重症患者营养支持课件

重症患者营养支持 重症患者的营养支持 重症医学科彭祝军 重症患者营养支持 目录 一 重症病人为什么要开展营养支持 发生率很高与预后相关营养支持目的二 重症患者营养评估三 重症病人营养支持治疗的原则四 肠内营养支持五 肠外营养支持 重症患者营养支持 一 重症病人为什么要开展营养支持 重症患者营养支持 营养不良在ICU患者中常见 营养不良在ICU患者中的发生率 营养不良在ICU患者中非常常见 曾报道发生率最高可达到40 并且与发病率和死亡率的增加相关 Malnutritionisprevalentinintensivecareunit ICU patients hasbeenreportedasbeingashighas40 andisassociatedwithincreasedmorbidityandmortality HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 重症患者营养支持 营养不良造成的危害 ICU患者 营养不良 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 需要营养支持治疗 重症患者营养支持 营养不良的后果EffectsofMalnutrition 呼吸功能 正常 营养不良 呼吸肌变薄 重症患者营养支持 营养不良的后果EffectsofMalnutrition 心脏功能 正常 营养不良 心肌变薄 重症患者营养支持 营养支持目的 重症患者营养支持 在重症患者的综合治疗中 保证灌注与氧合是我们的重要措施 灌注与氧合的目的是维持与改善全身各器官组织的新陈代谢 而代谢的底物以及部分代谢过程的调理 需要营养物质 重症患者营养支持 重症患者营养支持目的 1 供给细胞代谢所需要的能量与营养底物 维持组织器官结构与功能 2 调节代谢紊乱 调节免疫功能 增强机体抗病能力 从而影响疾病的发展与转归 3 减少患者净蛋白的分解及增加合成 改善潜在和已发生的营养不良状态 防止其并发症 发挥着 药理学营养 的重要作用 重症患者营养支持 ICU患者营养支持治疗的意义 营养支持治疗的意义 HeylandDKetal JPEN2003 27 5 355 373 重症患者营养支持 二 重症患者营养评估 重症患者营养支持 二 营养评估 重症患者营养不良发生率高 营养不良已成为预测重症患者预后不良风险的重要因素 影响并发症和病死率 实施营养治疗前 首先要对患者营养状况进行评估 重症患者营养支持 临床常用的营养风险评估方法 营养状态传统评估营养主观整体评估 SGA 营养风险筛查 NRS 2002 营养不良风险评估微型营养评估表 MNA 简易营养精选法 MNA SF 缺点 适用于普通患者 围术期患者 方法繁琐 耗时 实际应用性不高 营养获益评估 NUTRIC 针对重症病人 重症患者营养支持 营养状态传统指标评估 六大方面的评估 病史与诊断实验室营养相关指标体格检查人体测量学指标食管 营养摄入情况功能学评估 重症患者营养支持 营养评估初筛 BMI 20 5KG 在过去的3个月中体重是否减轻 在过去的1周饮食是否减少 患者是否有严重的疾病 例如 在ICU 注 1 如果以上任一回答 是 请继续进行营养评估终评 2 如果全部为否 则应每周评估一次 如拟行一次大手术 需要制定营养支持计划来预防营养不良的发生 重症患者营养支持 营养评估终评 NRS 2002 营养状态受损无0分正常状态轻1分在近3个月内体重下降 5 或者在最近一周内饮食减少到正常需求的50 75 中2分在近2个月内体重下降 5 或者BMI在18 5 20 5之间 一般情况受训或者最近一周内饮食减少到正常需求的25 60 重3分在近一个月neutral体重下降5 3个月内 15 或者BMI 18 5 一般情况受损或者最近一周内饮食减少到正常需求的0 25 疾病严重度无0分正常营养需求轻1分髋骨骨折 慢性病尤其是存在急性并发症 肝硬化 COPO 慢性血液透析 糖尿病 肿瘤 中2分腹部大手术 卒中 重症肺炎 血液系统恶性肿瘤重3分头颅伤 骨髓移植 重症监护 APACHE 10 营养状态受损总分 疾病严重度总分 最终评估总分 重症患者营养支持 营养评估终评 NRS 2002 年龄如果 70岁 在总分基础上 1 年龄校正总分注 总分 3分 患者具有营养风险 实施营养支持计划 总分 3分 每周进行筛查 如果患者拟行一台大手术 需要制定营养支持计划来预防营养相关风险的发生 亦应进行评分 重症患者营养支持 2011年 首次提出了专门针对重症患者的营养获益评估 NUTRIC评分 有些医院未开展白介素 6的检测 故推出了改良的NUTRIC评分 重症患者营养支持 改良NUTRIC评分 重症患者营养支持 说明 IL 6指标为NUTRIC评分改良前指标 可不作为常规指标 6为高分值 与临床不良预后 病死率 机械通气 相关 而这些患者最有可能从积极的营养治疗中获益 5为低分值 意味着有较低的营养不良风险 营养获益评估的意义 能识别出那些可能存在营养不良的高危患者 这些患者可能获益于积极的营养支持 从而降低患者的死亡率 重症患者营养支持 三 重症患者营养支持原则 1 重症病人常合并代谢紊乱与营养不良 需要给予营养支持 2 重症病人的营养支持应尽早开始 3 重症病人的营养支持应充分到考虑受损器官的耐受能力 4 只要胃肠道解剖与功能允许 并能安全使用 应积极采用肠内营养支持 5 任何原因导致胃肠道不能使用或应用不足 应考虑肠外营养 或联合应用肠内营养 PN PN EN 重症患者营养支持 6 重症患者营养支持治疗 足量喂养 容许性低热卡还是滋养型喂养 足量喂养仍然是大多数重症患者的主要营养方式 静息能量消耗 REEl 间接能量测定法 还是热卡公式计算有着不同的差异 足量喂养是足量吗 存在着一定程度的不确定性 甚至可造成过度喂养 容许性低热卡 40 60 可能适用于营养不良风险或营养状况良好 如肥胖 者 肠内营养高度不耐受以及代谢指标 如血糖 控制不理想者的早期肠内营养 重症病人急性应激期营养支持应掌握 允许性低热卡 原则 20 25kcal kg day 在应激与代谢状态稳定后 能量供给量需要适当的增加 30 35kcal kg day 滋养型喂养 是一种既能防止肠粘膜功能受损 又能显著改善肠内营养耐受性的小剂量低速喂养方式 10 20ml h 大约为目标量的25 可应用于血流动力学不稳定 如脓毒性休克 急性胃肠功能严重受损 如中重度急性胰腺炎 以及ARDS的重症患者 重症患者营养支持 每日所需能量的粗略估算 基础代谢 20kcal kg 84kJ kg 安静基础值 25 30kcal kg 105 126kJ kg 轻活动 30 40kcal kg 126 168kJ kg 发热或中等活动 35 45kcal kg 146 188kJ kg 重症患者营养支持 2016年美国肠外肠内营养学会 ASPEN 重症患者营养支持新指南 重症患者营养支持 根据专家共识 我们建议在全身性感染早期给予滋养型喂养策略 定义为10 20kcal h或不超过500kcal day 如果耐受良好 则24 48小时后开始增加喂养量 第一周内达到80 目标量 我们建议蛋白质供给量为1 2 2 0g kg 天 重症患者营养支持 7 营养风险较低及基础营养状况正常 疾病较轻 例如NRS 2002 3或NUTRIC评分 5 的患者 即使不能自主进食 住ICU的第一周不需要特别给予营养治疗 8 高营养风险患者 如 NRS 2002 5或不考虑IL 6情况下NUTRIC评分 5 或严重营养不良患者 1 只要能耐受 应在24 48小时内尽快达到目标量 同时注意监测再喂养综合征 2 为了让患者在住院第一周内从EN获益 应努力争取于48 72小时内提供 80 蛋白质与能量目标量 9 应用喂养流程 推动重症营养实践 由李维勤教授牵头的工作组拟定草案 重症患者营养支持 喂养流程 重症患者营养支持 预计不能经口进食3天以上或者存在营养不良风险 血流动力学稳定 MAP 65mmHg Lac 4mmol L 且血管活性药物逐渐减量至NE 0 2ug min Kg 胃肠功能正常或轻度损害 如AGI I级 初始25ml h整蛋白EN配方 胃肠功能中度损害 如AGIII III级 初始10 15ml h预消化EN配方 胃肠功能重度损害 如AGIIV级 暂时不给予肠内营养 误吸风险低经鼻胃管入 误吸风险高 经鼻肠管入 高营养风险 低营养风险 3 5天内启动PN从小剂量开始 7 10天后再启动PN 重症患者营养支持 评估肠内营养耐受性 耐受性评分或GRV 每4 6小时评估 至少持续2次 加量 EN耐受性评分0 1分 维持原速度 EN耐受性评分1 2分 减慢速度 EN耐受性评分3 4分或GRV 500ml1次 暂停或者更改EN途径 EN耐受性评分 5分或GRV 500ml 3次 每天评估肠内营养耐受性 逐渐增量 目标热卡25 30kcal kg d 蛋白质1 2 2 0g kg d 实际热卡摄入量 7 10天 目标量的60 继续增量 达到目标量每天评估EN耐受性 添加SPN 渐至目标量每天评估EN耐受性 减慢速度 EN耐受性评分3 4分或GRV 500ml1次 暂停或者更改EN途径 EN耐受性评分 5分或GRV 500ml 3次 是 否 重症患者营养支持 ASPEN肠外肠内营养实施路径 StandardsforNutritionSupport AdultHospitalizedPatients J NutritioninClinicalPractice 2010 25 4 403 414 重症患者营养支持 重症患者营养支持 四 肠内营养支持 重症患者营养支持 肠内营养的优越性 1 全面 均衡 更符合生理 操作简便 2 维护胃肠道功能 促进肠蠕动恢复和胃肠激素分泌 保护肠屏障 防止细菌移位 促进肠黏膜修复 3 有利于改善肝胆功能 没有TPN长期应用导致的肝脏功能障碍 4 有利免疫调控5 经济又安全 6 较PN更易控制血糖 重症患者营养支持 营养剂形 瑞代 瑞能 瑞素 能全力 百普力 维沃 瑞先 重症患者营养支持 肠内营养种类 要素膳 elementaldiet 氨基酸单体 爱伦多 Vivonex 维沃 短肽类 百普素非要素膳 non elementaldiet 整蛋白制剂 能全素 能全力 安素等匀浆饮食组件膳 modulediet 特殊应用膳食 重症患者营养支持 不同肠内营养制剂比较 重症患者营养支持 肠内营养禁忌症 肠梗阻 肠道缺血严重腹胀或腹腔间室综合症严重腹泻 经一般处理无改善 重症患者营养支持 肠内营养耐受性评分表 重症患者营养支持 肠内营养不耐受的处理 重症患者营养支持 肠内营养不良反应的处理 持续腹痛 暂停EN 体格 CT检查 存在肠梗阻 肠缺血 否 停用EN 腹泻 喂养相关性 疾病相关性 药物相关性 鉴别原因 疾病 喂养和药物相关性三大类 治疗原发病 减慢喂养速度 稀释营养液 保持营养温度 三度 连续2 3天留取粪常规 阴性 大量WBC 大量RBC 对症治疗2日若无改善 大便培养及CD检查 大便培养 CD及肠镜检查 明确为CD感染 甲硝唑 口服 200 500mg q6或口服 500 750mg q8 或万古霉素 口服 125 500mg q6 呕吐 腹胀 确认床头抬高30 45 予以促胃动力药物 如胃复安或红霉素 排除肠梗阻并予以四次促动药后仍无效 考虑幽门后喂养并且停用促动力药物 继续滋养喂养 并反复评估 是 重症患者营养支持 五 肠外营养 重症患者营养支持 1986年2月 上海周绮思女士因患急性肠扭转切除全部小肠 华瑞决定长期无偿向提供生存所需的全套全静脉营养产品 重症患者营养支持 1992年4月8日 历史将记住这一天 蔡惟成为世界上完全依靠人工全静脉营养孕育的第一人 周绮思母女的事例也因此被载入吉尼斯世界纪录 重症患者营养支持 适应证 1 胃肠道功能障碍的重症病人 2 由于手术或解剖问题胃肠道禁止使用的重症病人 3 存在有尚未控制的腹部情况 如腹腔感染 肠梗阻 肠瘘等相对禁忌证 不宜给予肠外营养支持 早期复苏阶段 血流动力学尚未稳定或存在严重水电解质与酸碱失衡 严重肝功能衰竭 肝性脑病 急性肾功能衰竭存在严重氮质血症 严重高血糖尚未控制 临床应用 重症患者营养支持 重症患者营养支持 重症患者营养支持 肠外营养成分 Text Text Text Text 碳水化合物 脂肪乳剂 复方氨基酸注射液 电解质 维生素 微量元素 水 重症患者营养支持 碳水化合物 碳水化合物是供能的基本物质 每克能提供16 72kj 4kcal 能量 可供静脉输注的碳水化合物有单糖类 葡萄糖 果糖 双糖类 麦芽糖 蔗糖 及醇类 山梨醇 木糖醇 乙醇 葡萄糖能够在所有组织中代谢 提供所需要的能量 是蛋白质合成代谢所必需的物质 是脑神经系统 红细胞等所必需的能量物质 每天需要量 100g 其他乳果糖 山梨醇 木糖醇等亦可作为能量的来源 其代谢过程不需要胰岛素的参予 但代谢后产生乳酸 尿酸 输注量过大将发生乳酸 果糖 山梨醇 或尿酸 木糖醇 血症 机体对葡萄糖的利用率为0 5g h kg 每天最大的利用率为750g 但实际用量每天以200 400g为宜 占总热量的50 60 重症患者营养支持 碳水化合物 3 葡萄糖的充分利用必须依赖于胰岛素 正常机体胰岛素分泌功能良好 对糖代谢能自动调节 所以输入糖不必补充外源性胰岛素 严重应激时胰岛素受体与葡萄糖载体 GLUT4 的作用受到抑制 导致其氧化代谢障碍和利用受限 出现一系列内分泌和代谢紊乱 TPN支持时需加用外源性胰岛素 一般用量为8 10g糖加1unit胰岛素 4 过多热量与葡萄糖的补充 overfeeding 增加CO2的产生 增加呼吸肌做功 肝脏代谢负担和淤胆发生等 5 推荐意见2 葡萄糖是肠外营养中主要的碳水化合物来源 一般占非蛋白质热卡的50 60 应根据糖代谢状态进行调整 C级 重症患者营养支持 脂肪 脂肪乳剂是PN支持的重要营养物质和能量来源 提供必需脂肪酸并携带脂溶性维生素 参予细胞膜磷脂的构成 占总热量40 50 临床输注安全 一般用量为每天1 1 5g kg 高龄及合并脂肪代谢障碍的病人 脂肪乳剂补充量应减少输脂肪乳剂有以下几个优点 供能量大 产热量高达37 62kj g 9kcal g 溶液等渗 对血管内无损伤 可供周围静脉输注 促进脂溶性维生素的吸收 同时提供必需脂肪酸 在创伤应激状况下也可全部被机体利用 代谢后不增加呼吸商 因此不增加肺的功能负担 与葡萄糖合用有更明显的节氮效果 重症患者营养支持 脂肪 3长链脂肪乳剂 longchaintriglyceride LCT 和中长链混合脂肪乳剂 MCT LCT 是目前临床上常选择的静脉脂肪乳剂类型 6PUFA 其浓度有 10 20 30 LCT提供必需脂肪酸 EFA 由于MCT不依赖肉毒碱转运进入线粒体 有较高氧化利用率 更有助于改善应激与感染状态下的蛋白质合成 4 脂肪乳剂输注速度 0 12g kg h时 将导致血管收缩的前列腺素 PGF 2 TXA2 水平增加 关于脂肪乳剂静脉输注要求 美国CDC推荐指南指出 含脂肪的全营养混合液 totalnutrientsadmixture TNA 应24小时内匀速输注 如脂肪乳剂单瓶输注时 输注时间应 12小时 重症患者营养支持 推荐 脂肪补充量一般为非蛋白质热卡的40 50 摄入量可达1 1 5g kg d 应根据血脂廓清能力进行调整 脂肪乳剂应匀速缓慢输注 B级 重症患者营养支持 氨基酸 一般以静脉输注的氨基酸作为肠外营养蛋白质补充的来源 含各种必需氨基酸 EAA 及非必需氨基酸 NEAA EAA与NEAA的比例为1 1 1 3 推荐意见4 重症病人肠外营养时蛋白质供给量一般为1 2 1 5g kg day 约相当于氮0 20 0 25g kg day 热氮比100 150kcal 1gN B级 疾病不同 氨基酸的需要 量与种类 也有差异 临床常用剂型有 为一般营养目的应用的配方为平衡型氨基酸溶液 含有各种必需氨基酸及各种非必需氨基酸 且各种氨基酸间的比例适当 具有较好的蛋白质合成效应 谷氨酰胺制剂 力肽 作为肠外营养的一个组成部分 是对氨基酸溶液的补充 它被用于那些需要补充谷氨酰胺的病人 重症患者营养支持 必须氨基酸 异亮 亮 赖 缬 蛋 苯丙 苏 色氨酸非必须氨基酸 精 组 甘 丙 天门冬 脯 丝 铬 胱 半胱氨基酸等 重症患者营养支持 谷氨酰胺 是人体内最丰富的游离氨基酸 肠粘膜和免疫细胞的能量来源 具有促进氮平衡 保持肠粘膜完整 防止细菌移位和肠毒素入血 正常状态下 具有非必须氨基酸特点 分解代谢状态下 是一种必须氨基酸 重症患者营养支持 维生素 维持机体正常生理功能所不可缺少的营养素 能调节物质的新陈代谢 维生素分为脂溶性 A D E K 和水溶性 C B1 B2 B6 B12 烟酰胺 泛酸 叶酸等 两大类型 推荐意见5 维生素与微量元素应作为重症病人营养支持的组成成分 创伤 感染及ARDS病人 应适当增加抗氧化维生素 C级 及硒的补充量 B级 重症患者营养支持 成人每日维生素建议用量及常用临床制剂 重症患者营养支持 微量元素 一般微量元素在各种输液中仅以痕迹量存在而带入体内 对接受全肠外营养4周以上的病人必须供给微量元素 虽然人体对微量元素的需要量极少 但它们具有重要的特殊功能 应予补充 最常用的复方微量元素制剂是安达美 AddamelN 内含铁 锌 锰 铜 铬 硒 钼 氟 碘的每天成人正常需要量 重症患者营养支持 微量元素 铁 总量3 5g 需要量1mg d 排泄1mg d 铜 总量100 200mg 排泄1 3 6mg d锌 总量2 3g 需要量10 15mg d硒 总量14 21mg锰 总量12 20g钼 总量9mg碘 总量30mg铬 总量6 10mg 血清浓度0 01 0 03 g L氟 总量2 6g钴 总量1 1 1 3mg 重症患者营养支持 安达美成人推荐剂量为每日10ml 1安瓿 氯化铬 CrCl3 6H2O 53 3 g氯化铜 CuCl2 2H2O 3 4mg氯化铁 FeCl3 6H2O 5 4mg氯化锰 MnCl2 4H2O 0 99mg钼酸钠 Na2MoO4 2H2O 48 5 g亚硒酸钠 Na2SeO3 5H2O 105 g氯化锌 ZnCl2 13 6mg碘化钾 KI 166 g氟化钠 NaF 2 1mg 重症患者营养支持 电解质 电解质主要用于维持水盐代谢平衡和酸碱平衡 保持机体内环境恒定 每天静脉基本用量为钠1 0 1 4mmol kg 钾0 7 0 9mmol kg 镁0 04mmol kg 钙0 11mmol kg 磷0 15mmol kg 氯1 3 1 9mmol kg 重症患者营养支持 水 水是人体的重要组成部分 占总体重的60 维持机体内环境的稳定和正常代谢 人体只能忍受短时间的失水状态 缺水3 4天就会出现严重脱水 当脱水量超过体内总水分量的