变更地点、主执业机构、级别、类别、范围审核表样表.doc

注：变更注册（变更-地点、主执业机构、执业级别、执业类别、执业范围）仅填表1、3医师执业、变更执业、多机构备案申请审核表医 师 姓 名： 李小红 医师资格证书编码： 201531041xxxxxxxxxxxxxxxxx 医师执业证书编码： 填 表 时 间： 2017 年 4 月 7 日国家卫生和计划生育委员会监制填表说明1.本表供取得医师资格证书后申请医师执业注册、变更执业、多机构备案事项时使用。2.一律用钢笔或毛笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。3.表内的年月日时间，一律用公历阿拉伯数字填写。4.申请执业级别请选填执业医师或执业助理医师。5.申请执业类别请选填临床、中医（中西医结合）、口腔或者公共卫生。6.学历应填写与申请类别相应的最高学历。7.“相片”一律用近期小二寸免冠正面半身照。1申请人情况要贴照片姓 名李小红性 别男民 族汉出生日期xxxx年 xx月xx日专业技术职务任职资格主治医师身份证号xxxxxxxxxxxxxxxxxx所学系、专业临床医学 学 历硕士家庭地址及邮编地址：xxxxxxxxx邮编：xxxxxx健康状况良好业务水平考核机构或组织名称、考核培训时间及结果无变更执业范围时填写：武汉市执业医师培训合格证明（或省级以上卫生计生行政部门指定的机构接受连续6个月以上的培训，并经考核合格的证明）何时何地因何种原因受过何种处罚或处分无其他要说明的问题无个人工作经历时间单位 技术职务证明人2008-2015xx大学无XXX2013-2015xx医院无XXX2015-2017Xx医院主治XXX注：个人工作经历栏如不够，请自行另附页。2. 医师执业注册（仅供取得医师资格证书后申请执业注册者填写）申请执业级别申请执业类别申请执业范围申请执业机构名称机构登记号申请执业机构地址邮政编码单位电话拟在该机构执业时间本人意见 申请人签字： 年 月 日拟执业机构意见 意 见： 负责人： 印章 年 月 日与拟执业机构聘用（劳动）合同附本卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年 月 日3. 医师变更仅申请变更注册时填写拟变更注册事项（请选择实际变更事项填写，可同时办理多项内容变更）变更执业地点变更主要执业机构变更执业级别变更执业类别变更执业范围申请变更注册理由1、 变更执业地点（变更主执业机构）：应聘、工作变动、开办个体诊所等；2、 变更执业级别：获得执业医师资格；3、变更执业类别：获得相应类别医师资格证书4、变更执业范围：获得相应专业高一层次学历或累计2年相应专业进修合格证明等。申请人签字：李小红 xxxx年 xx 月xx日 原执业级别执业助理医师原执业类别中医原执业范围中医专业原执业机构名称武汉市第五医院机构登记号Xxxxxxxxxx单位电话Xxxxxxx邮政编码Xxxxxx地址Xxxxxxxxxx拟执业级别执业医师拟执业类别临床拟执业范围内科专业拟执业机构名称武汉市中心医院机构登记号Xxxxxxxxxx单位电话Xxxxxxx邮政编码Xxxxxx地址武汉市xxx路12号(按照医疗机构执业许可证上填写)拟执业机构意见意 见：同意 负责人： 签名 印章 医疗机构盖章 xxxx年 xx 月xx日拟执业所在卫生计生行政部门意见执业级别： 意 见：执业类别： 执业范围： 负责人：执业地点： 印章 年