护理病程记录单范文.doc

护理病程记录单范文患者因急性下壁心肌梗塞于中午12:00入监护室。入院即给予吸O2，极化液、激素、扩血管药等治疗。护理检查：T36.8，P68/min，BP12/8kPa。患者神志清，对监护室环境有猜疑恐惧感。有胸前区疼痛表现，时以手压之。已制定了措施，特别强调生命体征的观察，头3天的制动及输液速度的控制。 1991-4-13 16:00 患者入院第2天，主诉仍有胸前区胀痛感。为防止因胸痛导致氧耗增加，按医嘱肌注度冷丁50mg，10min后病人安静，给予平卧位，头稍抬高，膝下垫枕，患者感体位舒适、不疲劳。心电监护未发现心律紊乱现象。15:00心电图示窦性心律，、aVF、ST抬高与昨日无变化，说明心肌梗塞未继续发展。 1991-4-14 16:00 患者夜间睡眠浅，早醒，提醒我们巡诊（查房）时动作应轻柔。给予晨间护理，室内通风换气1/2h。3日来，经介绍环境患者对监护环境的猜疑已消失。情绪好。早晨开始进行食低脂半流，进豆少包1个，豆浆少许，患者生命体征稳定T36.3，P80/min，BP13.3/9.3kPa，胸前区闷痛减轻，须加强患者的生活照顾和病情观察。 1991-4-18 10:00 患者入院已6天，生命体征稳定，心电图记录、aVF ST基本恢复正常。痛情好转，今晨主诉心前区闷痛消失，胸闷、气急减轻。前2日每晚服青宁丸，今晨督促病人排便1次，大便成形，不干结，排便不费力，患者与护理人员交谈多，情绪开朗。 1991-4-20 14:20 根据病情好转，医师认为可让病人开始活动，已安排了病人活动计划，必须在医护的监护下行坐位、床上自主肢体活动等。活动量不宜过大，次数不宜过频，以不感心慌不适为宜，继续进行动态心电图监护。 护理出院记录单 护理小结 患者因急性下壁心肌梗塞入院后收进监护室行严密病情观察、连续心电监护。初入院时予严密监测生命体征、控制输液速度、加强饮食管理，对患者严格制动，加强生活护理，并向患者解释监护室环境及作用。住院期间未发生心梗并发症，自觉症状逐步好转。患者消除了顾虑，积极配合治疗护理，住院期间戒了烟。入院后曾发生大便干结、排便不畅，经轻泻剂及调节饮食、养成及时排便习惯，已能保持每日大便一次。经与医师协商，制订了活动计划，在医护监护下，活能功能逐步恢复，未发生并发症。病人及家属对护理感到满意。 临床实验室 出院指导一、按医嘱继续服药治疗，68周后适当增加活动，可在室内或室外散步，散步速度要慢，以不感心慌不适为宜。 二、随身携带急救盒，内装心血管病常用急救药，使用后及时补充，长期未用的药定时更换。 三、在心绞痛发作时，切勿慌张，可就地休息，勿活动，可取疼痛最轻体位，通常是坐位、屈膝，并解上衣和领扣，同时舌下含硝酸甘油一片，必要时要车送附近医院急诊治疗。 四、尽量避免心绞痛的诱发因素，如劳累激动（发怒、焦虑、过度兴奋）、受寒、饱餐、吸烟等。 五、注意饮食，勿过饱，主食每日不超过78两，食物应易消化，少动物脂肪。少食含胆固醇高的动物内脏，多食富维生素的蔬菜，水果及含纤维素的食物，保持大便通畅。 临床实验室 六、定期来心内科门诊复查，根据不同情况，医师可给予院外指导。危重病人的护理记录单根据病情需要，医生可能会要求应q1h、q2h、q4h、q6h、q8h对T、P、R、BP的测定，对于病人的面色、面容、皮肤色泽、精神状况、饮食的量及何种饮食、输注液体的量、排泄物（大、小便、出汗、呕吐物、引流液量等）的性质、颜色及量、自己本班的护理措施、基础护理处置，处置的时间，经处理后的效果必须记录清楚，可以说凡是在你班上发生的事一定要详细记录，比如给物理降温，何时发现发烧？于几时给注射什么药？并几时给头部冷敷？温水擦浴？导尿、灌肠、吸氧都要记录何时做的？必要时还应记录因何原因给病人灌肠、导尿，其灌肠、导尿后病人大小便的性质、颜色及量，病人现在的也就是你做记录时病人的情况，在你交班前必须要做好这些记录。