规范使用阿司匹林-2015年

规范使用阿司匹林 心脑血管事件是全球首要死亡原因 2002年全球因各种原因死亡人数对比 万人 WHO统计数据 心脑血管事件是中国首要死亡原因 2002年中国因心脏病死亡人数为70 3万人因卒中死亡人数为165 3万人 全球第2 全球第1 WHO统计数据 触目精心的数字 每15秒就有一位中国人被心脑血管病夺去生命 每30秒就有一位中国人因此失去工作能力 统计中国CV死亡率200 10万 发病率100 10万 ADP adenosinediphosphate TXA2 thromboxaneA2 COX cyclooxygenase SchaferAI AmJMed 1996 101 199 209 胶原凝血酶TXA2 ADP TXA2 ADP 磷酸二酯酶 ADP 激活 COX 阿司匹林 双嘧达莫 cAMP 抗血小板药物作用机制 GPIIb IIIa受体阻滞剂 动脉粥样硬化血栓形成 具共同病理基础的进展性过程 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 严重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 Physicians HealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好 患者比率 阿司匹林 安慰剂 P NS 小剂量阿司匹林未增加出血性卒中危险以及胃肠道不良事件发生率 NEnglJMed1989 321 129 35 Women sHealthStudy阿司匹林使老年女性双重获益 年龄 65岁的健康女性NEnglJMed2005 352 1295 首次心脑血管事件危险降低26 p 0 008 心肌梗死危险降低34 p 0 04 缺血性卒中危险降低30 p 0 05 小剂量阿司匹林不增加出血性卒中危险和胃肠道不良事件发生率 Women sHealthStudy小剂量阿司匹林安全性良好 NEnglJMed2005 352 1295 阿司匹林 安慰剂 P NS 患者比率 P NS 患者比率 出血性卒中 胃肠道不良事件 上医医未病之病 重在预防 美国哈佛大学的一项研究显示 采用包括阿司匹林在内的措施改善高危因素 一级预防是减少心脑血管疾病负担的关键措施 卒中全球发生率 缺血性心脏病全球发生率 85 75 Majidezzati Lancet 2003 逆转心脑疾病上升趋势重在预防 美国哈佛大学的一项研究显示 高危因素的改善可使 一级预防是减少全球心血管疾病负担的关键 全球发病率 缺血性心脏病 卒中 Majidezzati Lancet 2003 心脑血管病的预防策略 WHO指南指出 心脑血管病的预防应以所有人群和高危人群相结合的策略简单有效的预防方法 包括联合应用阿司匹林 就可以控制50 的致死或致残率 确切的疗效 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ 2002 324 71 86 阿司匹林使严重血管事件风险下降约1 4 阿司匹林使非致死性心肌梗死风险下降约1 3 阿司匹林使非致死性卒中风险下降约1 4 阿司匹林使血管性死亡风险下降约1 6 对心肌梗死患者的绝对效益 非致死性再梗 血管性死亡 任何原因所致死亡 危险性 30 15 12 0 0001 0 0006 0 02 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 55 22 22 0 0001 0 0001 0 0001 既往心梗病史 急性心梗 危险性 危险性 选择最佳剂量 阿司匹林100mg 75 150mg 小剂量阿司匹林发挥最大效应 75mg 天 75 150mg 天 160 325mg 天 500 1500mg 天 严重血管事件降低 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 拜阿司匹灵在100mg时抑制血小板聚集作用最明显 阿司匹灵 mg 拜阿司匹林100mg 疗效最大 副作用最小 AntithromboticTrialists Collaboration BMJ2002 324 71 86 严重的血管性突发事件 100mgN 5320 101 199mgN 3109 200mgN 4110 1 90 2 80 3 70 0 00 1 00 2 00 3 00 4 00 USPreventiveServicesTaskForce AnnInternMed2002 136 157 60 AspirinforthePrimaryPreventionofCardiovascularEvents 阿司匹林长期治疗获益大于风险 HeJ etal JAMA1998 280 1930 5 心血管事件 每1000名患者 14 12 10 8 6 4 2 0 2 总死亡率 心血管性死亡 心梗 总卒中 缺血性卒中 出血性卒中 获益 风险 阿司匹林治疗获益远远大于风险 ACC AHA指南的建议 阿司匹林 75 325mg d 应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者 无论其有无明显症状即使无症状 阿司匹林和 受体阻滞剂也推荐用于既往有心肌梗死病史的患者 Circulation 2003Jan7 107 1 149 58 多项指南建议阿司匹林用于卒中防治 对于不能接受溶栓治疗的缺血性卒中患者 建议早期进行阿司匹林治疗160 325mg d ACCP7 发生卒中 24小时给予阿司匹林 2003年的AHA 阿司匹林指南 美国神经学会的急性缺血性卒中治疗指南 低剂量和中剂量的阿司匹林 50 325mg 应作为首选药物以降低卒中复发 欧洲卒中促进会 阿司匹林是冠心病二级预防最重要的药物或标准治疗之一 尚无其他抗血小板药物总体优于阿司匹林推荐阿司匹林用于获益 风险比良好的所有临床情况推荐阿司匹林75 100mg 日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件 1999AHA急性心梗指南2004年ACCP7 抗血小板药物 中国急性心梗治疗指南2004年ACC AHA ST抬高心梗治疗指南 多项国际指南建议 心脑血管疾病的高危患者 阿司匹林 美国心脏协会 AHA 英国高血压协会 美国预防服务特别工作组 美国糖尿病协会 ADA 美国预防服务特别工作组 AnnInternMed2002 136 157 60 美国糖尿病协会 DiabetesCare2002 2 S78 9 PearsonTA etal Circulation2002 106 388 91 Chest2004 126 179s 187s 欧洲高血压学会 欧洲心血管病学会 众多权威指南推荐阿司匹林100mg长期用于心脑血管疾病一级和二级预防 美国胸科医师学会ACCP7 ArgentinaBelgiumBelo RussiaBrazilCanadaColombiaDenmarkEcuadorGeorgiaGreeceItalyKazakhstanKoreaMexicoNorwayPeruPhilippinesPolandPortugalRussiaSloveniaTurkeyUkraineUzbekistanVenezuela 到目前为止 全球25个国家已批准ASA应用于心血管病一级预防 一级预防对象 无心脑血管疾病 肥胖 家族史 高血脂 吸烟 糖尿病 高血压 缺乏运动 高龄 预防心血管事件 阿司匹林经济效益比最佳 10年心血管事件风险为10 的人群 每预防1例事件费用阿司匹林最低 Coronaryheartdiseaseprevention insightsfrommodellingincrementalcosteffectiveness BMJ 327 1264 60 40 20 阿司匹林 基本降压治疗 强化降压治疗 他汀 氯吡格雷 预防一例心血管事件费用 1000英镑 3 5 12 6 18 3 60 1 61 4 中国阿司匹林的使用率CHD 14 38 卒中 14 IMS diaryinShanghaiin2003 CommentsfrompresidentofCMAinTiantanIntl StrokeCongress 中国阿司匹林使用率低得令人忧心 不同高危患者阿司匹林使用率均低 阿司匹林使用率 既往有心梗病史者 既往有卒中者 既往有缺血性心脏病 因心梗住院者 美国 加拿大 67 55 49 54 0 17 34 51 68 85 低危患者中年人 45 64 女性糖尿病患者未得到心脏病专家诊治 使用阿司匹林的患者特点 高危患者老年人 45 64 男性得到心脏病专家诊治 使用率高 使用率低 阿司匹林应用不足原因分析 对应用阿司匹林的益处认识不足医生对指南的实践不足对阿司匹林长期应用的重要性和急迫性认识不足风险和获益的平衡不易掌握阿司匹林剂量应用不足 中国仍有半数以上医生处方极低剂量阿司匹林 75mg以下 宣传阿司匹林疗效的循证医学证据强化阿司匹林规范使用的介绍进一步推广指南的普及强化患者教育 阿司匹林应用不足策略应对 推动阿司匹林广泛使用 从我做起 一天一片阿司匹林 可以提高美国人民的素质 美国卫生部部长玛格丽特 赫克勒 美国卫生部长手持一瓶阿司匹林对新闻媒体说 近20多年来 美国心梗入院患者阿司匹林使用增加 前十年 20 90 心梗入院患者 百分比 ElizabethAetalAmHeartJ2002 144 259 68 阿司匹林 防治心脑血管事件的基石 小结 建议阿司匹林用于抗血小板治疗获益风险比良好的所有临床情况 包括缺血性心脏病的一级预防和二级预防现有证据支持阿司匹林75 100mg 日长期治疗以预防高危患者发生严重血管事件阿司匹林价格低 使用方便 疗效确切 应当进一步加大宣传 在有适应证的人群中尽快提高应用率 血压过高是否适合用阿司匹林 血压 180 100mmHg时不能应用阿司匹林 血压控制稳定后方可应用阿司匹林 否则出血风险高 我国专家共识建议血压控制在 150 90mmHg后应用阿司匹林 既往有脑出血的冠心病患者可否应用阿司匹林肠溶缓释片 是否会增加脑再出血的风险 答 是的 如果需要 一般出血半年后应用 华法林和阿司匹林如何搭配应用 同时具有抗凝治疗和抗血小板治疗指征时 可能需要长期联合用药 例如深静脉血栓 肺栓塞 高危房颤患者 心室附壁血栓 因冠心病尤其是植入支架后服用阿司匹林和 或氯吡格雷 没有明确证据支持联合用药的疗效和安全性 但是联合用药必然增加出血风险 此时 应采用抗血小板药物的最低有效剂量 例如阿司匹林75 100mg d 并严密监测华法林剂量使INR维持有效范围的低限2 0 既往有胃溃疡的患者 能否口服阿司匹林 需要加用质子泵抑制剂么 活动性消化性溃疡或其他原因引起的消化道出血禁用阿司匹林 心血管疾病应用阿司匹林过程中并发消化道出血 应停用 美国心脏协会推荐 如不耐受阿司匹林 换用氯吡格雷 如不能停用 加用胃黏膜保护剂或 和H2受体拮抗剂 如果仅仅既往有溃疡病史 如果需要还应该用阿司匹林 阿司匹林在老年患者 大于70岁的人 不主张用吗 阿司匹林可用于心血管疾病的一级预防及二级预防 年龄在45 79岁男性和55 79岁女性 当潜在降低心肌梗死及脑卒中的潜在益处超过增加出血的潜在危害时 鼓励服用阿司匹林 不鼓励没有危险因素 动脉粥样硬化证据的55以下女性及45岁以下男性人群服用阿司匹林进行心血管疾病的预防 证据尚不足以评估阿司匹林对80岁或以上高龄的男女人群预防心血管疾病的益处或危害 阿司匹林需要更广泛 正确的应用 选用合适ASA的受益人群选用最佳剂型 剂量 规范使用阿司匹林 尚有50 的患者未从他们的医生那里获得关于接受阿司匹林治疗的益处的忠告 CaliffR DeLongE OstbyeT etal AmJCardiol2002 89 告诉患者坚持用药的意义 出院时不使用阿司匹林的急性心梗患者心血管危险显著增高 FrillingBetal AmHeartJ 2004 148 2 3