创伤性休克病人的护理.ppt

护理查房创伤性休克病人的护理 主讲人方玉2014 4 20 查房目的 熟悉创伤性休克的相关知识 掌握创伤性休克的护理要点 一 病情介绍 25床方春源 男 71岁 因 外伤致头晕 恶心呕吐伴右大腿疼痛活动受限 于11 10 入院 查体 神志清楚 精神软 贫血貌 右侧胸部稍压痛 右大腿肿痛 外旋外展畸形 活动受限 末稍血供好 四肢厥冷 入院诊断 创伤性休克 右股骨上段骨折 右侧胸部外伤 右髋关节骨性关节炎 立即给予补液 吸氧 心电监护监测生命体征 并予以升血压 止痛 右下肢皮牵引等支持对症处理 12 15患者主诉头昏 恶心呕吐 面色苍白 血压测不出 一 病情介绍 25床方春源 CT检查提示 右侧胸腔少量积液 暂排除脑出血及脏器破裂出血可能 遵医嘱给予大量补液支持 升压药多巴胺微泵泵入 导尿等处理 患者病情平稳后血压升至95 68 未再次呕吐 仍少许头晕 11 12 下午行右胫骨结节骨牵引术 牵引重量为6kg 11 19 于11 40在全麻下行右股骨上段骨折切复内固定 同种异体骨植骨术 患者右大腿切口敷料干燥 切口引流管一根引出少量血性液体 术后医嘱予以吸氧 心电 预防感染 消肿 护胃等对症处理 二 概念创伤性休克是由于机体遭受外界有害治病因素或机械性致伤因子的侵袭从而引起人体组织结构连续性破坏及神经 体液因子失调与急性微循环障碍 以致有效循环血量锐减 使重要生命器官组织灌注不足 导致细胞急性缺血 缺氧为特征的综合症 三 病因 1 失血2 神经内分泌功能紊乱3 组织破坏4 细胞毒素作用 以上四种原因既可单一作用 也可复合存在 产生综合作用 1 失血 失血是创伤造成血流灌注不足引起休克的最常见原因 骨折所致的休克主要原因是出血 特别是骨盆骨折 股骨骨折和多发性骨折 严重的开放性骨折或并发重要内脏器官损伤时亦可导致休克 2 神经内分泌功能紊乱 严重创伤及所伴随发生的症状 如疼痛 恐惧 焦虑及寒冷 神经麻痹等 都可对中枢神经产生不良刺激 进一步扩散到皮质下中枢而影响神经内分泌功能 导致反射性血管舒缩功能紊乱 因而末梢循环的阻力增大 以致大量血液淤滞在微血管网中 有效循环血量减少而发生休克 3 组织破坏 严重的挤压伤可导致局部组织缺血和组织细胞坏死 当压力解除后 由于局部毛细血管破裂和通透性增高 可导致大量隐性出血和血浆渗出 组织水肿 有效循环血量下降 组织细胞坏死后 释放大量酸性代谢产物和钾 磷等物质 引起电解质的紊乱 其中某些血管活性物质被吸收后 对血管通透性和舒缩功能有危害 使血浆大量渗入组织间隙和瘀滞在微血管内 有效循环血量进一步下降 也可发生休克 4 细胞毒素作用 创伤继发严重的感染 细菌产生大量的内 外毒素 这些毒素进入血液循环 可引起中毒反应 并通过血管舒缩中枢或内分泌系统 直接或间接地作用于周围血管 从而使血液循环动力学发生紊乱 小动脉和毛细血管循环障碍 有效循环血量减少 动脉压下降 使创伤性休克的演变加速和程度加重 四 临床表现 1 休克早期 估计失血小于总血容量的20 神志紧张 烦躁 口渴 面色苍白 黏膜干燥 呼吸深而快 脉搏加快 90 110次 分 血压则可正常或稍低 收缩压 80mmHg 脉压缩小 20mmHg 外周静脉充盈度降低 尿量轻度减少 体位改变时引起的心率增加以及舒张压的下降 有助于发现轻 中度血容量降低 2 休克期意识虽清 但神志淡漠 反应迟钝 呼吸浅促 脉搏细速 110 140次 分 血压下降 收缩压 60 80mmHg 脉压差更为缩小明显 少尿或无尿 尿量 20ml h 表浅静脉塌陷 毛细血管充盈迟缓 估计失血量为总血容量的20 40 3 休克晚期神志不清 昏迷 全身皮肤 黏膜紫绀 四肢厥冷 体温不升 呼吸困难 甚至出现潮式呼吸 脉搏细弱不清 血压下降明显 60mmHg或测不到 无尿 估计失血量为总血容量的40 以上 皮肤 黏膜出现瘀斑或有消化道出血 提示有DIC 出现进行性呼吸困难 吸氧不能改善呼吸状况 提示有ARDS 五 急救措施 原则 迅速补充血容量积极处理原发病 制止出血 强调休克治疗的时间 急救措施 紧急处理 1 休克卧位 保暖 骨折处制动和固定 2 心电监护对生命体征进行监护 3 保持气道通畅 给予鼻导管吸氧或面罩吸氧4 6L min 必要时建立人工气道 4 静脉通道立即开放两条大口径静脉通道 迅速补充血容量 同时抽血作交叉配血 防止液体外渗和配伍禁忌 5 镇痛严重颅脑损伤 急腹症病人诊断未明时禁用 6 留置导尿监测每小时尿量 休克体位 10 20 20 30 急救措施 紧急处理 创伤处理活动性出血应尽快止血 一般对表浅伤口出血或四肢血管出血 可先采用局部加压包扎止血或上止血带方法暂时止血 待休克初步纠正后 再进行根本的止血措施 对四肢闭合性骨折用夹板或石膏临时固定 检查有无血胸 气胸 连枷胸等 必要时作胸腔闭式引流和胸带加压包扎 检查出血的隐蔽来源 如血胸 心包压塞 腹内出血或骨盆骨折 当怀疑休克是由于内出血引起 就应在抗休克的同时进行紧急手术 8 尽快抽血做临床化验 六 护理问题 1 组织灌注减少 与创伤性休克有关 2 恐惧与焦虑 与担心疾病的预后有关 3 疼痛 与外伤引起的骨折有关 4 皮肤完整性受损 与患者卧床时间过长皮肤长期受压有关 5 有感染的危险6 有牵引失效的危险 7营养失调与低于机体需要量 患者经大手术丢失体液较多有关8便秘与长期卧床 活动受限有关9知识缺乏患者缺乏疾病 手术 康复锻炼的知识10躯体移动障碍与下肢骨折 活动无耐力有关11有引流失效的危险 七 预期目标 3 患者焦虑程度减轻或消失4 患者营养状态改善 1 患者皮肤保持干燥 完整无破损2 患者疼痛减轻或消失 5 患者恢复并保持正常的排便规律6 患者对相关疾病有简单的了解 八 护理措施 1 保持床单位的整洁 干燥 无渣屑 减少对皮肤机械性刺激 如有污染及时给予更换 定时翻身拍背 按摩局部骨隆突处 改善血运 骨隆突处给予软垫保护 减少局部组织长期受压 防止跌倒 坠床 床铺要有保护性床栏 呼叫铃和物品放置患者伸手可及之处 协助病人采取舒适体位 创建安静舒适环境 做好生活护理 保持肢体功能位 2 对牵引病人应班班交接 密切观察患肢血液循环及肢体活动情况 维持正常的有效牵引 患肢尽量外展 患者保持半卧位 牵引重量不可过大 胫骨结节牵引一般为病人体重的1 7 每日滴酒精消毒牵引针眼以防感染 冬季注意肢体保暖 防止受凉 牵引拆除后应指导患者进行主动和被动相结合的锻炼方法 尽早恢复患肢功能 3 保持引流管管道通畅 随时注意观察 不要受压和扭曲 折转成角 以免影响引流 还要注意引流管的固定 避免移位 脱出 注意引流袋的位置不能高于病人插管口的平面 搬动病人时 应先夹住引流管 引流液超过瓶体一半时 即应倾倒 以防因液面这高所致的逆流污染 注意保持各种引流管与伤口或粘膜接触部位的洁净 以防感染 做好引流颜色 性状及量的记录 并及时报告医生 4 评估患者疼痛 根据患者的疼痛程度使用药物 给予心理指导 分散注意力 搬动患者时要小心 避免拖 拉 以免加重患者疼痛 使用止痛药物时要注意疗效和不良反应 分散患者的注意力 减轻焦虑 5 指导患者多进食高蛋白 高热量 高维生素的食物采用患者喜欢的口味和烹饪方法 增进患者的食欲 患者进食时要细嚼慢咽 促进食物的消化和吸收 6 鼓励患者多饮水 每日至少2000ml 养成良好的排便习惯 多进食粗纤维的新鲜水果及蔬菜 指导患者进行顺时针腹部按摩 餐后进行 每次5 10分钟 7 护理人员要经常去关心患者 安慰家属 耐心解答患者提出的问题 鼓励患者坚持功能锻炼 介绍成功案例 帮助患者恢复信心 8 准确记录24小时尿量 观察病人皮肤色泽 弹性等 严密监测体温 及时使用降温措施 留置导尿者每日会阴护理两次以防尿路感染 9 医嘱严格使用血管活性药物 控制药物滴速 避免血压骤变 根据血压变化调节滴速 必要时加速输液或加压输血 血浆等 以补充循