通城县医疗保险相关政策.doc

通城县医疗保险相关政策 一、参保范围 各类用人单位的职工、领取失业保险金人员应参加城镇职工基本医疗保险，其他从业人员可参加城镇职工基本医疗保险或城镇居民基本医疗保险。上述人员参加当地职工基本医疗保险，不受其他社会保险关系、户籍、年龄等限制。 二、年缴费比例和缴费基数 （一）缴费比例。按年缴费基数10%的比例缴费，其中个人缴费2%，用人单位缴费8%。用人单位缴费部分按原有资金渠道负担。 （二）缴费基数。用人单位按职工工资总额据实核定，职工平均工资高于全市上年度在岗职工平均工资300%的，以全市上年度在岗职工平均工资的300%核定,职工平均工资低于全市上年度在岗职工平均工资60%的，按全市上年度在岗职工平均工资的60%核定。领取失业保险金人员参加职工基本医疗保险，由失业保险经办机构办理登记、缴费手续，缴费基数按照不低于全市上年度职工平均工资的60%核定，基本医疗保险费从失业保险基金中列支，个人不缴费。其他从业人员参加职工基本医疗保险，缴费基数和比例按全市上年度在岗职工平均工资的8%核定，基本医疗保险费全部由本人承担。大额医疗保险保险费，在职人员、退休人员和其他从业人员均按全市上年度在岗职工平均工资的0.8%核定，由个人缴费。 三、基本医疗保险待遇。 （一）按缴费与待遇挂钩的原则。用人单位所有参保职工和其他从业人员按单位平均缴费工资享受其医疗待遇。年平均缴费在上年度全市在岗职工平均工资的6079%的，享受个人帐户和住院报销待遇；8094%的，享受个人帐户、住院报销、普通门诊统筹待遇；95%以上的，享受个人帐户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病补助待遇。达到规定缴费年限的退休人员享受个人帐户、普通门诊统筹、住院报销和门诊慢性病补助待遇。 （二）个人帐户分配。从2012年起，在职人员按年缴费基数的一定比例划入：45岁以下划入2%，46岁以上划入2.5%；退休人员个人帐户分配规模三年逐步调整到位，分别为5.3%、5%、4.6%。 （三）年统筹基金最高支付限额。按上年度全市在岗职工平均工资6倍确定。起付标准以上、最高支付限额以下、政策范围内的住院和门诊特殊慢性病医疗费用纳入统筹基金支付范围。 （四）住院起付标准和报销比例。合规医疗费用一级医疗机构（含社区医疗机构）二级医疗机构三级医疗机构转外医疗机构首次住院起付标准（元）2006009001000报销比例90%85%82%82%第二次以上住院起付标准降低100元，退休人员报销比例按上表档次提高2%。 (五）参保人员由于下列原因发生的医疗费用，在个人自付比例的基础上再另加自付。自付比例为：1、药品目录范围内的乙类药品5%；2、各类体内置放材料国产15%、进口30%；3、诊疗目录范围内的特殊治疗10%4、经批准转往外地定点医疗机构就医发生的医疗费用总额10%，非定点医疗机构就医发生的医疗费用总额20%。 （六）参保人员由于下列原因发生的医疗费用，医疗保险基金不予支付： 1、在国外或港、澳、台治疗的； 2、自杀、自残（重度残疾人、精神病人除外）的； 3、斗殴、酗酒、吸毒及其他违法犯罪行为所致伤病的； 4、交通事故、意外伤害、医疗事故等由第三方责任人承担的； 5、婚检费用； 6、美容、整形费用； 7、公共卫生服务费用； 8、按有关规定不予不报销的其他医疗费用。（七）职工门诊统筹起付标准和报销比例。合规医疗费用一级医疗机构（含社区医疗机构）二级医疗机构三级医疗机构门诊统筹起付标准（元）300300300报销比例50%45%40%起付标准：每人每年300元；年最高支付限额为：1000元。 （八）除用人单位职工和领取失业保险金人员外，其他人员首次参加职工基本医疗保险的，从缴费之日起满3个月后开始享受待遇；欠费3个月之内的参保人员，从足额补缴的次月开始享受待遇；欠费超过3个月的，从足额补缴之日起3个月后开始享受待遇。欠费期间发生的医疗费用，统筹基金不予支付。用人单位未按规定为职工缴纳基本医疗保险费的，职工患病发生的医疗费用由用人单位按职工基本医疗保险政策规定的标准予以支付。 四、本医保相关政策在执行过程中，如遇国家、省对城镇基本医疗保险政策调整和基金运行收不抵支时，由市人力