精神障碍的症状学

第三章精神障碍的症状学 哈医大一院精神科吴铮 第一节概述 精神症状 异常的精神活动通过人的外显行为如言行 书写 表情 动作行为等表现出来 称之为精神症状 精神病理学 研究精神症状及其产生机制的学科称为精神障碍的症状学 又称精神病理学 为了判定某一种精神活动属于病态或正常范围 一般应从三个方面进行对比分析 1 纵向比较 即与其过去一贯表现相比较 精神状态的改变是否明显 2 横向比较 即与大多数正常人的精神状态相比 差别是否明显 持续时间是否超出了一般限度 3 应结合当事人的心理背景和当时的处境进行具体分析和判断 精神症状的特点 1 症状的出现不受病人意识的控制 2 症状一旦出现 难以通过转移令其消失 3 症状的内容与周围客观环境不符 4 症状会给病人带来不同程度的社会功能的损害 精神症状的表现受到以下因素的影响 1 个体因素 如年龄 性别 文化程度 躯体状况以及人格特征等 2 环境因素 如个人的生活经历 目前的社会地位 文化背景等 第二节常见的精神症状 精神活动感知觉思维情感意志行为 一 感知觉障碍 感觉 sensation 是客观事物的个别属性如形状 颜色 气味 大小 重量等通过感觉器官在人脑中的反映 感觉是人类最初级的心理过程 是其他一切较高级复杂心理过程的基础 知觉 perception 是客观事物的各种属性通过感觉器官在人脑综合起来 并借助于以往的经验 在脑中形成的整体的印象 知觉反映事物的整体属性 一 感觉障碍精神疾病患者的感觉障碍主要有以下几种 感觉过敏 hyperesthesia 患者对外界一般强度的刺激感受性增高 甚至难以忍受 感觉阈值降低 多见于神经衰弱 癔症 更年期综合征等 感觉减退 hypoesthesia 对一般强度的刺激感受性减低 感觉阈值增高 见于抑郁状态 木僵状态和意识障碍等 如患者对强烈的刺激完全不能感知称为感觉缺失 又称转换症状 多见于癔症 内感性不适 体感异常 senestopathia 是躯体内部产生的各种不舒适或难以忍受的异样感觉 性质难以描述 没有明确的局部定位 可继发疑病观念 多见于神经症 抑郁状态 精神分裂症等 二 知觉障碍1 错觉 illusion 概念 是对客观事物歪曲的知觉 多见于器质性精神障碍的谵妄状态 正常人在光线暗淡 恐惧 紧张和期待等心理状态下可产生错觉 但经验证后可以纠正 2 幻觉 hallucination 概念 没有现实刺激作用于感觉器官而出现的知觉体验 是一种虚幻的知觉 幻觉是临床上最常见而且重要的精神病性症状 常与妄想合并存在 幻觉的分类按涉及到的感觉器官分为幻听 幻视 幻嗅 幻味 幻触 内脏性幻觉 1 幻听 auditoryhallucination 最常见非言语性幻听 属原始性幻听 如流水声 鸟叫声 多见于脑局灶性病变 言语性幻听 评论性幻听议论性幻听精神分裂症命令性幻听 2 幻视 visualhallucination 内容十分多样 从单调的光 色 各种形象到人物 景象 场面等 在意识障碍时 幻视多为生动鲜明的形象 并常具有恐怖性质 多见于谵妄状态 在意识清晰时出现的幻视见于精神分裂症 小人国幻视 3 幻嗅 olfactoryhallucination 患者在食物或空气中闻到一些特别的 多半是令人不愉快的气味 常与其他幻觉和妄想结合在一起 幻嗅多见于精神分裂症 如单一出现的幻嗅 需考虑颞叶癫痫或颞叶器质性损害 4 幻味 gustatoryhallucination 患者尝到食物中有某种特殊的怪味道 因而拒食 常继发被害妄想 主要见于精神分裂症 5 幻触 tactilehallucination 也称为皮肤与膜幻觉 患者感到皮肤与粘膜上有某种异样的感觉 如虫爬感 针刺感等 可见于精神分裂症或器质性精神病 6 内脏幻觉 visceralhallucination 患者对躯体内部某一部位或某一脏器的一种异常的知觉体验 如肠扭转 肺扇动等 常与疑病妄想 虚无妄想或被害妄想共存 多见于精神分裂症 抑郁症 更年期精神病 按幻觉体验的来源 将幻觉分为 1 真性幻觉 genuinehallucination 患者体验到的幻觉形象鲜明生动 如同外界客观事物形象一样 存在于外部客观空间 直接通过本人的感官获得 因此患者对此坚信不移 2 假性幻觉 pseudohallucination 幻觉形象不具有生动鲜明 产生于患者的主观空间 不通过感官而直接获得 如听到肚子里有说话声 可以不用眼睛就能看到头脑里有个人像等 虽然幻觉的形象与一般知觉不同 但患者却往往非常肯定的认为他的确是听到了或看到了 因此坚信不移 按幻觉产生的条件分为 1 功能性幻觉 functionalhallucination 指伴随现实刺激而出现的幻觉 即当某种感觉器官处于功能活动状态的同时出现涉及该器官的幻觉 正常知觉与幻觉并存 多见于精神分裂症或心因性精神病 2 反射性幻觉 reflexhallucination 当某一感官处于功能活动状态时 出现涉及另一感官的幻觉 见于精神分裂症 3 入睡前和醒前幻觉 发生于觉醒到睡眠的过度状态时的幻觉 一般为短暂的原始性幻觉 4 心因性幻觉 psychogenichallucination 强烈的心理因素影响下出现的幻觉 与心理因素密切相关 见于心因性精神病 癔症等 3 感知综合障碍 psychosensorydisturbance 概念 指病人对客观事物能感知 但对某些个别属性 如大小 形状 色彩 距离等却产生了歪曲的知觉 表现形式 1 视物变形症 患者感到周围的人或物体在大小 形状 体积等方面发生了变化 看到物体的形象比实际增大称为视物显大症 比实际缩小称为视物显小症 2 空间知觉障碍 患者不能正确估计周围事物与自己的距离 3 时间感知综合障碍 患者对时间的快慢出现不正确的知觉体验 4 非真实感 又称现实解体 病人感到外界事物或环境发生了变化 变的不真实 视物如隔一层帷幔 象是一个布景舞台 周围的房屋 树木象是纸板糊的 周围的人似没有生命的木偶等 对此患者具有自知力 见于抑郁症 神经症 精神分裂症等 二 思维和思维障碍 思维 是人脑对客观事物间接概括的反映 是人类认识活动的最高形式 由感知所获得的材料在人脑中进行进一步的整理和加工 通过对事物的分析 比较 综合 抽象 概括 推理和判断 这整个过程称为思维 特征 目的性连贯性逻辑性实践性 一 思维形式障碍 思维奔逸 flightofthought 又称观念飘忽 指联想速度加快 数量增多 内容丰富生动 患者说话增多 语速加快 说话的主题极易随环境而改变 随境转移 也可有音韵联想 音联 或字意联想 意联 多见于躁狂症 思维迟缓 inhibitionorredardationofthought 即联想抑制 联想速度减慢 数量减少 联想困难 患者思维阻滞 对询问反应迟钝 言语慢 语量少 语音低 自觉脑子变笨 思考问题困难 多见于抑郁症 思维贫乏 povertyofthought 联想数量减少 概念与词汇贫乏 患者体验到脑子空洞无物 概念贫乏 词汇短缺 多见于精神分裂症 也可见于器质性痴呆状态 思维散漫 loosenessofthinking 指思维的目的性 连贯性和逻辑性的障碍 患者失去了正常的思维结构 联想松弛 内容散漫 缺乏主题 问题与问题之间缺乏联系 交谈困难 多见于精神分裂症 思维破裂 splittingofthought 联想断裂 思维内容缺乏内在联系 说话各句内容互不相关 往往是一些语句的堆积 缺乏中心思想 严重时 言语支离破碎 个别词句之间也缺乏联系 成了词语杂拌 wordsalad 多见于精神分裂症 如在意识障碍的背景下出现词语杂拌 称之为思维不连贯 incoherenceofthought 多见于谵妄状态 癫痫 精神错乱状态等 病理性赘述 circumstantiality 思维活动停滞不前 迂回曲折 联想枝节过多 内容繁杂 主题不突出 患者对所问的问题做不必要的过分详尽的描述 无法使他讲的扼要一些 一定要按他原来的方式讲完 这种联想障碍在一定程度上反映了分析综合和概括能力下降 多见于癫痫 脑器质性精神障碍 老年性精神障碍等 还可见于精神分裂症 精神发育迟滞等 思维中断 blockingofthought 又称思维阻滞 患者在无意识障碍又无外界干扰等原因的情况下 思维过程突然出现中断 若患者有当时的思维被某种外力抽走的感觉 则称为思维被夺 thoughtdeprivation 思维插入 thoughtinsertion 指患者感到有某种不属于自己的 不受自己意志支配的思想强行塞入自己脑中 如果患者体验到脑内不由自主的强制性的涌现大量的无现实意义的联想 使他感到陌生和意外而无法控制 称为思维云集 pressureofthought 或强制性思维 forcedthought 是精神自动症的表现之一 思维化声 thoughthearing 患者思考时体验到自己的思想同时变成了言语声 自己和他人均能听到 多见于精神分裂症 思维扩散 diffusionofthought 和思维被广播 thoughtbrordcasting 患者体验到自己的思想一出现 即为尽人皆知 感到自己的思想与人共享 毫无隐私可言 为思维扩散 如果患者认为自己的思想是通过广播而扩散出去 为思维被广播 病理性象征性思维 symbolicthinking 属于概念转换 病人以无关的具体的概念代替某一抽象概念 不经病人解释 旁人无法理解 常见于精神分裂症 语词新作 neologism 患者自创新词或新字 或用图形或代替某些概念 其特殊意义只有他自己才能了解 多见于精神分裂症 逻辑倒错性思维 paralogicthinking 患者的推理缺乏逻辑依据 既无前提也无根据 或因果倒置 推理离奇古怪 不可理解 可见于精神分裂症 偏执性精神病等 强迫观念 obsessiveidea 或称强迫性思维 指在患者脑中反复出现的某一概念或相同内容的思维 明知没有必要 但却无法摆脱 如强迫性回忆 强迫性穷思竭虑 强迫性对立性思维 强迫性怀疑 强迫性思维常伴有强迫性动作 多见于强迫症 强迫观念 是自己的思想 反复出现 内容重复 强制性思维 思想是异己的 二 思维内容障碍 1 妄想 delusion 概念 妄想是一种病理性的歪曲信念 是病态的推理和判断的结果 特点 信念的内容与事实不符 没有客观现实基础 但患者坚信不移 妄想的内容涉及患者本人 与个人利害有关 妄想具有个人独特性 妄想的内容因文化背景和个人经历而有所差异 但常有浓厚的时代色彩 分类 按妄想的起源分为 原发性妄想 突然发生 内容不可理解 与既往经历 当前处境无关 也不是来源于其他异常心理活动的病态信念 包括突发妄想 妄想知觉 妄想心境或妄想气氛 是精神分裂症的特征性症状 继发性妄想 发生在其他病理心理基础上的妄想 或在某些妄想基础上产生的另外一种妄想 按结构分为 系统性妄想 内容连贯 结构紧密 非系统性妄想 是一些片段 零散 内容不连贯 不固定的病理信念 根据妄想的内容分为 被害妄想 persecutorydelusions 患者坚信自己被跟踪 监视 诽谤 隔离 投毒等 最常见关系妄想 referencedelusions 患者将环境中与自己无关的事物都认为与自己有关 物理影响妄想 delusionofphysicalinfluence 又称被控制感 患者觉得自己的思想 情感和意志行为受到某种外部力量的控制 如电磁波 雷达等 夸大妄想 grandioseorexpansivedelusions 患者认为自己有非凡的才智 至高无上的权利和地位 大量的财富和发明创造 或是名人的后裔 罪恶妄想 delusionofguiltandworthlessness 患者坚信自己犯了严重错误 罪大恶极 并要求受到处分 见于抑郁症 精神分裂症 疑病妄想 hypochondriacaldelusions 患者坚信自己得了严重的疾病或不治之症 即使经检查证明无病亦不能纠正 严重时认为心脏烂了 脑子变空了 血液停滞 称为虚无妄想 见于精神分裂症 老年性精神障碍 嫉妒妄想 delusionofjealousy 患者无中生有的坚信自己的爱人对自己不忠 另有所爱 并对此采取相应的行为 见于精神分裂症 更年期精神障碍 酒中毒性精神障碍 被洞悉感 experienceofrevealed 又称内心被揭露 患者认为其内心所想的事 未经语言文字表达就被别人知道了 但是通过什么方式被人知道的就不一定能描述清楚 钟情妄想 amorousdelusions 患者坚信自己被某异性所钟情 迷恋 即使遭到拒绝也认为是对方对自己的考验 见于精神分裂症 举例分析 某男30岁 政府机关工作人员 平素性格内向 两个月前开始出现出门时怀疑街上的行人议论自己 吐痰也是针对他 说他不好 报纸上说的都是他的事 认为有反动团伙要害他 拿木板把家里的窗户都挡上 认为家里的电话被人装了窃听器 树林里的小鸟是反动团伙派来监视他的 周围人的手机能干扰他的脑电波 让他整夜不能入睡 请问该患具有那些类型的妄想症状 答案关系妄想被害妄想物理影响妄想 三 超价观念 overvaluedidea 是在意识中占主导地位的错误观念 其发生一般均有事实的根据 此种观念片面而偏激 带有强烈的情感色彩 明显的影响患者的行为及其他心理活动 它的形成有一定的性格基础和现实基础 没有逻辑推理错误 多见于人格障碍和心因性障碍 三 注意和注意障碍 概念 人的精神活动有选择性的指向一定对象的这种现象叫做注意 attention 分类 主动注意 又称随意注意 是自觉的 有即定目的的 高度集中的 与周围环境 个人的思想 情感 兴趣和既往体验有关被动注意 也称不随意注意 是没有自觉的目的和不加任何努力而不自主的 自然的注意 是人类对外界刺激的简单原始性反应 常见的注意障碍有以下几种 1 注意增强 hyperprosexia 主动注意增强 分两种 一种注意增强指向外界的某些事物 另一种指向本身的某些生理活动 2 注意涣散 divergenceofattention 是主动注意的不易集中 注意稳定性减低 见于神经衰弱 精神分裂症和儿童多动症等 3 注意减退 hypoprosexia 是主动及被动注意的兴奋性减弱 注意范围显著缩小 稳定性下降 4 注意转移 transferenceofattention 主动注意不能持久 被动注意的兴奋性增强 极易为外界变化所吸引 注意的对象不断转换 可见于躁狂症 5 注意狭窄 narrowingofattention 注意范围显著缩小 主动注意明显减弱 见于朦胧状态 痴呆病人 四 记忆和记忆障碍 记忆为既往事物经验的重现 记忆包括识记 保持 再认和回忆四个基本过程 临床常见的记忆障碍有 1 记忆增强 hypermnesia 是一种病态的记忆增强 对病前不能且不重要的事情都能回忆起来 常见于躁狂症 2 记忆减退 hypomnesia 记忆的四个过程普遍减退 轻者表现为回忆的减弱 严重时远记忆力也减退 见于痴呆 神经衰弱 脑血管病和其他脑器质性损害的病人 也可见于正常老年人 3 遗忘 amnesia 指部分或全部不能回忆以往的经验 临床常见的几种形式 顺行性遗忘 anterogradeamnesia 不能回忆疾病发生后一段时间内的经历 逆行性遗忘 retrogradeamnesia 不能回忆疾病发生前一段时间内的经历 界限性遗忘 psychogenicamnesia 对生活中某一特定阶段的经历完全遗忘 见于癔症 4 错构 paramnesia 是记忆的错误 对过去经历的事件在发生的地点 情节 特别是时间上出现错误回忆 并坚信不移 见于老年期精神障碍 脑血管病所致精神障碍和酒精中毒性精神障碍 5 虚构 confabulation 由于遗忘 患者以想象的 未曾亲身经历的事件来填补记忆的缺损 当虚构与近事遗忘 定向障碍同时出现时称作柯萨可夫综合症 Korsakoffsyndrome 又称遗忘综合症 五 智能与智能障碍 智能 intelligence 是一个复杂的综合精神活动的功能 反映的是个体在认知活动方面的差异 是对既往获得的知识 经验的运用 用以解决新问题 形成新概念的能力 智能包括观察力 记忆力 注意力 思维能力 想象能力的等 它涉及感知 记忆 注意和思维等一系列过程 主要有两种类型 精神发育迟滞 mentalretardation 即智力低下 是指先天或围生期或在生长发育成熟以前 18岁以前 由于各种致病因素 如遗传 感染 中毒 头外伤 内分泌异常或缺氧等 使大脑发育不良或受阻 智力发育停留在一定阶段 计划生育 痴呆 dementia 是一种综合症 指后天获得的智能 记忆和人格的全面受损 但没有意识障碍 其发生具有脑器质性病变基础 临床主要表现为创造型思维受损 抽象 理解 判断推理能力下降 计算力 记忆力下降 后天获得的知识丧失 工作和学习能力下降或丧失 甚至生活不能自理 并伴有行为 精神症状 如情感淡漠 行为幼稚及本能意向亢进等 全面性痴呆 大脑的病变主要表现为弥散性器质性损害 智能活动的各个方面均受到损害 从而影响患者全部的精神活动 常出现人格的改变 定向障碍及自知力缺乏 可见于阿尔茨海默病和麻痹性痴呆 部分性痴呆 病变只侵犯脑的局部 患者只产生记忆力减退 理解力消弱 分析综合困难等 但人格保持良好 定向力完整 有一定的自知力 可见于脑外伤以及血管性痴呆的早期 几种发生于强烈精神创伤后的假性痴呆 1 刚塞综合症 Gansersyndrome 又称心因性假性痴呆 对简单问题给予近似而错误的回答 多见于癔症 应激障碍 2 童样痴呆 puerilism 以言行幼稚 模拟幼儿为特征 见于癔症 3 抑郁性假性痴呆 depressivepseudodementia 严重的抑郁症患者在精神运动性抑制的情况下 出现认知能力的降低 表现为痴呆早期的症状 但患者有抑郁体验可予鉴别 抑郁缓解后智能完全恢复 六 定向力 定向力 orientation 指一个人对时间 地点及人物的认识能力 对周围环境的定向力 以及对自己本身的状态的认识能力 自我定向力 定向力障碍多见于脑器质性疾病 是意识障碍的一个重要标志 双重定向 对周围环境的时间 地点 人物出现双重体验 其中一种是正确的 而另外一种体验与妄想有关 是妄想性的判断和解释 见于精神分裂症 七 情感和情感障碍 情绪 affection 和情感 emotion 个体对客观事物的态度以及由此而产生的相应的内心体验 心境 mood 是较为持久但强度不太大的情绪状态 是在一段时间内的精神活动的基本背景 情感性质的改变 1 情感高涨 elation 患者自我感觉非常良好 心境特别愉快 常带有明显的夸大色彩 见于躁狂症 欣快2 情绪低落 depression 患者自我感觉很坏 心情抑郁悲观 表现终日愁眉苦脸 长吁短叹 度日如年 见于抑郁症 自杀 扩大性自杀 曲线性自杀 3 焦虑 anxiety 在缺乏明显的客观因素或充分根据的情况下 对自身健康和客观情况做出过分严重估计而出现的内心不安 常表现为坐立不安 搓手顿足 惶惶不可终日 同时伴有植物神经功能紊乱的症状 严重的急性焦虑发作 称惊恐发作 多见于焦虑症 恐惧症 4 恐惧 fear 指面临不利或危险的处境时出现的情绪反应 表现为紧张 害怕 伴有植物神经功能紊乱症状 恐惧常导致逃避 对特定事物的恐惧是恐惧症的主要症状 广场恐惧 社交恐惧 特定恐惧 情感波动性障碍1 情绪不稳 emotionalinstability 患者情绪极易变动并有向极端发展的趋势 即喜怒无常 见于脑器质性疾病等 2 情感淡漠 apathy 患者对于外界事物和与自己切身利益密切相关的事件 既缺乏内心体验 又没有面部表情 长期处于无情感状态 多见于精神分裂症 与情感低落鉴别3 易激惹性 irritability 一般刺激即可引起患者强烈而不愉快的情绪或激怒 多见于疲劳状态 人格障碍 神经症 偏执型精神病 躁狂症 情感协调性的改变 1 情感倒错 parathymia 患者的情感反应与内心体验或处境不相协调 见于精神分裂症 2 情感幼稚 成人的情感反应如同小孩 变得幼稚 缺乏理性控制 反应迅速而强烈 缺乏节制和遮掩 见于癔症 痴呆 精神分裂症青春型 八 意志障碍 一 意志和意志障碍意志的概念 人为了满足社会和个人的需要 自觉的按照预定的目的进行实践活动 并坚决克服活动中遇到的困难 以求达到即定目的 意志障碍常见的有以下几种 一 意志增强 hyperbulia 意志活动增多 在病态情感或妄想支配下 患者可以持续坚持某些行为 表现出极大的顽固性 如诉讼狂 嫉妒妄想 疑病妄想 二 意志减弱 hypobulia 意志活动显著减少 患者对周围的一切均兴趣索然 不愿参加外届活动 严重时连日常生活都懒以料理 病人有一定的意志要求 但总觉自己做不了或觉得做什么都没有意义 见于抑郁状态 三 意志缺乏 abulia 指意志活动缺乏 患者表现动机缺乏和本能需要显著减退或消失 在生活中缺乏主动性和进取心 只是得过且过 随遇而安 多伴有情感淡漠和兴趣缺乏 见于精神分裂症和痴呆 四 犹豫不决 患者遇事缺乏果断 对两可之事反复思考 仍不能做出选择和决定 见于神经衰弱和精神分裂症 矛盾意向 对同一事物表现两种完全相反的意向和情感 多见于精神分裂症 九 动作及行为障碍 动作 简单随意或不随意行动 行为 有动机 有目的的复杂随意运动 常见的运动及行为障碍有以下的几种 一 精神运动性兴奋 动作及语言显著增多 1 协调性精神运动性兴奋 动作行为与患者的思维 情感相一致 每个动作都有目的和意义 可以理解 整个精神活动协调 多见于躁狂症 2 不协调性精神运动性兴奋 动作行为与患者的思维 情感不一致 动作单调而杂乱 缺乏目的和意义 令人难以理解 整个精神活动不协调 二 精神运动性抑制 患者动作言语普遍减少 有以下几种表现形式 1 木僵 严重的精神运动性抑制 动作行为和言语活动的完全抑制或减少 亚木僵状态 分为紧张性木僵 抑郁性木僵 心因性木僵 器质性木僵 2 蜡样屈曲 cereaflexibilitas 患者的姿势经常固定不边变 肢体任人摆布 即使肢体悬空或放在很不舒服的位置也能保持很长时间不变 如空气枕头等 见于精神分裂症紧张型 3 缄默症 mutism 患者始终保持沉默 不主动说话 也不用言语回答任何问题 但有时可用手势 表情或书写表达自己的意见 见于精神分裂症紧张型 4 违拗症 negativism 患者对加于他的各种动作或提示不仅没有反应 反而表现抗拒 多见于精神分裂症紧张型 主动违拗 如患者表现出的动作常与对他提出的要求相反 被动违拗 为如患者对一切要求都加以抗拒称为 三 刻板动作 stereotypedact 和刻板言语 stereotypyofspeech 患者持久而机械的重复某一单调的动作或简单的语句 但并不具有任何目的或意义 见于精神分裂症紧张型 四 模仿动作 echopraxia 模仿言语 echolalia 患者简单的重复别人的动作或言语 见于精神分裂症紧张型 五 作态 mannerism 患者做出古怪的 愚蠢的 做作的和幼稚的动作 姿势 步态和表情 多见于精神分裂症青春型 六 强迫动作 强迫计数 强迫检查等 十 意识和意识障碍 意识 consiousness 是指患者对周围环境及自身的认识和反应能力 大脑皮质及网状上行激活系统的兴奋性对维持意识起着重要作用 当意识障碍时精神活动普遍抑制 表现为 1 感知觉清晰度减低 迟钝 2 注意难以集中 记忆减退 出现遗忘或部分性遗忘 3 思维变得迟钝 不连贯 4 理解困难 判断能力降低 5 情感反应迟钝 茫然 6 动作行为迟钝 缺乏目的性及指向性 7 出现定向障碍 临床常见的几种意识障碍 一 嗜睡 drowsiness 意