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职工健康体检表姓 名性别出生日期近期2寸免冠正面半身彩色照片身份证号工作单位婚姻状况既往病史家 族 史眼裸眼视力左右医师意见：签名：矫正视力眼 疾色 觉耳鼻喉现症状医师意见：签名：既往史耳鼻咽喉口腔粘 膜医师意见：签名：牙及牙龈舌内科呼吸次分脉搏次分血压 mmHg医师意见：签名：发育及营养神经及精神肺及呼吸道心脏及血管肝、脾、双肾腹部包块其 他外科身 高厘米体 重Kg医师意见：签名：皮 肤淋巴结头、颈甲状腺脊 柱关 节四 肢生殖器其 他辅助检查结果胸 片心电图医师签名：腹部彩超医师签名：肝功能肾功能检验师签名：血脂血糖血常规尿常规其它中医体质辨识医师签名：妇科现症状医师意见：医师签名：既往史外 阴阴 道分泌物宫 颈子 宫附 件其 他结果结果：（请在以下项目序号前打“”表示选定该项体检结果）健康或正常 一般或较弱 有慢性病传染病传染期 精神病发病期 身体残病 说明：一、如选择上述结果，请继续在下列符合的项目上用“”表示： 1、心血管病 2、脑血管病 3、慢性呼吸系统病 4、慢性消化系统病 5、慢性肾炎 6、结核病 7、神经或精神疾病 8、糖尿病 9、其他 二、如选择上述结果之一者，请具体说明： 体检医院盖章 医师签名： 体检日期： 年 月 日执业机构
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