PACU常见并发症的处理.doc

PACU常见并发症的处理一、 术后疼痛麻醉恢复的关键是充分镇痛，PACU的疼痛治疗是术后APS的起点，VAS评分3是PACU镇痛的目标。应根据手术刺激强度、术后监测和管理能力制定镇痛方案，多模式镇痛方案是目前的首选方案。1、 阿片类药物的应用 手术结束时尽早给予吗啡而不是到达PACU后再给，可以促进疼痛缓解并减少呼吸抑制的发生。定量给予吗啡是术后最常用的方案，每510分钟静脉给予13mg。芬太尼50ug分次静脉注射亦是常用方案。术后安装PCA的患者，应根据恢复情况尽早开始使用。对于有恶心呕吐易发因素的患者或已经出现的患者，应用曲马朵时要慎重。呼吸抑制是应用阿片类药物的严重不良反应之一，疼痛对其没有预防作用，必要时可以使用纳洛酮拮抗。2、 非甾体类抗炎药物的应用 手术本身不仅产生疼痛，而且产生炎症，所以非甾体类药物已成为术后多模式镇痛的一个有效的组成部分。常见不良反应涉及伤口出血、过敏反应、消化道出血等，但无证据证实其与死亡有直接关系。3、 硬膜外镇痛 吗啡24mg稀释至10ml硬膜外注射快速有效，效果可持续12小时。严重并发症为呼吸抑制，呈剂量依赖性，持续6小时，纳洛酮拮抗有效。4、 神经阻滞镇痛 术中、术后均可采用，对呼吸功能无不利影响，尤其适用于危重患者和呼吸功能不全患者。二、 恶心呕吐术后恶心呕吐发生率20%30%，是围术期手术患者最关心的问题。其与手术方式的相关性可能并非因果关系，吸入麻醉剂和阿片类药物的应用是主要因素。女性、非吸烟、PONV史和晕动病史、术后使用阿片类药物是独立的预测因素。儿童术后发生恶心呕吐的独立预测因素包括：手术时间大于等于30分钟、年龄大于等于3岁、斜视手术、亲属有POV或PONV史。能有效减少PONV的止吐药物有赛克力嗪、苯海拉明、氟哌利多、地塞米松、甲氧氯普胺、昂丹司琼、多拉司琼、托烷司琼和格雷司琼。昂丹司琼使用小剂量地塞米松是目前预防术后恶心呕吐的一线用药。昂丹司琼预防PONV的最小有效剂量为4mg，但其补救治疗的最小有效剂量仅为1mg。术中已经预防性地使用了昂丹司琼，但在PACU仍然发生PONV的患者，再次使用昂丹司琼作为补救治疗措施则无效。因此可以推断，针对已被阻断受体的补救治疗措施是无效的，而应该使用作用机制不同的止吐药来替代。神经激肽（NK1）拮抗剂在抑制术后恶心呕吐方面与其他止吐药物相当，而在抑制术后呕吐方面则效果更佳。根据“黑箱”警告，FDA建议给予氟哌利多的患者应提前行12导联心电图以排除QTc间期延长，并在给药后继续监护23小时。三、 呼吸系统并发症呼吸系统并发症是危及PACU患者生命的第一大类并发症，主要包括气道梗阻、缺氧、高碳酸血症和误吸。1、 气道梗阻 此类患者均应面罩给氧，最常见原因是咽部阻塞，将患者头部后仰并抬下颌后常缓解，无效时可放置经口或经鼻通气道。喉部梗阻常继发于喉痉挛、直接气道损伤或声带麻痹，首选物理方法开放气道，如果无效可给予地塞米松10mg或琥珀酸氢化可的松100mg，必要时可给予琥珀酰胆碱。对于严重患者，可进行气管内插管。喉罩通气适用于困难气道患者行紧急气管切开或环甲膜切开术之前的过度通气。肥胖、阻塞性呼吸睡眠暂停综合症的患者应用镇静剂和阿片类药物时要慎重，此类患者经鼻持续正压通气（CPAP）疗效甚佳。2、 低氧血症 到达PACU即刻的血氧饱和度降低，经过吸氧后多能缓解。如低氧状态持续存在，则要考虑以下原因：吸入氧浓度过低、通气不足、低通气/血流比值区域、肺内右向左分流增加。床旁胸片检查和动脉血气分析可为诊断提供有益的线索。术后肺不张最常见原因是分泌物阻塞支气管，最佳处理是湿化吸入气体、咳嗽、深呼吸和体位引流。自主呼吸肺体积压缩超过20%的气胸患者、所有机械通气合并气胸的患者和张力性气胸患者应行胸腔闭式引流术。出现肺水肿时，要分析原因：循环容量过负荷、急性心衰、急性术后高血压、气道阻塞引起的负压性肺水肿、复张性肺水肿、急性输血相关性肺损伤等，根据病因积极治疗。术后急性肺栓塞是低氧血症的少见原因，当长期卧床患者、关节置换术患者、剖宫产手术患者等高危人群出现突发性胸闷、气短时要考虑此并发症。3、 通气不足 可通过动脉血气分析和呼吸末CO2监测并结合临床症状做出诊断，常见原因有麻醉药物和阿片类药物导致的中枢性呼吸抑制、肌松残余导致的呼吸肌功能降低、脊柱和胸廓矫形手术导致的呼吸运动不协调、术后疼痛等。分析原因，采取相应治疗措施。四、 循环系统并发症循环系统是危及PACU患者生命的第二大类并发症，与呼吸系统事件原因不同，麻醉因素对心血管事件的发生仅起到很小的作用，患者本身状态和手术因素起到更加关键的作用。1、 低血压 原因包括：心脏前负荷降低（失血、第三间隙液体过度丢失、尿液过多、脓毒血症所致血管舒张和毛细血管液体渗漏）、急性肺栓塞、急性心肌梗死、心衰等。2、 高血压 PACU患者常出现高血压，可以导致心肌耗氧增加从而引起左心衰、心肌梗死、尿潴留、循环容量过负荷、术前高血压控制不佳等。3、 心律失常 涉及因素包括：电解质紊乱（尤其是低钾血症）、缺氧、高碳酸血症、代谢性酸中毒、代谢性碱中毒和术前心脏本身病变术后加重等。心率失常的出现说明心肌代谢和灌注出现问题，需要根据病因积极处理。五、 意识无法恢复对此类患者要进行细致详细的评估，最常见原因包括麻醉药物、镇静药物、术前药物残留等，少见原因有术前酒精中毒。初始治疗应根据不同药物采用相应的小剂量拮抗剂如氟马西尼、纳洛酮等，毒扁豆碱（1.25mg,静脉注射）能逆转一些镇静药物和吸入性麻醉药物的作用。神经肌肉阻滞药物的残余作用可以产生类似意识消失的假象，应予排除。此类患者应该常规监测血糖，严重的高血糖和你血糖均可影响意识。低体温也是意识无法恢复的原因。围术期脑血管事件和低氧血症或颅内低灌注所致的弥漫性脑病可以导致颅内高压，从而影响意识状态。个别情况下，利多卡因过量亦可表现为意识丧失。高龄本身不能作为全麻后苏醒延迟的独立危险因素。六、 低体温和寒战围术期低体温可增加伤口感染、出血、心脏病并发症并延长PACU停留时间，危险因素包括：新生儿、手术室温度低、烧伤、全麻联合椎管内麻醉、高龄、诱导前存在低体温、瘦弱者、失血过多补液过快等。寒战会增加机体代谢率，尤其对缺血性心脏病患者可能导致严重后果。寒战机制可能与吸入麻醉药后脊髓反射的下行控制不充分有关。处理包括采取上述措施外，给予哌替啶或芬太尼进行药物治疗有效，必要时可重复用七、 儿科患者的恢复1、 应安排具有儿科经验的医护人员。2、 准备儿童特殊器械，包括小儿插管盒、适用于小儿的麻醉机和监护设备。3、 小儿用药应加以适当稀释，床旁备有小儿常用药物手册以供查询。4、 新生儿应该避免吸入100%氧气，以防止晶状体纤维增生所致的失明。5、 对于不能合作的患儿，可能考虑允许家长床旁