慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病-王少泽

慢性肾脏病时的钙磷代谢异常及骨病 大量的证据显示 CRF时发生的矿物质和骨代谢异常与发病率和死亡率增加相关骨痛 骨变形高磷血症继发性甲旁亢对骨折发生率 各肌病 肌痛钙磷乘积 软组织钙化器肌腱断裂 心肺钙化 官儿童生长迟缓高钙血症血管钙化 损害心血管事件发生及死亡率 软组织钙化 钙化性尿毒症动脉病变 calciphylaxis 慢性肾脏病的分期 分期说明GFR ml min 1 73m2 1肾脏损害伴GFR正常或升高 902肾脏损害伴GFR轻度下降60 893中度GFR下降30 594严重GFR下降15 295肾衰竭 何时开始钙磷代谢和骨病的评价及评价指标 所有慢性肾脏病及GFR 60ml min 1 73m2的患者都应该进行血钙 磷和iPTH水平的检测 证据 血钙水平的目标值 分期目标值 3和4正常水平 证据 5正常水平 尽可能在正常水平的低限 观点 如8 4 9 5mg ml 2 1 2 37mmol L 注 血钙指校正的总钙 低白蛋白血症病人需校正 公式 校正的钙 总钙 mg dl 0 8 4 血清白蛋白 g dl 血磷水平的目标值 CKD分期血磷目标值 3及42 7 4 6mg dl 0 87 1 49mmol l 观点 53 5 5 5mg dl 1 13 1 78mmol l 证据 血钙磷乘积目标值 血钙磷乘积应 55mg2 dl2 证据 最好通过控制血磷的水平来控制钙磷乘积 iPTH水平的目标值 CKD分期iPTH目标值检测频度 pg ml GFR30 59 35 70 观点 每年4 GFR15 29 70 110 观点 每 个月5 15或透析 150 300 证据 每个月 正常值 10 65pg ml 肾性骨营养不良的常见类型 高PTH导致的高骨转运骨病 组织病理学改变为纤维性骨炎 也可表现为混合性骨病 低转运骨病伴低 正常PTH水平 组织病理学改变为骨软化和骨再生不良 限制磷的摄入饮食中磷的摄入应该在800 1000mg d 根据饮食蛋白质需要量调整 CKD3 4期 如果血磷 4 6mg dl 1 49mmol l 观点 CKD5期 如果血磷 5 5mg dl 1 78mmol l 证据 开始饮食限磷后 应每月检测血磷 观点 控制血磷 磷结合剂的应用 含钙的磷结合剂 碳酸钙 含钙40 醋酸钙 含钙25 餐中服用 每日含钙的磷结合剂中离子钙的剂量不要超过1500mg 每日总离子钙的摄入不要超过2000mg 观点 透析病人如果连续两次化验均有高血钙 校正的血钙 10 2mg dl 2 54mmol L 或血iPTH10 2mg dl 2 54mmol L 应该减量或使用不含钙镁铝的磷结合剂 观点 以钙为基础的磷结合剂的应用 不含钙镁铝的磷结合剂盐酸Sevelamer Renagel 化学名 2 丙烯 1胺 环氧乙烷氯甲烷基聚合物Sevelamer是一种非吸收性的阳离子聚合物 通过离子交换和氢化结合磷酸根离子 在消化道中结合食物中的磷用法 每日3次 餐中服用 每次2 4片临床研究已证明 有效降低血磷 高钙血症发生低AmJKidneyDis1999 33 694 701 不含钙镁铝的磷结合剂LanthanumCarbonate FosrenolTM 多中心前瞻对照研究已证明 有效控制血磷高钙血症发生率低于碳酸钙 6 vs49 KidneyInt2003 Suppl 85 73 78 不含钙镁铝的磷结合剂 透析病人初始或应用含钙的磷结合剂时校正的血钙水平 10 2mg dl 2 54mmol L 应该使用不含钙镁铝的磷结合剂 观点 合并严重血管钙化或其他软组织钙化的病人最好使用不含钙镁铝的磷结合剂 观点 透析病人如果使用某种磷结合剂不能将血磷控制在 5 5mg dl 可同时使用上述两种磷结合剂 观点 含铝的磷结合剂 如果病人血清磷水平持续 7 0mg dl 可以短期应用含铝的磷结合剂 周 然后换用其他类型制剂 观点 对这样的病人应考虑增加透析频率 证据 接受铝剂治疗的病人应避免使用枸橼酸制剂 纠正低血钙指征 观点 校正的血钙低于正常值低限 8 4mg dl即2 1mmol L 并伴有以下情况时有低钙症状或血iPTH水平高于肾脏病分期的目标值治疗 证据 钙盐和 或口服活性维生素D 活性维生素D的应用 每日口服 适用于轻 中度继发性甲状旁腺功能亢进口服冲击疗法 适用于中 重度继发性甲状旁腺功能亢进 提高治疗的有效性 减少不良反应 口服冲击与每日口服1 OH D3治疗血透患者继发性甲旁亢的临床观察北京大学第一医院肾内科 1 OH D3治疗前和治疗4周 8周血清iPTH水平的比较 p 0 001vs治疗前 p 0 05vs治疗前 结论口服1 OH D3可有效治疗维持性血液透析患者的SHPT 其有效治疗剂量低于国外普遍的应用剂量 平均低约4 g 周 口服冲击治疗起效快 控制率高 高钙血症发生率低 优于每日口服治疗 尤其适用于中 重度SHPT 我们建议的1 OH D3的用量 每周2次iPTH300 500pg mL 2 4 g 周iPTH500 1000pg mL 4 8 g 周iPTH 1000pg mL 8 12 g 周最好夜间睡眠前肠道钙负荷最低时服药 高血钙发生率低而同样能达到抑制PTH的作用 剂量调整方案 如果血iPTH水平降到目标值以下 停用活性维生素D 直到血iPTH水平恢复到目标值以上时 重新开始活性维生素D治疗 并且剂量减半 观点 如果校正的血钙 9 5mg dl 2 37mmol L 停用活性维生素D 直至校正的血钙 9 5mg dl 2 37mmol L 重新开始活性维生素D治疗 并且剂量减半 观点 如果血磷水平 4 6mg dl 1 49mmol L 时 停用活性维生素D 直至血磷水平 4 6mg dl 1 49mmol L 重新开始活性维生素D治疗 并维持原量 观点 甲状旁腺手术包括次全切除术及全切术加自体移植严重的甲状旁腺功能亢进 iPTH持续 800pg mL 并且有顽固的高钙血症和 或高磷血症 对治疗抵抗者 观点 纠正酸中毒血清Co2cp应维持在 22mmol L 证据 检测频率 CKD 期 至少12个月检测 次 观点 CKD4期 至少3个月检测 次CKD5期 GFR 15ml min 1 73m2 至少3个月检测 次透析病人至少1个月检测 次 低转运骨病 lowturnoverbonedisease 特点骨转运和重塑降低伴随破骨细胞和成骨细胞数目减少及活性减低低 正常iPTH水平 100pg mL 低转运骨病 lowturnoverbonedisease 骨软化 osteomalacia 可能是由于维生素D缺乏 磷不足或铝过量导致的骨再生不良 aplasticbonedisease 可能与铝过量或1 25 OH 2D3对PTH的过度抑制有关 骨软化的治疗铝中毒者 透析液铝含量应小于10 g L 避免使用含铝的药物 铝中毒引起骨病者应使用DFO治疗 观点 维生素D缺乏者 可给予维生素D2 对维生素D2无反应或处在CKD第5期的病人应给与活性维生素D 观点 磷不足的病人可适当补充磷制剂至正常水平 观点 骨再生不良骨基质形成和矿化障碍骨形成率低于正常 骨再生不良的特点发病者多为高龄 50岁 糖尿病和腹膜透析病人比例高部分病人有应用 维生素D3或1 25 OH 2D3的病史血管钙化发生率高血清生化指标 血钙正常或升高 PTH降低或正常 骨再生不良的治疗避免高血钙 软组织钙化 使PTH水平升高 提高骨转化减少或停用含钙的磷结合剂及维生素D 观点 限制饮食中钙的摄入和降低