉柱 乳头肌 二尖瓣 四 左心室 1 二尖瓣环 左侧旁道位于二尖瓣周缘 经主动脉逆行途径 在二尖瓣环心室侧消融 是最常用和最多用的途径 左心室的置管通常用于左侧旁路心室插入端和室性心动过速的射频消融 PACE2002 25 76 94 2 主动脉根部 主动脉根部位于心脏的中心部位 其下部为主动脉窦 主动脉窦深埋于心脏底部 其呈楔形插入在二尖瓣与三尖瓣之间 基底部完全包埋在周围的组织中 Heart2000 84 670 673 Heart2000 84 670 673 Heart2000 84 670 673 无冠窦邻接右房和左房 右冠窦邻接右房和右室 借圆锥间隔与右室流出道相邻 左冠窦则邻接左房和肺动脉根部 Ouyangetal JACC2002 39 500 8 Ouyangetal JACC2002 39 500 8 Ouyangetal JACC2002 39 500 8 在左冠窦内成功标测和消融RMVT Ouyang等报道局灶性房性心动过速可以从无冠窦在中心纤维体上部的位置进行消融治疗 Ouyangetal JCE 2006 48 122 131 谢谢 CTI解剖 右心耳基底前 后方的心房激动波传导存在差异 结果导致了AFL的2种不同的折返环 在人类的AFL折返环中 没有固定的缓慢传导区 缓慢传导区位于沿TA的间隔部和侧壁 在AFL折返环路中 CT是一功能性解剖