输血质量管理与持续改进.doc

学习资料收集于网络，仅供参考输血质量管理与持续改进评审项目分值评审要点评审方法评审结果及扣分原因得分（一）输血管理组织51. 建立输血管理委员会（临床用血管理工作组），开展输血管理工作，定期召开会议，有相关记录。2. 制定各项规章制度、岗位职责。有质量评价和分析记录（每季度1次）。3. 输血科（或血库）技术人员具相应资质。每年接受1 次以上专业技术培训。4. 每年组织1次全院性献血法、医疗机构临床用血管理办法等有关输血法律法规等培训。查文件：(1) 各项规章制度、岗位职责（5）。(2) 临床用血保障、输血不良反应处置制度和应急预案（5）。现场检查：(1) 查输血管理委员会会议记录（5）。(2) 查输血科（或血库）质量评价和分析记录。(3) 查工作人员名册，相关人员资质，培训合格证，继续教育相关资料（10）。(4) 查医院输血相关法律法规培训记录（10）。（二）输血服务管理51. 输血科（或血库）面积布局和设备符合规定要求，三区划分清楚。2. 有血液出入库登记，规范用血申请程序和流程。3. 技术人员每年体检 1 次，凡患经血液传播性疾病或携带经血传播病原体者，不得上岗。4. 提供 24 小时供血服务，有计算机管理设施。5. 与市血液中心签订供血计划的协议，不得使用非法渠道血源，无自采自供血行为。查文件：(1) 用血申请相关制度和流程。现场检查：(1) 查输血科（或血库）布局，设施、设备。(2) 查血液出入库核对登记。(3) 查技术人员体检记录。(4) 查供血计划，计算机管理系统。(5) 查血源渠道，有无自采自供血现象。（三）合理用血管理31. 严格掌握输血适应症。2. 成份输血比例95，合理使用血浆。3. 临床输血记录合格率和保存完好率达 100。4. 定期对临床用血情况进行考核并及时反馈或通报，有记录资料。现场检查：(1) 查5份输血病史中输血适应征。 (2) 查成份输血比例。(3) 查输血记录合格率和保存完好率。(4) 查临床用血情况考核、反馈或通报资料。评审项目分值评审要点评审方法评审方法得分（四）输血质量监控与管理51. 落实血液质量监测制度，常规检测项目开展室内质控，参加室间质控。 2. 实施临床输血全程质量监控，控制输血感染，有血液报废处理规定和记录。3. 血液贮存符合规定，贮血冰箱有定期消毒并进行细菌监测，血液保存温度和保存时限符合要求。4. 输血器械符合标准，“三证”齐全。血袋和一次性输血耗材按规定回收，并按医疗废物处置。现场检查：(1) 查室内、室间质控资料。(2) 查控制输血感染措施落实情况和报废血液处理记录。(3) 查不同血型的全血、成份血存放及标识；专用贮血冰箱温度的监测记录、定期消毒和细菌监测记录。(4) 查输血器械“三证”和血袋、输血耗材回收情况 。（五）临床用血管理和输血不良反应报告41. 严格执行输血技术操作规范，临床用血申请登记、报批手续完善，资料完整。用血超过1600ml，报医务科批准。紧急用血后及时补办报批手续。输血申请单、配血单书写规范。2. 执行输血前检验和核对，按临床输血技术规范要求开展输血前检验，包括：ABO（含献血员复查）、RhD血型鉴定，抗体筛选试验，输血感染性疾病免疫标志物筛查（ALT、乙肝五项、HCV、HIV、梅毒抗体等）。3. 受血者和献血者标本保存至少 7 天。患者输血后，血袋须保存至少1天于冰箱内。4. 输血前执行“双人双核对”并签字。 5. 开展输血质量管理监控，制定、实施控制输血严重危害（SHOT）（输血传染疾病、输血不良反应、输注无效）的方案。现场检查：(1) 查用血的申请、登记和1600ml以上用血报批记录。(2) 查输血前检验和核对落实情况。(3) 查受血者、献血者标本和血袋保存情况。(4) 查5份输血病史和输血申请单，受血者输血前经血液传播病源体的检查达100。(5) 现场查“双人双核对”登记记录。(6) 查控制输血严重危害（SHOT）的相关资料。（六）输血知情同意31. 向患方告知使用血与血制品的必要性，风险和利弊及其它可选择的方案。2. 输血前患方签署“输血治疗知情同意书”，签署率达100%。“输血治疗知情同意书”按病历书