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中国协和医科大学临床学院学生应知应会题集(第二版)中国协和医科大学临床学院北京协和医院教育处二00六年五月外科一、基本外科1、简述手术人员的术前准备。答:一般准备:换穿手术室的清洁鞋和衣裤,戴好帽子、口罩;手臂消毒:肥皂水刷手、臂,碘伏擦手、臂;穿无菌手术衣和带手套。2、试述休克的一般监测指标及临床意义。答:精神状态,反映脑组织血液灌流和全身循环状况;皮肤温度、色泽,体表灌注情况的标志;血压,是血容量、心输出量、外周血管阻力等三要素的客观指标;脉率,脉率变化多出现在血压变化之前,比血压更灵敏;尿量,反映肾血液灌注情况和肾功能的变化。3、休克的病因分类有哪几种?答:分:低血容量休克;感染性休克;过敏性休克;心源性休克;神经源性休克4、人体体液的构成及主要的离子成分。答:体液的主要成分是水和电解质。在生理情况下,人体通过各种调节使体液的容量、电解质浓度、渗透压和酸碱度均保持在一个恒定的范围内,称之为水电解质平衡和酸碱平衡。男性体液一般占体重的60%,女性占55%,新生儿的体液占体重的80%。体液分为细胞内液和细胞外液,男性细胞内液占体重的40%,女性占35%。男女的细胞外液均占体重的20%,细胞外液又分为血浆和组织间液,血浆占体重的5%,组织间液占15%。细胞外液中主要的阳离子是Na+,主要的阴离子是Cl-、HCO3-和蛋白质;细胞内液中主要的阳离子是K+和Mg2+,主要的阴离子是HPO42-和蛋白质。细胞内液和细胞外液中,阳离子和阴离子的浓度和渗透压是相等的,正常渗透压均为290310mmol/L。5、人体调节体内酸减平衡的主要机制是什么。答:机体主要通过肾脏来调节体液,肾脏又受神经-内分泌的影响。通过肾素-醛固酮系统维持血容量,通过下丘脑-垂体后叶-抗利尿素系统来维持体液渗透压。酸碱平衡主要通过缓冲系统、肺的呼吸和肾的调节来维持。血液中HCO3-和H2CO3是最重要的缓冲对,正常比值(HCO3-/ H2CO3)是20/1,使血浆pH值保持在7.4左右。肺通过排出CO2来调节酸碱度。肾调节酸碱平衡的机制是:H+-Na+交换;HCO3-重吸收;分泌NH3与H+结合成NH4+排出;尿的酸化而排出H+。6、外科补钾应注意哪些事项?答:能口服尽量口服;分次补钾,边治疗边观察;补钾浓度不宜超过40 mmol/L(或3g/L);补钾速度:20 mmol/L;尿量超过40 mmol/L,再静脉补钾;补钾总量:40-80 mmol/天不等;严禁静脉推注。7、低谢性酸中毒的主要病因?答:碱性物质丢失过多如腹泻、肠瘘、胆瘘、胰瘘;酸性物质过多如失血性及感染性休克致酸性物质产生增多;肾功能不全8、低渗性缺水的主要原因:答:胃肠道消化液持续丢失如反复呕吐,长期胃肠减压;大创面的慢性渗液;排钠利尿剂的应用;等渗性缺水治疗时补充水分过多。9、成分输血的优点。答:、制品容量小,有效成分的浓度和纯度高,治疗效果好。、使用相对安全,不良反应少。、减少输血相关传染病的发生。、便于保存,使用方便。、综合利用,节约血液资源。10、多器官功能不全综合征预防要点答:处理各种急症时均应有整体观点,尽可能达到全面的诊断和治疗;重视病人的循环和呼吸,尽可能及早纠正低血容量、组织低灌注和缺氧;预防感染是预防MODS极为重要的措施;尽可能改变全身情况;及早治疗任何一个首先继发的血管功能不全,阻断病理的连锁反应以免形成MODS。11、急性肾衰竭病因和分类。答:肾前性:由于脱水、出血、休克、心排量不足等因素所致之血容量减少;肾后性:是指由于双侧肾输尿管或孤立肾输尿管完全性梗阻所致肾功能急剧下降;肾性:各种原因引起的肾实质性急性损害,急性肾小管坏死是其主要形式,肾缺血和中毒是其主要病变。12、急性肾衰少尿期的治疗原则。答:严格控制入液量,补液原则是“量出为入、宁少勿多”;维持营养、供给热量;纠正电解质紊乱,纠正高钾血症;纠正酸中毒,严格控制感染;必要时行血液净化治疗。13、简述昏迷病人发生呼吸道梗阻的最常见原因及基本处理措施。答:最常见原因是:舌后坠;呼吸道内分泌物;呕吐物;其它异物基本处理措施为:清除呼吸道内的异物或分泌物;利用托下颌或(和)将头部后仰的方法可消除舌后坠引起的呼吸道梗阻。14、简述心脏按压有哪些方法及各自按压的频率。答:心脏按压可分为:胸外心脏按压;开胸心脏按压;胸外心脏按压的频率以80-100次/分为佳;开胸心脏按压的频率以60-80次/分为宜。15、预防切口感染应注意哪些问题?答:严格遵守无菌技术;手术操作轻柔仔细;严格止血避免切口渗血、血肿;加强手术前后处理,增进病人抗感染能力。16、术后腹胀的处理原则。答:持续胃肠减压,放置肛管、高渗溶液低压灌肠;非胃肠道手术,可应用促进肠蠕动药物,直至肛门排气;肠麻痹或已确定为机械性肠梗阻者,经非手术治疗不能好转者,尚需再次手术。17、甲亢手术的适应证。答:手术治疗可使90%95%的甲亢病人获得痊愈,是治疗甲亢的常用而有效的方法。适应证为: 、继发性甲亢者,包括高功能腺瘤; 、中度以上原发性甲亢者; 、甲状腺肿大有压迫症状或胸骨后甲状腺肿伴甲亢者; 、抗甲状腺药物或131治疗无效或复发者; 、对抗甲状腺药物过敏或有毒性反应者; 、妊娠早期、中期患者。青少年患者和症状较轻者一般不宜首选手术治疗。18、乳腺癌的临床表现答:、最多见于乳房外上象限(45%50%),其次是乳头、乳晕(16%20%)、内上象限(13%16%)。 、早期表现:患侧乳房发现无症状的单发肿块,肿块质硬、不光滑、与周围组织界限不很清楚、活动度小,腋窝无可有散在的小的淋巴结。 、进展期:可出现乳房外形改变,皮肤凹陷(酒窝征),乳头内陷或偏向癌肿方向,进一步加重则会出现局部“桔皮样”变,癌肿凸出。腋窝淋巴结肿大,质硬、可活动,甚至数目增多、粘连成团,与皮肤或深部组织粘连着。 、晚期:癌肿固定,大片皮肤出现坚硬结节并融合成铠甲状,有的破溃形成伴恶臭出血的溃疡或呈菜花状翻出。患侧上肢水肿、锁骨上淋巴结肿大、质硬。或出现肺、肝、骨转移症状。 、特殊形式乳癌 炎性乳癌:多见年轻、妊娠期、哺乳期女性,恶性程度较高,病情进展快,整个乳房增大、红肿、充血、水肿、发热、质硬而无明显肿块,常累及对侧乳房;湿疹样癌(Paget病):恶性程度低,发展慢。初发症状是乳头刺痒、灼痛,随后出现慢性湿疹性病变,乳头乳晕的皮肤发红、糜烂、潮湿,有时覆盖着黄褐色的鳞屑样痂皮病变。继续发展则乳头内陷、破损。19、斜疝与直疝的鉴别诊断。斜疝直疝发病年龄多见儿童、青壮年多见老年突出途径经腹股沟管,可进阴囊经直疝三角,不进阴囊疝块外形椭圆或梨形、上部呈蒂柄状半球形、底宽压迫深环试验疝回纳后压深环疝块不再突出压深环后疝块仍突出精囊与疝囊关系精索在疝囊后方精索在疝囊前外方疝囊颈与腹壁下动脉关系疝囊颈在腹壁下动脉外侧疝囊颈在腹壁下动脉内侧嵌顿机会较多无或极少20、腹部闭合性损伤发生那些情况时考虑又空腔脏器的损伤。答:(1)早期出现休克征象者(尤其是出血性休克)。 (2)有持续性甚至进行性腹部剧烈疼痛伴恶心、呕吐等消化道症状者。 (3)有明显腹膜刺激征者。 (4)有气腹表现者。 (5)腹部出现移动性浊音者。 (6)有便血、呕血或尿血者。 (7)直肠指检发现前壁有压痛或波动感,或指套染血者。21、继发性腹膜炎的病因。答;腹腔内脏器病变坏死、穿孔、损伤破裂、脓肿破裂,使大量消化液及细菌进入腹腔,早期为化学性炎症(如胆汁、胰液、胃液所致腹膜炎),68小时后可发展为细菌性炎症或直接为化脓性炎症。细菌有大肠杆菌、厌氧菌、链球菌、变成杆菌等,一般都是混合性感染。最常见的原发病为急性阑尾炎穿孔、十二指肠溃疡穿孔、急性胆囊炎并发穿孔、绞窄性肠梗阻、急性胰腺炎,此外尚有胃肠道肿瘤坏死穿孔、溃疡性结肠炎穿孔、坏死性肠炎、肠伤寒穿孔、憩室炎穿孔、创伤所致胃肠道穿孔等。22、原发性腹膜炎的临床表现。答:发病前常有上呼吸道感染,或在肾病,猩红热,肝硬化腹水及免疫功能低下时发生;主要症状是突然发作急性腹痛,开始部位不明确,很快弥漫至全腹;伴恶心呕吐,发热,脉快全身中毒症状;腹胀,全腹肌紧张,压痛反跳痛,肠鸣音减弱或消失。23、胃溃疡外科治疗的适应证答:(1)胃溃疡经过短期(46周)内科治疗无效或愈合后复发者,应在第二次复发前手术。 (2)年龄已超过45岁的胃溃疡病人。 (3)经X线或胃镜证实为较大溃疡(直径2.5cm以上)或高位溃疡。 (4)不能排除或已证实有恶变者。(5)以往有一次急性穿孔或大出血病史者。 24、十二指肠溃疡外科治疗的适应证。答:(1)多年病史、发作频繁、病情进行性加重,至少经一次严格的内科治疗未能使症状减轻,也不能制止复发,以致影响身体营养状况、不能维持工作与正常生活者。 (2)经X线钡餐检查证实,溃疡有较大龛影、球部严重变形、有迹象表明穿透到十二指肠壁外或溃疡位于球后部者。 (3)过去有过穿孔史或反复多次大出血,而溃疡仍呈活动性者。(4)出现瘢痕性幽门梗阻者。25、胃癌根治术的切除范围。答:包括胃近端大部切除,胃远端大部切除和全胃切除三种方式。前两者的胃切除线,均要求距肿瘤肉眼边缘5cm,而且均应切除胃组织的3/44/5;胃近端及全胃切除应切除食管下段34cm;胃远端及全胃的切除均应切除十二指肠第一段34cm。这三种胃切除均必须将小网膜、大网膜连同横结肠系膜前叶、胰腺被膜及区域内相应淋巴结一并整块切除。适用于早、中期胃癌病人。26、是单纯性还是绞窄性肠梗阻。答: 27. 结肠癌的临床表现及诊断。答:、临床表现 主要是持续性腹痛,大便次数多、带粘液,全身营养障碍,贫血、消瘦。下腹常可触及肿块。也可表现为绞痛,腹泻与便秘交替,或粘液血便,可发生结肠梗阻。 、诊断 早期症状都不明显,易被忽视。凡40岁以上有以下任一表现者应列为高危人群: 1级亲属有结直肠癌史者; 有癌症史、肠道腺瘤或息肉史; 大便隐血试验阳性者; 以下五种表现具两项以上者:粘液血便、慢性腹泻、慢性便秘、慢性阑尾炎史及精神创伤史。 、检查 X线气钡灌肠对比造影,帮助发现乙状结肠以上的病灶; 纤维结肠镜活检可证实癌; 对肝脏等进行B型超声、CT检查,有助于发现转移灶,还可了解腹部肿块;血清癌胚抗原(CEA),60%结肠癌病人高于正常,但其特异性不高。28、急性阑尾炎的鉴别诊断。 (1)胃十二指肠溃疡并穿孔:穿孔溢出的胃内容物可沿升结肠旁沟流至右下腹,容易误认为是急性阑尾炎的转移性腹痛。病人多有溃疡病史,表现为突然发作的剧烈腹痛,腹痛较阑尾炎明显。体征除右下腹压痛外,上腹仍有疼痛和压痛,腹壁板状强直等腹膜刺激症状也较阑尾炎明显。胸腹部x线检查如发现膈下有游离气体,则有助于鉴别诊断。 (2)右侧输尿管结石:多为突然发生的右下腹阵发性剧烈绞痛,疼痛向会阴部及外生殖器放射。右下腹无明显压痛,无反跳痛及肌紧张。尿中可见大量红细胞,而血中白细胞不增高。B超检查或x线摄片在输尿管走行部位可见结石阴影。 (3)异位妊娠破裂:育龄妇女有停经史及阴道不规则出血史,突然下腹痛,有急性失血症状和腹腔内出血的体征,妇科检查宫颈举痛、附件肿块、阴道后穹窿穿刺有血。 (4)卵巢滤泡或黄体囊肿破裂:临床表现与异位妊娠破裂相似,但病情较轻,多发病于排卵期或月经中期以后。 (5)急性输卵管炎和急性盆腔炎:下腹痛逐渐发生,可伴有腰痛。腹部压痛点较低,直肠指检盆腔有对称性压痛。伴发热及白细胞计数升高,常有脓性白带,阴道后穹窿穿刺可获脓液,涂片检查细菌阳性。 (6)卵巢囊肿蒂扭转:明显而剧烈的腹痛,腹部或盆腔检查中可触及痛性肿块,白细胞计数不高。B超检查有助于诊断。 (7)急性肠系膜淋巴结炎:多见于儿童。常常先有上呼吸道感染病史,腹部压痛部位偏内侧,范围不太固定且较广泛,并可随体位改变,一般无腹膜炎体征。 (8)急性胃肠炎:恶心、呕吐和腹泻等消化道症状较重,无右下腹固定压痛和腹膜刺激体征。 (9)胆石症和胆道感染:易与高位阑尾炎混淆,但有明显的胆绞痛、高热、甚至出现黄疸,常有反复右上腹痛史,B超检查有助于鉴别诊断。 (10)右侧肺炎、胸膜炎:有时可出现反射性右下腹痛,但有呼吸道的症状和体征。 此外,需与回盲部肿瘤、局限性回肠炎、美克尔(Meckel)憩室炎或穿孔、胆道蛔虫症、肠套叠等疾病鉴别。以上疾病各有其特点,应仔细鉴别。如病人有持续性右下腹疼痛,不能用其他诊断解释,又不能排除急性阑尾炎时,应密切观察病情变化,必要时手术探查。29、直肠癌根治术的术式及适应证。答:根治性手术是治疗直肠癌的主要方法,凡能切除的直肠癌如无手术禁忌证,都应尽早施行直肠癌根治术。临床上将直肠癌分为低位直肠癌(距肛门5cm以内);中位直肠癌(距肛门510cm);高位直肠癌(距肛门10cm以上)。主要有以下4种手术。其选择要根据肿瘤的部位、大小、活动度及术前的排便控制能力等因素而定。 、经腹会阴联合直肠癌根治术(Miles手术) 适用于距肛门缘7cm以内的直肠癌。原则上适用于腹膜反折以下的直肠癌。左下腹永久性乙状结肠单腔造口。 、经腹腔直肠癌切除术(Dixon手术) 又叫直肠前切除术。适用于直肠癌下缘距肛门10cm以上者,手术时尚能留下足够的直肠,可在腹腔内与乙状结肠行对端吻合。 、经腹直肠癌切除、人工肛门、远端封闭手术(Hartmann手术) 若病人因年老、体弱等原因不能行Miles手术或急性梗阻不宜行Dixon手术的直肠癌病人,可行经腹直肠癌切除,远端直肠缝合封闭,近端结肠做人工肛门。 、拉下式直肠癌切除术适用于直肠癌下缘距肛门710cm之间的病人。30、原发性肝癌的临床表现。答:(1)肝区疼痛:当肿瘤长大或接近肝被膜时疼痛会较明显,位于右叶顶部靠近膈肌的肝癌会有呼吸牵涉痛或右肩背痛。当肿瘤破裂出血时会引起突发性右上腹剧痛和压痛,右上腹肌紧张,酷似急性胆囊炎,但甚少发热,又可能被误诊为上消化道穿孔,出血量大者可出现休克。 (2)全身和消化道症状:早期常不易引起注意,主要表现为乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等。部分病人可伴有恶心、呕吐、发热、腹泻等。晚期则出现贫血、黄疸、腹水、下肢水肿、皮下出血及恶病质等。(3)肝大:为中、晚期肝癌最常见的主要体征,约占95%。肝大呈进行性,质地坚硬,边缘不规则,表面凹凸不平、呈大小结节或巨块。癌肿位于肝右叶顶部者可使膈肌抬高,肝浊音上升。肝大显著者可充满整个右上腹或上腹,右季肋部明显隆起。如发生肺、骨、脑等处转移,可产生相应症状。少数病人可有低血糖症、红细胞增多症、高血钙和高胆固醇血症等特殊表现。31、原发性肝癌的诊断。答:、高危人群的普查 对于中青年或中老年有肝炎病史的病人,原因不明的肝区疼痛、消瘦、进行性肝肿大者,应及时作详细检查。B型超声检查被广泛采用。结合甲胎蛋白的检测阳性率可达95%以上。 、定性诊断 血清甲胎蛋白(-FP,或AFP)测定:对原发性肝癌的诊断有肯定价值,甚至可以发现极小的肝癌,以至于在B超及CT检查时尚不能定位的癌肿。其缺点是只有70%左右肝癌病人AFP检测呈阳性反应。 血液酶学及其他肿瘤标记物检查:血清-谷氨酰转肽酶及同工酶、异常凝血酶原、碱性磷酸酶等增高。 、定位诊断 超声检查:可显示肿瘤大小、形态、数目、有无门静脉、下腔静脉癌栓有肝门、腹腔淋巴结转移等。一般认为B型超声检查诊断符合率可达84%,可以发现直径2cm以上的肿瘤,但不易与血管瘤及其他良性肿瘤鉴别。是目前有较好定位价值的非侵入性检查方法。 放射性核素扫描:应用198金、99m锝、131碘玫瑰红、113m铟等进行肝扫描,对肝癌诊断的阳性符合率为85%90%。但对于直径小于3cm的肿瘤,不易在扫描图上表现出来。采用放射性核素发射计算机体层扫描(ECT)可提高诊断符合率,能分辨直径12cm的病变。 CT检查:具有较高的分辨率,对肝癌的达90%以上,在影像清晰度及定性、定位方面均优于核素扫描,可检出直径约1cm的小肝癌,阳性率高于B超及核素扫描检查。 选择性腹腔动脉或肝动脉造影检查:对血管丰富的癌肿,其分辨率低线约为1cm,对小于2cm的小胆癌其阳性率可达90%,是目前公认定性、定位检查方面最好的一种。 磁共振成像(MRI):诊断价值与CT相仿,但可获得横断面、冠状面和矢状面图像;对良、恶性肝内占位病变,特别与血管瘤的鉴别优于CT;且无须增强,即可显示肝静脉和门静脉的分支。 X线检查:腹部透视或平片可见肝阴影扩大。肝右叶的癌肿常可见右侧膈肌升高、活动受限或呈局限性凸起。位于肝左叶或巨大的肝癌,X线钡餐检查可见胃和横结肠被推压现象。肝穿刺活组织检查:有确定诊断的意义。现多采用B超引导下穿刺,可提高阳性率。但有出血、转移等并发症。32、门脉高压的主要并发症。答:、脾大、脾功能亢进 门静脉血流受阻时,首先出现脾充血肿大。长期的脾窦充血,发生脾内纤维组织增生和脾髓细胞再生,引起脾破坏血细胞的功能增加。 、交通支扩张 由于正常的肝内门静脉通路受阻,门静脉又无静脉瓣,上述的四个交通支因而显著扩张。胃底、食管下段交通支离门静脉主干最近,离腔静脉主干也较近,压力差最大,因而经受门静脉高压的影响也最早、最显著。这些位于食管下段和胃底的静脉发生曲张后,可使覆盖的粘膜变薄,易为粗糙食物或胃酸反流腐蚀所损伤;特别在恶心、呕吐、咳嗽、负重等使腹腔内压突然升高,门静脉压力也随之突然升高的情况下,就可以导致曲张静脉的破裂,引起急性大量出血。其他交通支也可以发生扩张,如直肠上、下静脉丛扩张可以引起继发性痔;脐旁静脉与腹上、下深静脉交通支扩张可以引起前腹壁静脉曲张;腹膜后的小静脉也明显扩张、充血。 、腹水造成腹水的原因较多,其中主要原因是肝硬化后肝功能减退,以致血浆清蛋白的合成受到障碍,含量减低,引起血浆胶体渗透压降低。另外,肝功能不全时,肾上腺皮质的醛固酮和神经垂体的抗利尿激素在体内增多,促进肾小管对钠和水的再吸收,而引起钠和水的潴留。此外,门静脉压力升高,使门静脉毛细血管床的滤过压增加,肝内淋巴液的容量增加,回流不畅,以致大量淋巴液自肝表面漏入腹腔。33、胆囊切除时行胆总管探查术的指征。答:(1)术前已证实或高度怀疑有胆总管结石,本次发病或既往发病有黄疽发生; (2)反复发作胆绞痛、胆管炎; (3)有胰腺炎病史; (4)术中胆道造影证实有结石、胆道梗阻或胆管扩张; (5)术中扪及胆总管内有结石、蛔虫或肿块 (6)胆总管扩张,直径lcm以上,管壁明显增厚; (7)胆囊结石小,估计可通过胆囊管进入胆总管; (8)胰腺肿大,质地硬;(9)胆管穿刺抽出脓性、血性胆汁或泥沙样胆色素颗粒。34、急性化脓性胆管炎的临床表现。答:病人以往多有胆道疾病发作史和胆道手术史。本病发病急骤,病情进展快,除具有一般胆道感染的Charcot三联症(腹痛、寒战高热、黄疸)外,还可出现休克、中枢神经系统受抑制表现,即Reynolds五联征。35、急性胰腺炎的主要辅助诊断。答:、实验室检查胰酶测定:胰酶的测定对诊断有重要意义。血清淀粉酶值在发病后312小时开始升高,2428小时达到高峰,25天后恢复正常。血清淀粉酶值高于128Winslow单位(正常值816单位)或大于300Somogyi单位(正常值4080单位)即提示为本病。淀粉酶值的高低与病情的轻重不一定成正比。严重的坏死性胰腺炎,血、尿淀粉酶值反而不升高。血清脂肪酶在发病后24小时升高至1.5康氏单位(正常值0.51.0单位)。 腹腔穿刺:对有腹膜炎体征而诊断困难者可行腹腔穿刺。重症胰腺炎时穿刺液常呈血性,并发感染时呈脓性。穿刺液的淀粉酶值增高有诊断意义,若明显高于血清淀粉酶水平,表示胰腺炎严重。 、放射影像学检查 胸部X线片:左肺下叶不张、左半膈肌升高。左侧胸水等反映隔肌周围及腹膜后的炎症。支持急性胰腺炎的诊断但缺乏特异性,是辅助性诊断指标。 腹部平片:可见十二指肠充气,表示近段空肠麻痹扩张。还可见结肠中断征,表示横结肠麻痹扩张,脾曲结肠和远段结肠内无气体影。或可见到胆结石影和胰管结石影,腰大肌影消失等。是急性胰腺炎的辅助诊断方法。 腹部B超:可帮助诊断。B超扫描能发现胰腺水肿和胰周液体的积聚。还可探查胆囊结石,胆管结石。但受局部充气肠袢的遮盖,限制了其应用。 增强CT扫描:是近年来被广泛接受的敏感的确认急性胰腺炎的方法。胰腺的改变包括弥漫性或局灶性胰腺增大,水肿,坏死液化,胰腺周围组织变模糊,增厚,并可见积液。还可发现急性胰腺炎的并发病,如胰腺脓肿,假囊肿或坏死等。增强CT扫描坏死区低密度(正常值小于50Hu)。对诊断和治疗方案的选择有很大的帮助。 MRI:可提供与CT相同的诊断信息。水肿性胰腺炎主要表现为腹痛、恶心、呕吐、腹膜炎体征、血尿淀粉酶值增高,经治疗后短期内可好转。出血坏死性胰腺炎,除上述症状、体征持续加重外,高热持续不退,黄疸加深,神志模糊和谵妄,高度腹胀,血性或脓性腹水,两侧腰部或脐周出现青紫淤斑,胃肠出血,休克等。化验检查:白细胞10109/L,血红蛋白和血细胞比容降低,血糖11.1mmol/L,血钙2.0mmol/L,PaO28.0kPa,血尿素氮或肌酐增高,酸中毒等,甚至出现ARDS、DIC、急性肾衰竭。但有个别重症出血坏死性胰腺炎早期临床表现不典型。急性胰腺炎还需和急性胆囊炎、胃十二指肠溃疡急性穿孔、急性肠梗阻、急性肾绞痛及某些冠心病发作等鉴别。36、胰腺癌的临床表现。答、临床表现:最常见的临床表现为腹痛、黄疸和消瘦。 (1)上腹痛和上腹饱胀不适:是常见的首发症状。早期由于胰管梗阻,管腔内压增高,呈上腹钝痛,胀痛,可放射至后腰部。少数病人可呈现剧痛。多数病人对早期症状不在意,未能早期就诊,或者被忽视,而延误诊断。中晚期,肿瘤侵及胆总管中下段,压迫肠系膜上静脉或门静脉,侵及十二指肠的不同节段及腹腔神经丛,使腹痛症状加重,甚而昼夜腹痛不止,影响睡眠和饮食,加速体质消耗。 (2)黄疸:是胰头癌的最主要的症状和体征。黄疸出现的早晚与癌肿在胰头的部位有关,靠近胆总管区出现黄疸较早,远离阳总管者黄疸出现较晚。大部分病人出现黄疸时已属中晚期。黄疸呈进行性加重,伴皮肤瘙痒,但部分病人可无瘙痒。黄疸时间长者可有出血倾向。胆道完全梗阻,黄疸深,大便呈陶土色;深度黄染时,大便表面又被染成浅黄色。体格检查:可见巩膜及皮肤黄染,肝大,大部分病人胆囊肿大。 (3)消瘦和乏力:患者初期即有消瘦、乏力。体重下降,其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。 (4)消化道症状:如食欲不振,腹胀,消化不良,腹泻或便秘。部分病人可有恶心、呕吐。晚期癌肿侵及十二指肠可出现上消化道梗阻或消化道出血。 (5)其他:部分病人患病早期表现为轻度糖尿病症状,血糖增高,尿糖阳性。胰头癌致胆道梗阻多无胆道感染,少数病人可合并胆道感染,寒战高热易与胆石症相混淆。晚期病人偶可扪及上腹肿块,质硬且固定。可有腹水。二、骨科(一)、骨科创伤部分1.骨折的常见原因有哪些?答:(1)暴力作用:包括直接暴力和间接暴力;(2)积累性劳损;(3)骨骼疾病。2. 影响骨折端移位的因素有哪些?答:(1)暴力的大小、作用方向及性质;(2)骨折远侧段肢体的重量;(3)肌肉牵拉力;(4)不恰当的搬运及治疗。3.骨折常见的移位形式有哪些?答:(1)成角移位;(2)侧方移位;(3)短缩移位;(4)分离移位;(5)旋转移位。4. 骨折的专有体征有哪些?答:(1)畸形 由于骨折段移位,导致受伤部位失去正常形态,主要表现为短缩、成角、旋转畸形。(2)反常活动 骨折后,在肢体没有关节的部位出现异常的活动。(3)骨擦音或骨擦感 骨折端互相摩擦时,可产生骨擦音或骨擦感。以上三种体征只要出现其中一种,即可诊断为骨折。5. 简述骨折的临床愈合标准?答:(1)局部标准 局部无反常活动,无压痛及纵向叩击痛。(2)影像学标准 X线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。(3)功能标准 外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟,并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。6. 骨折的急救处理原则答:(1)抢救生命;(2)创口包扎;(3)妥善固定;(4) 迅速转运。7. 简述骨折切开复位治疗的优缺点答:(1)优点:可以使骨折容易达到解剖复位。切开复位一般同时采取内固定或外固定器材固定,固定相对牢固,便于护理。(2)缺点:增加对骨折周围软组织及骨膜的损伤,使骨折局部的血液供给遭到进一步破坏,影响骨折愈合。使骨折局部的抵抗力降低,若无菌操作不严格,易于发生感染。内固定器材在体内,可能因电解而蚀损,导致局部发生无菌性炎症,使骨折延迟愈合或不愈合。骨折愈合后,某些内固定物需要二次手术取出。8. 简述骨筋膜室综合征的常见原因(1) 骨筋膜室内容物体积骤增:损伤炎性反应和广泛毛细血管损伤,使室内的肌肉发生严重水肿。任何原因的肌肉缺血,都将使肌肉内的毛细血管内膜通透性增加,发生严重水肿,使室内肌肉的体积和组织压剧增,发生缺血-水肿恶性循环。(2) 骨筋膜室容积骤减:敷料包扎过紧或包扎时不紧,但在损伤性水肿继续发展的情况下,早期不紧的包扎可以变得过紧而形成压迫。严重的局部压迫,例如肢体长时间被重物压迫。9. 骨筋膜室综合征的早期临床表现有哪些?答:(1) 疼痛 创伤后肢体持续性剧烈疼痛,且进行性加剧,为本征最早期的症状,是骨筋膜室内神经受压和缺血的早期表现。(2) 患侧指(趾)呈屈曲状态,肌力减弱。被动牵伸指(趾)时,可引起剧烈疼痛,为肌肉缺血的早期表现。(3) 患处皮肤略红,温度稍高,肿胀,有严重压痛,触诊可感到室内张力增高。(4) 远侧脉搏和毛细血管充盈时间正常。10. 骨折临床愈合标准是什么?答:(1) 局部标准 局部无反常活动,无压痛及纵向叩击痛。(2) 影像学标准 X线片显示骨折线模糊,有连续性骨痂通过骨折线。(3) 功能标准 外固定解除后伤肢能满足以下要求:上肢能向前平举1kg重量达1分钟。下肢能不扶拐在平地连续步行3分钟,并不少于30步。连续观察2周骨折处不变形。功能标准的测定必须慎重,以不损伤骨痂发生再骨折为原则。11. 骨折切开复位的手术适应证有哪些?答:(1)骨折断端间有肌肉、肌腱等软组织嵌入;(2)关节内骨折,手法复位后对位不理想,将影响关节功能者。(3)手法复位与外固定难以维持骨折复位,达不到功能复位的标准者。(4)骨折并发主要的神经血管损伤,在处理神经血管时,可同时切开复位。(5)多发性骨折为了便于护理及治疗,防止发生并发症,可选择适当骨折部位施行切开复位。(6)骨折畸形愈合及骨不愈合者。12. 简述股骨颈骨折的分型答:(1) 按骨折线部位分类:头下型骨折;头颈型骨折;经颈型骨折。(2) 按骨折线倾斜角分类:该角测量是指骨折线与水平面的夹角,称为Pauwels角。型 外展骨折,Pauwels角30,稳定性最好。型 Pauwels角在 30-50 之间,稳定性次之。型 内收骨折,Pauwels角50,稳定性最差。(3)骨折移位程度分型(Garden分型):型 不完全骨折,为外翻位嵌插型骨折。型 完全骨折,但无移位。型 完全骨折,部分移位。骨折近侧段的股骨头由于部分残留支持带联系,受到牵拉,处于外展位。型 完全骨折,完全移位,关节囊和滑膜破坏严重,股骨头与骨折远侧段失去支持带联系,故保持解剖原位。(二)、骨科脊柱部分1. 特发性脊柱侧凸的按发病年龄的基本分类是什么?其基本的治疗原则是什么?答:特发性脊柱侧凸按照发病年龄可分为三类:0-3岁为婴儿型,3-10岁为幼儿型,10岁以上为青少年型,以青少年型最多见。其治疗包括保守和手术治疗,一般的说,侧凸度数大于45的应该手术治疗,而保守治疗主要是支具治疗。2. 脊柱骨折最好发的部位是什么?答:脊柱骨折最好发于胸腰段,其次是颈椎和腰椎,胸椎最少。3. 脊柱结核的好发部位是什么?答:脊柱结核多发于身体负重较大的腰椎。4. 简单叙述强直性脊柱炎的临床、实验室和影像学特点。答:强直性脊柱炎临床上多见于青年男性,病变特点是从骶髂关节开始逐渐向上蔓延至脊柱的关节,造成脊柱骨性强直和后凸,其实验室特点是类风湿因子阴性,但HLA-B27通常阳性,影像学上骶髂关节病变和椎间隙边缘处的骨桥样韧带骨赘(竹节样改变)是典型特征。5. 常见的脊柱转移性肿瘤的原发病有那些?答:常见的脊柱转移瘤的原发病包括乳腺癌、肺癌、前列腺癌和甲状腺癌等。6. 颈椎病的临床分型包括哪些?答:颈椎病包括神经根型、脊髓型、交感神经型、椎动脉型和混合型。7. 简单叙述腰椎间盘突出症的临床特点。答:腰椎间盘突出症主要见于壮年人,可有急性发作,典型的临床表现为下肢放射痛,查体直腿抬高试验阳性,可有受累节段的神经支配区域的感觉或肌力减退,腱反射减弱或消失,影像学上典型的X线可见相应节段椎间隙变窄,脊髓造影、CT或MRI可见椎间盘突出。8. 简单叙述腰椎管狭窄症的临床特点。答:腰椎管狭窄症主要见于老年人,一般为慢性病程,逐渐加重,典型的临床表现为间歇性跛行,查体通常无明确阳性体征,X线影像学上可见不同程度的骨质增生,部分患者可有腰椎滑脱的表现,CT、脊髓造影或MRI则可见相应病变节段中央椎管或/和侧隐窝狭窄。9. 简单叙述颈椎后路手术的适应症。答:颈椎后路手术的主要适应症包括:前路多节段病变,发育性颈椎管狭窄;连续性后纵韧带骨化,前路手术失败等。10. 颈椎后纵韧带骨化的主要类型包括哪些?答:主要包括局灶型、间断型、连续型和混合型。(三)、骨科(畸形、肿瘤、关节炎)1. 简述急性化脓性骨髓炎的诊断要点? 急性化脓性骨髓炎宜尽早诊断,有下列表现时应想到急性骨髓炎的可能:(1)急骤的高热与全身中毒症状;(2)长骨干骺端疼痛剧烈而不愿意活动肢体;(3)局部明显的压痛、肿胀、皮温升高;(4)白细胞计数和中性粒细胞比值增高;血培养和局部分层穿刺涂片、细菌培养有助于早期诊断和病因诊断。急性骨髓炎起病后2周内的X线检查多无异常发现,早期X线表现为层状骨膜反应和干骺端骨质疏松,以后可出现散在虫蛀样骨破坏和死骨形成。核素骨扫描一般于发病48小时后即可有阳性结果,有助于早期诊断。CT检查可以提前发现骨膜下脓肿,骨内病灶在MRI上显示T1高信号,有助于早期诊断。2. 急性化脓性骨髓炎应如何治疗?急性化脓性骨髓炎早期诊断和治疗是关键,应力争急性期治愈,防止死骨形成而转变成慢性骨髓炎,并注意预防中毒性休克和并发多处感染。具体措施包括(1)全身支持疗法;(2)早期大量联合使用广谱抗生素,并根据细菌学药敏结果,调整为敏感抗生素;(3)局部处理,包括钻孔引流和开窗减压,可早期引流病灶,降低骨内压,阻止炎症扩散及死骨形成;(4)肢体制动,可减轻疼痛、防止病理性骨折和关节挛缩。3. 慢性化脓性骨髓炎应如何治疗?慢性化脓性骨髓炎的治疗原则是消除死骨、消灭骨死腔、根治感染源。手术指征包括死骨形成、有骨死腔和窦道流脓。手术禁忌证包括(1)急性发作期脓肿尚未形成;(2)有大块死骨形成但包壳形成不充分。手术方法包括清除病灶、消灭骨死腔、伤口的闭合、彻底引流和术后全身应用抗生素。4. 化脓性关节炎应如何处理?早期诊断、早期治疗是治疗的关键,治疗原则包括全身支持疗法、应用广谱抗生素和消除局部感染病灶。具体措施包括:(1) 全身支持疗法;(2) 抗生素的应用 早期大量联合使用广谱抗生素,疗程要充足,而后根据药敏调整为敏感抗生素;(3) 感染关节的处理 按照病理的不同阶段,采取相适应的处理原则。浆液性渗出期:可关节腔注射敏感抗生素或抗生素液关节腔内持续点滴和负压吸引;浆液纤维渗出期:可在关节镜下清除脓苔,彻底冲洗关节腔,并插入抗生素溶液持续滴注负压引流装置;脓性渗出期:应作关节切开术,彻底清除关节内脓苔及软骨碎片,安置粗引流管行关节腔内低位引流。(4) 患肢制动 用皮牵引或石膏将关节固定在功能位;(5) 后期如关节于非功能位强直或有病理性脱位,可行矫形手术改善功能。5. 骨关节结核何时需要行病灶清除术?将骨关节结核病灶内的脓液、死骨、结核性肉芽肿与干酪样坏死物质彻底清除,称为病灶清除术。病灶清除术有可能造成结核杆菌的血源性播散,如急性粟粒性肺结核。术前应进行24周的全身抗结核药物治疗。手术适应证包括:(1)骨与关节结核有明显的死骨和大脓肿形成;(2)窦道流脓经久不愈;(3)骨结核髓腔内脓腔压力过高;(4)滑膜结核药物治疗效果不佳;(5)脊柱结核引起脊髓受压。6. Trendelenburg试验的检查方法及其临床意义?患者单腿站立,另一腿尽量屈膝屈髋,使足离地。正常时对侧骨盆上升,脱位后股骨头不能托住髋臼,臀中肌无力,使对侧骨盆下降,从背后观察尤为清楚,称为Trendelenburg征阳性,是先天性髋关节脱位的重要体征。7. 膝关节骨关节炎在X线片上有何表现?膝关节骨关节炎X线检查可见关节间隙变窄,软骨下骨硬化,关节邻近的骨端松质骨内可有囊性变,关节边缘尖锐,并有骨赘形成;晚期关节面凹凸不平,骨端变形,有时可见关节游离体;可同时伴轻度骨质疏松和软组织肿胀。8. 脊柱侧凸常用X线检查有哪些?各有什么临床意义?X线检查可以帮助诊断脊柱畸形的类型和病因,明确脊柱侧凸的部位、程度及柔韧度。常用的X线检查包括以下几种:(1) 站立位脊柱全长正侧位 明确脊柱侧凸的类型、部位、程度等;(2) 悬吊牵引像 可提供全脊柱的柔韧度,是术前估计效果的一种方法;(3) 侧方弯曲像(左右Bending像) 了解脊柱柔韧性,估计手术效果并帮助制定手术计划;(4) 支点弯曲像(Fulcrum Bending像) 了解脊柱柔韧性,预测手术效果;(5) 去旋转像(Stagnara像) 用于显示严重脊柱侧凸椎体的真实结构;(6) 脊髓造影 如怀疑病人存在脊髓受压、脊髓肿物时,可选择脊髓造影,并可结合CT检查。9. 脊柱侧凸手术治疗的原则是什么?(1) 矫正畸形;(2)获得稳定;(3)维持平衡;(4)尽可能的减少融合范围。10. 简述骨肿瘤的Enneking分期?1980年Enneking提出了肌肉骨骼系统肿瘤的外科分期,即G-T-M外科分级系统:G病理分级,T肿瘤与解剖学间隔的关系,M淋巴结受到侵犯及远处转移。(1) 分级(G) 根据肿瘤的生长速度及侵袭性,良性肿瘤为G0、低度恶性肿瘤为G1、高度恶性肿瘤为G2。(2) 外科部位(T) T0肿瘤由完整的纤维组织囊或反应骨所包绕;T1肿瘤位于囊外、间隔内(肌间隔或骨旁间隔及潜在的间隔内);T2间隔外,肿瘤位于囊外,超过肿瘤的间隔或起源于分界不清的间隔。(3) 转移(M) 包括局部淋巴结转移和远处转移,M0无局部及远处转移,M1有局部及远处转移。11. 骨肉瘤的主要临床表现有哪些?骨肉瘤好发于青少年,好发部位包括股骨远端、胫骨近端和肱骨近端的干骺端。临床表现为局部疼痛,多为持续性,逐渐加剧,夜间明显。局部可有压痛及表浅静脉怒张。血沉和碱性磷酸酶可增高。X线表现主要有成骨性的骨硬化灶或溶骨性病灶,骨膜反应可见Codman三角或呈“日光照射”现象。12. 简述骨肉瘤的治疗方法?骨肉瘤目前多主张在术前术后有效化疗的基础上行保肢治疗,可采用半关节移植、大块骨切除假体置入及局部热疗等方法保留肢体。目前常用的辅助化疗方案为大剂量甲氨喋呤,联合应用环磷酰胺、长春新碱及阿霉素。对于广泛侵及周围组织无条件保肢者仍需行截肢治疗。不适宜手术治疗者,方采用放射治疗。13. 骨巨细胞瘤在X线片上有何特点?骨巨细胞瘤多发于长骨,以股骨下端和胫骨上端最为常见,其次为桡骨远端、腓骨小头、股骨近端和肱骨近端等。X线表现特点为长骨干骺端偏心性膨胀性溶骨破坏,无反应性新骨生成,病变部位骨皮质变薄,呈肥皂泡状改变,常伴病理性骨折。三、心脏外科1心脏病人胸痛的原因是什么?有何特点?心脏病引起的胸痛有心绞痛与一般胸痛,前者大多位于胸骨后或心前区,少数在剑突下, 常因体力活动诱发或加重,呈压榨感,可放射至左肩、左臂或其他区域,可因体力活动或体位改变诱发或加剧,休息、改变体位或含服硝酸甘油后缓解或好转。(1) 常见心绞痛的原因和病变1) 冠状动脉病变或畸形 常见为冠状动脉粥样硬化性心脏病,因冠状动脉血流量减少和心肌缺血引起,其次为先天性冠状动脉畸形,如冠状动脉起始于肺动脉、冠状动静脉瘘、冠状动脉或其分支缺如畸形等。其他病变有冠状动脉血栓、冠状动脉炎症等。2) 因心脏工作量增加,心肌肥厚,心排出量降低或冠状动脉灌注不足,或血氧饱和度降低,使心肌需氧量与冠状动脉血流量间失去平衡,产生相对性冠状动脉供血不足,导致心肌缺血性疼痛,例如严重主动脉瓣狭窄和关闭不全,重度二尖瓣狭窄,肺动脉瓣狭窄,肺动脉高压以及发绀型心脏病等。3) 主动脉窦瘤破裂可产生突然的心前区剧痛,并常合并有心力衰竭,明显的呼吸困难和休克。4) 此外因血管内皮细胞功能异常(如前列环素、内皮依赖松弛因子减少、内皮素增加等)所致的血小板黏附、聚集和冠状动脉痉挛等亦参与心绞痛的发生。(2) 常见胸痛的原因和病变1) 巨大主动脉瘤压迫或侵袭临近器官或组织所引起。升主动脉瘤压迫胸骨可产生胸骨后疼痛;弓部主动脉瘤的疼痛大多位于胸骨后左侧或胸骨上凹,可放射到颈部和左上肢;降主动脉瘤的疼痛多发生于胸骨下部;腹主动脉瘤的疼痛则在脐周偏左方;夹层主动脉瘤大多发生于主动脉根部和升主动脉,疼痛位于胸骨后、心前区以及胸背部。2) 急性心包炎的疼痛位于胸骨后和心前区,可向左肩、颈部和腹部放射。深呼吸、躯体上部活动以及左侧卧位时疼痛可加剧。坐位或前倾位可以减轻。2心血管外科常见心律紊乱有哪些?常见有:(1) 窦性心动过速 除窦率超过100次/分外,其图形与正常窦性心电图相似。有窦性P波,P-R间期0.12-0.2秒,P-P间期规则。按其原因用强心利尿或受体阻断剂治疗。(2) 房性期前收缩和房性心动过速 提早出现房性P波,其形态与正常窦性P波不同,取决于异位起搏点在心房内的位置。P-R间期大于0.12秒,房性期前收缩的QRS形态与正常QRS相同,但若有心室内差异传导时出现宽畸形QRS波;房性期前收缩后有不完全代偿间期。连续出现三个以上房性期前收缩为房性心动过速。可用提高迷走神经兴奋性方法中止发作或首选洋地黄和普鲁卡因酰胺治疗。(3) 房颤 心电图特点:P波消失,代之以F波,QRS波形态和时限正常,R-R间距不等。(4) 室性期前收缩和室性阵发性心动过速 室性期前收缩心电图特点:QRS波前无P波,QRS波形态异常,时间超过0.12秒,T波与QRS波方向相反,室性期前收缩后有完全代偿间歇。连续出现三个以上为室性阵发性心动过速。根据病因选用利多卡因、奎尼丁、维拉帕米和胺碘酮等抗心律失常药物治疗。(5) 交界部性期前收缩 心电图特点为逆行型P波可在QRS波后,R-P间期小于0.12秒,可在QRS波前,P-R间期小于0.12秒。QRS波与窦性QRS波形态相同,时间正常,常有完全性代偿间歇。(6) 交界部心动过速 交界部心动过速亦称房室交界或房室连接组织(结性)心动过速,分为阵发性和非阵发性交界性交界部心动过速。心电图特点:交界部心率超过60次/分,阵发性交界部心动过速心率160-250次/分,而非阵发性为70-150次/分,有逆行型P波,频率与QRS波频率相等。(7) 室上性阵发性心动过速 心电图特点:3个或3个以上连续快速而规则波动,房率与室率相等,QRS和T波形态呈室上性,若有室内差异传导或束支传导阻滞,则QRS波形态呈宽大畸形。(8) 房室传导阻滞 一度房室传导阻滞心电图特点是窦性,P-R间期超过0.21s。二度I型特点是P-R间期逐渐延长,最终发生QRS波漏搏。II型是P-R间期正常或延长,固定不变,在隔一次或数个P波后发生QRS漏搏。三度房室传导阻滞特点是P波与QRS-T波群无固定关系。3心包炎患者手术麻醉过程中如何进行输血补液?缩窄性病人一般失血不多,而且循环血容量已过多,可不必输血,液体亦应适当限制。如因剥离心包时心肌破裂而大量出血,则可依情补充。其补液量的多少看其尿量、静脉压、动脉压改善的好坏而定。4体外循环中判定心肌保护良否有何标准?体外循环中心肌能够得到持续的血液供应,维持正常或接近正常的代谢功能,是理想的心肌保护。常温体外循环,温血持续冠状动脉灌注保护心肌,但心脏不停跳,对复杂心脏手术不方便。目前多采用心肌麻痹液灌注的心肌保护方法,要求达到主动脉阻断后尽早灌注心肌麻痹液使主动脉阻断后心脏立即骤停,心肌无室颤或室颤时间短,心肌无发绀,表面出血点少,松弛而软,心电示波无电机械活动,全心均匀灌注,保持心脏深低温,内外膜心肌层温差小,心内手术中心肌无

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