护理文书书写与常见问题分析

护理文书书写与常见问题分析 外一科叶冬梅 1 1 2 主要内容 一 护理病历书写基本规范二 护理文书的重要性三 护理记录的重点四 哪些是必须记录的内容 五 记录中应反映哪些问题 六 护理文书常见问题分析 基本要求 客观 真实 准确 及时 完整 规范 一 护理病历书写基本规范 一 体温单二 医嘱单记录要求三 护理记录单要求 内容结构 体温单 体温单用于记录住院患者的生命体征及其他重要情况 如出入院 分娩 转出 转入 死亡时间 体重 出入量 腹水情况等 在患者住院期间体温单排列在病历首页 以便查看 体温单记录内容 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 日期 住院天数 手术后天数 脉搏 体温 呼吸 血压 大便次数 体重 身高 出入量页码等 一 书写内容 二 书写要求 按照体温单项目分为楣栏 一般项目栏 生命体征绘制栏 特殊项目栏 填写要求如下 一 楣栏 楣栏项目包括 包括患者姓名 年龄 性别 科别 床号 入院日期 住院病历号 或病案号 般项目栏包括 日期 住院天数 手术后天数等 1 日期 住院日期首页第1日及跨年度第1日需填写年 月 日 如 2010 10 26 每页体温单的第1日及跨月的第1日城填写月 日 如10 26 其余只填写日期 2 住院天数 自入院当日开始计数 连续填写至出院日 用阿拉伯数字 1 2 填写 3 手术后天数 自手术次日开始计数 连续书写10天 若在10天内进行第2次手术 则将第1次手术天数作为分母 第2次手术天数作为分子填写 二 般项目栏 2 体温 脉搏 呼吸的记录 1 体温 口温以蓝 表示 腑温以蓝 表示 肛温以蓝 表示 每小格这0 2 按实际测量度数 用蓝色笔绘制于体温单35 42 之间 相邻温度用蓝线相连 体温不升时 可将 不升 二字写在35 线以下 物理降温30分钟后测量的体温以红圈 表示 划在物理降温前温度的同一纵格内 以红虚线与降温前温度相连 2 脉搏 以红色 表示 每小格为4次 分 相邻的脉搏以红直线相连 心率用红色 表示 两次心率之间也用红直线相连 脉搏与体温重叠时 先画体温符号 再用红色笔在体温符号外划出 3 呼吸 用红色笔以阿拉伯数字表述每分钟呼吸次数 如每日记录呼吸2次以上 应当在相应的栏目内上下交错记录 第一次呼吸应当记录在上方 使用呼吸机患者的呼吸以 表示 在体温单相应时间内呼吸30次横线下顶格用黑笔画 特殊项目栏包括 血压 入量 出量 大便 体重 身高等需观察和记录的内容 1 血压记录频次 新入院患者当日应当测量并记录血压 此后根据患者病情及医嘱测量并记录 如为下肢血压应当标注 记录方式 收缩压 舒张压 如 130 80 单位 毫米汞柱 mmHg 2 入量记录频次 根据医嘱记录入量 应当将前1日24小时总入量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 单位 毫升 ml 3 出量记录频次 根据医嘱记录出量 应当将前一日24小时总出量记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 单位 毫升 ml 四 特殊项目栏 4 大便记录频次 应当将前1日24小时大便次数记录在相应日期栏内 每24小时填写1次 特殊情况 患者无大便 以 0 表示 灌肠后大便以 E 表示 分子记录大便次数 例 1 E表示灌肠后大便1次 0 E表示灌肠后无排便 11 E表示自行排便1次灌肠后又排便1次 表示大便失禁 表示人工肛门 单位 次 日 5 体重记录频次 新入院患者当日应当测量体重并记录 以后根据患者病情及医嘱测量并记录 特殊情况 如因病重或特殊原因不能测量者 在体重栏内可填上 卧床 单位 公斤 kg 6 身高记录频次 新入院患者当日应当测量身高并记录 单位 厘米 cm 7 空格栏可作为需观察增加内容和项目 如记录管路情况等 医嘱是医师诊查患者后 根据患者的病情诊断下达治疗和护理工作的命令 一 医嘱内容医嘱单内容 包括日期 时间 护理常规 护理级别 饮食 体位 药物 名称 剂量 浓度 用法等 各种检查 治疗 术前准备 医师签名 护士签名 核对者签名等 医嘱单 一 医嘱 二 医嘱种类1 长期医嘱有效时间在24小时以上的医嘱 医师注明停止时间后失效 2 临时医嘱有效时间在24小时以内 一般仅执行1次 即刻执行医嘱在15分钟内执行 3 备用医嘱分为长期备用医嘱和临时备用医嘱两种 长期备用医嘱 有效时间在24时小时以上 必要时用 医师注明停止时间后失效 临时备用医嘱 医嘱开出12小时内有效 必要时用 过期尚未执行则失效 三 医嘱处理原则医嘱处理原则 先急后缓 先执行后转录 即先执行临时医嘱 再执行长期医嘱 最后转录到医嘱记录单上 医嘱本是医护人员使患者能取得具体医疗措施 共同执行的具有指令性的医疗文书 应由本科室或本病区的经治医师或值班医师下达医嘱并签名 护士方可执行 医嘱本分为 长期医嘱本 与 临时医嘱本 医嘱本是护士执行治疗护理等工作的重要依据 也是护士完成医嘱前后的查核依据 一 医嘱本 一 书写内容包括医嘱开始日期和时间 床号 患者姓名 划勾栏 医嘱内容 医师签名 护士签名 执行时间 核对者签名 二 书写要求1 所有医嘱均由医师在电脑上开具 提交护士站后方有效 在紧急情况下可使用口头医嘱 但护士必须复诵一遍 两人查对确认无误 方可执行 事后仍需由医师及时补开医嘱 执行护士也必须在医嘱单上签名 2 处理医嘱时为了整齐划一 在医嘱本 划勾栏 中三种勾均有固定的位置 从左到右依次为铅笔勾 红笔勾 蓝笔勾 所有勾均应划对等勾 3 长期医嘱 由护士转录于执行单 包括临床单 治疗单 服药单等 后 用红笔在 划勾栏 中间线处划对等勾 写上执行时间 签全名 然后将已处理过的长期医嘱打印至长期医嘱记录单内 用蓝笔在医嘱本 划勾栏 右侧线处划对等勾 4 临时医嘱 护士执行后 用铅笔在 划勾栏 左侧线处划对等勾 写上执行时间 签全名 然后将执行后的临时医嘱打印至临时医嘱记录单内 注明执行时间 用蓝笔在医嘱本 划勾栏 右侧线处划对等勾 5 尚未执行或需要在次日执行的医嘱 用铅笔在 划勾栏 左侧线处划对等勾 记号 以免遗漏 执行后擦去 按临时医嘱处理 6 医嘱因故不再执行 用红笔在未执行部分的医嘱上写 作废 二字 并由医师签名 7 临时备用医嘱 夜间的备用医嘱仅于夜间有效 如夜间未用 至次晨7时自动失效 取消时应在原医嘱上用红笔写 未用 二字 并在执行者栏内由夜班护士签名 日间的备用医嘱仅于日间有效 如日间未用 至下午18时自动失效 取消方法同前 临时医嘱执行后 按临时医嘱处理 8 长期备用医嘱 须注明每次剂量及间隔时间或每日可用次数 转录于长期医嘱单内 每次执行后 在临时医嘱单登记 长期备用医嘱转录于执行单时 不必排出执行时间 以区别于长期医嘱 9 停止医嘱 在有关执行单该医嘱上划一红线 写明停止日期 以示注销 用红笔在 划勾栏 中间线处划对等勾 在长期医嘱记录单内原医嘱后面的停止栏上写明停止日期和时间 用蓝笔在医嘱本 划勾栏 右侧线处划对等勾 10 如遇转科 转床 出院 死亡 红笔 蓝笔 铅笔三勾需划完整 11 严格执行医嘱查对制度 医嘱须班班进行查对 查对医嘱者用红笔签名于最后一条医嘱 查对查 一格内 每周应进行总查对 12 医嘱本应保持整洁完整 用完后须在科室保存3年 以备查考 护理记录单 护理记录是指护士根据医嘱和病情对病重 病危患者 大中手术后的患者 病情发生变化需要监护的患者等 在住院期间护理过程的客观记录 1 记录对象 大中手术后或采用全麻 硬膜外麻醉的小手术患者 一 书写内容 2 记录内容 1 楣栏内容 科别 病区 床号 姓名 性别 年龄 住院号 或病案号 入院日期 诊断 2 项目内容 记录日期和时间 生命体征 出入液量 基础护理 病情观察及护理措施 护士签名等 1 护理记录应当客观 真实 准确 及时 完整 规范 2 护理记录应当使用蓝黑笔书写 3 如遇转科 护理记录单应连续写 一 书写要求 4 表格日期 时间格式 采取24小时制记录 上午08 00中午12 00午夜00 00凌晨01 00 第一页填写年 月 日 几时几分 转天或转页记录月 日 几时几分 其他只记录几时几分 11 预留的 空格 栏 可根据各专科疾病及护理情况确定记录内容 12 病情观察及措施 栏 简要记录护士观察患者病情的情况 以及根据医嘱或者患者病情变化采取的措施 特护 病危患者每班有病情小结并签班次及全名 签班次的顺序为日班 晚班 夜班 格式为 病情小结完后另起一行空两格签班次 护士签名签在 护士签名 栏内 记录应体现专科护理特点 例如外科手术患者的麻醉方式 手术名称 术中简况 患者返回病室时间 术后病情 伤口情况 引流情况等 或内科呼吸衰竭 心力衰竭患者入监护室的原因等 13 护士签名 栏 同一护士同一班次签名可在首尾签全名 中间用箭头连接 31 值得思考的几句话 护理记录涉及护士执业安全 病人住院期间发生纠纷时 病历是唯一被法庭接受的文件 护理记录上的每个字都是责任 每句话都是证据 如果某事没有被记录即没有发生 32 LOREMIPSUMDOLOR 所以 应将护理文件的重视程度上升到法律上 33 二 护理记录的重点 记录的重点是护理行为 包括 1 护理措施2 病情观察3 护患沟通4 健康指导5 执行医嘱 但执行医嘱不作为核心内容 特别长期给药者应体现整体人文观念 34 1 护理措施 即针对病人所做的实际护理活动如 体温测量由每日两次改为每日四次 给予温水擦浴 头枕冰袋 肌肉注射安痛定2ml等 35 1 护理措施 原则上只要有护理措施就应有护理效果如 给予降温30分钟后体温降至37 5 病人已安静 并入睡 36 2 病情观察 1 患者或家属主诉的患者的不适感觉 2 观察到 检查到的患者的病情变化 3 各种疾病的初期症状 合并症 4 各器官功能障碍的症状 37 三 哪些是必须记录的内容 1 使用护理治疗后 仍不能解除的症状2 各种疾病初期症状 征象及合并症的先兆3 各器官功能出现障碍的症状与征象4 经治疗护理后 改善或恶化的症状与征象5 情绪特别不稳定 中度焦虑不安 过度沮丧者6 意外事件的发生经过 如坠床 自杀等7 病人请假外出的时间 返回病房的时间及当时的病情与情境 38 四 记录中应反映哪些问题 1 能反映患者病情变化与治疗护理过程2 能反映护理人员病情观察的客观资料3 反映针对病情 患者状况 采取并修正护理措施的过程4 能反映护理人员准确 及时执行医嘱的过程5 能反映出实施的医疗 护理措施的效果 39 五 护理文书常见问题分析 一 体温单常见问题 二 医嘱单常见问题 三 输液卡常见问题 四 护理记录常见问题 40 一 体温单常见问题 与病人实际情况不相符未按规定时间测量 甚至测几秒凭经验估计 以致数据误差较大 临床医生也有对体温提出疑问 房颤时心率和脉搏不一致 但心电监护时常把心率当脉搏画在体温单上 大小便次数与护理记录或实际不符 住院号填错 修改诊断不及时 24h出入量不准确 与实际不符 41 一 体温单常见问题 格式不规范入院 出院 死亡 转科等表述不当 或格式不妥 如不能超过40 以下 竖破折号占两个小格等 灌肠后排便 手术日数 特别是2次以上手术 物理降温 体温不升等 点线绘制不规范 点圆线直 笔水颜色不合 目前护理文书书写常见的问题 1 点不圆 线不直 连线错误 2 体温单页面不整洁 刀刮 涂改较多 3 绘制失真或遗漏 如 部分护士对病人的呼吸次数根据脉搏来推算 体温 脉搏与实际不符 未按要求测量 发热病人给予物理降温后 没有绘制30分钟后的体温等 43 一 体温单常见问题 漏项如病室 大小便 体重 血压等漏画频次 44 二 医嘱单常见问题 执行医嘱时间未具体到分钟医生开医嘱的时间与实际不符 护士未予指出而是错误地执行 导致执行时间跨度大 甚至出现超医嘱前执行 护士在执行临时医嘱时 没有正确记录执行时间 尤其对同一病人执行不同医嘱而执行时间却一样 45 二 医嘱单常见问题 习惯代替了合法性如医生在上午9点下医嘱拔尿管 停止留置导尿 而护士凭自己的临床经验觉得下午输完液以后拔除尿管更妥 出现了医嘱与护理记录单不相符的现象 46 二 医嘱单常见问题 病情观察不严密部分护士业务水平较差 护理工作不到位 对患者的病情观察不严密 造成了医护记录不一致 护士法制观念淡薄 缺乏自我保护的意识没有充分认识到护理记录书写的法律效力 没有认识到它是重要的法律依据 使得护理记录不严谨 47 二 医嘱单常见问题 责任心不强个别护士的责任心不强 缺乏敬业精神和慎独态度 对工作不认真负责 出现漏记 错记的现象 部分护理人员素质低下护士观察病人的能力以及书写水平参差不齐 不能客观 真实 全面 准确地观察和记录对病人实施护理的情况 48 二 医嘱单常见问题 执行无效医嘱医嘱应由有处方权的医师开写 无处方权的医师开写的医嘱 必须由上级医师审查后签名方有效 医嘱内容应当准确 清楚 每项医嘱应当只包含一个内容 并注明下达时间 应当具体到分钟 49 二 医嘱单常见问题 执行口头医嘱不规范一般情况下 医师不得下达口头医嘱 因抢救时需要下达口头医嘱时 护士应当复诵一遍 医师表示无误后 方可执行 抢救结束后 医师应即刻据实补记医嘱 护士填执行时间 并签名 50 二 医嘱单常见问题 取消医嘱 该如何表示 应当由医生用红笔 在执行时间栏内标注 取消 字样 并由下达或取消该医嘱的医生签名 护士无需签名 51 二 医嘱单常见问题 护士签名的格式不规范 字迹太潦草 签名不及时 或未亲自签名 目前护理文书书写常见的问题 1 临时医嘱有护士漏签名现象 主要存在以下两种情况 缺药或拒接治疗等原因未执行医嘱未签名 执行医嘱后漏签名 2 执行临时医嘱时 不能做到谁执行谁签名 而是处理医嘱的人一签到底 3 临时医嘱皮试执行栏执行时间签时不规范如 青霉素皮试11 30开医嘱 结果签字时间记录是11 40 目前护理文书书写常见的问题 4 护士签名字迹潦草 医嘱单页面不整洁 5 医嘱不准确 太笼统 护士盲目执行 如 长期医嘱 吸氧 临时医嘱 地西泮10 口服 等 导致护士记录护理记录时不详细 不具体 54 三 输液卡常见问题 加液后未及时签字例如 曾有患者家属状告护士输液中未给患者用 药 55 三 输液卡常见问题 存在有涂改现象失去了病历的真实性 如果我们可以涂改 也就可以伪造 这就失去了病历的证明效力 所以千万不能抱有侥幸心理 56 1 首次护理记录书写不完整 书写内容 生命体征 入院时间 入院方式 诊断 主诉不适症状 护理查体获得的阳性体征 生活自理情况 包括异常情况和残疾 护理级别 医嘱饮食要求 治疗护理措施实施情况及效果 重要的告知项目 效果 57 2 病人转科记录不规范 记录内容 当时的一般情况 生命体征 护理查体获得的阳性体征 主诉不适症状 正在进行的治疗 护理措施 将转入的科室名称等 58 3 转入护理记录太简单 转入记录内容同首次护理记录内容 59 4 缺乏连续性 及时性 完整性 上一班出现的病情变化或用药后需继续观察的 在以后的班次中无相关反映 只记录某一天 某一时刻的病情及护理措施 如固定的护理操作 可以总结性的书写出护理的频次及效果 每天于上午 点 下午 点给予患者膀胱冲洗 60 4 缺乏连续性 及时性 完整性 术前医嘱执行情况等无记录 直接记录于几点手术完毕返回病房 病人出现病情变化后未及时准确记录 病人病情变化用药后未做及时记录 用药后效果评价未作记录 61 4 缺乏连续性 及时性 完整性 如 一位病情稳定的二级护理病人在上厕所的过程中 哮喘急性发作 我们护士也作了迅速有效的处理 不久病情平稳 但是我们就是没记录 光做事不记录甚至不收费都是不对的 62 5 记录语言不准确或不清楚 患者躁动不安 偶有对答 排尿1次 应记录对答是否准确 用于判断患者意识障碍的程度 在记录时应尽量避免使用无法衡量 模棱两可的语言 如 正常 平稳 高 低 尚可和一般等语言来描述 63 5 记录语言不准确或不清楚 错别字 漏字 标点符号不规范及字迹潦草 或由于关键词句的书写错误 而导致记录内容不准确 甚至错误 涂改多 尤其是对一些关键词句或重要数字的涂改 给人的印象是企图改变或隐藏信息 一旦发生纠纷将在可信度上大打折扣 64 6 语言表述不恰当 易纠纷的语言 如 患者夜间病情稳定无特殊变化 患者生命体征正常等 实际病人的生命体征有很大个体差异 病人有时的病情变化是我们无法预见的 如果病人出现意外 将给我们带来很大压力和麻烦 65 6 语言表述不恰当 易纠纷的语言 患者要求外出 嘱多穿衣 住院患者外出应劝解为何不能 未经医生允许 不能准假 患者额部有6 0 5cm刮痕 未作特殊处置 患者未诉不适 可以写吗 最好写 患者诉无不适 意思就是护士主动观察病人的结果 66 7 无重点 无意义 缺乏个性化 护士要根据护理级别 病情及所采取的具体护理措施书写护理记录 特别是危重患者护理记录单 应根据专科特点及患者的客观情况书写 不能千篇一律 要充分体现出个性化的护理 67 7 无重点 无意义 缺乏个性化 如每隔2小时记一次 生命体征平稳 未诉不适 安静入睡 一般情况可 无不适主诉 氧气通畅 液体在续 等等 我们的记录应该力求最新 最有意义 68 7 无重点 无意义 缺乏个性化 如 因腹痛入院患者 记录内容未体现观察腹痛情况 脑出血患者 有嗜睡现象 未继续观察和记录患者意识情况 鼻出血患者记录单没有记录患者鼻腔出血情况 69 8 医护记录不相符 或记录单互相矛盾 体温单体重栏内 卧床 记录中 活动自如 记录中患者吸氧 无此医嘱记录中患者住院诊断与入院诊断不符 未及时修改 护理计划上有口腔护理 而护理记录却丝毫未提 还有象医嘱上的禁食已停止 我们的计划却迟迟不停 护理记录也未体现 70 8 医护记录不相符 或记录单互为矛盾 如在同一时间护士记录烦躁不安 而医生记录安静入睡 或医护记录死亡时间不一致 这些情况常见于危重患者 由于对事物判断的不一致 医护间沟通少 护士与医生的记录就会出现差异 从而使病历所具有的证据作用大打折扣 71 8 医护记录不相符 或记录单互为矛盾 医嘱开具时间与护士执行时间相差大 医嘱是护士对患者实施治疗的法律依据 由于医生疏忽将时间开错 护士又忽视了医嘱开出的具体时间与实际不相符 72 9 主观与客观混淆不清 护理记录要求真实客观 排除主观 客观资料 护士看 听 闻或触摸到的资料 含观察 沟通和实际测量的直接资料 或阅读病历上其他专业小组书写的间接资料 即 病人目前发生的症状 异常检查结果 与病人目前病情或状况有明显意义的资料 如体温39 测 全身灼热感 触 主诉 腹部绞痛 听 显得焦虑不安 看 嘴唇干裂 看 等 73 9 主观与客观混淆不清 生命体征正常 血压偏高 发热 呼吸稍快 病情稳定 治疗护理欠配合等属主观资料 是病人的主观感受 必须注明 患者主诉 如 患者精神异常 这是主观判断 应把病人的异常表现真实记录 病人血压偏高 患儿发热 是主观判断 我们应描述血压等的具体测量数值和症状表现 74 9 主观与客观混淆不清 输液通畅 输液每分多少滴 输液部位无红肿 夜间睡眠尚可 夜间间断或连续睡眠几小时 生命体征平稳 大小便正常 可用具体数值记录 病情好转 用具体症状 体征说明 客观资料主观资料患者提出不想输液 患者不合作拒绝输液 可记录为 患者主诉不同意输液 予以解释输液对治疗的重要性 仍拒绝 报告 医生 请病人签字 75 76 10 编造记录内容 主要是护士责任心不强 未观察病人自行记录 如 一位胸腔闭式引流的患者 护理记录为 伤口敷料干燥固定 胸引管通畅固定 而病人诉胸闷 家属找医生后 却发现病人伤口敷料已浸染 胸腔引流袋内无液体 医生挤压引流管后 液体流出 患者症状缓解 77 10 编造记录内容 上夜已把下夜护理记录写好 或是图省事 不巡视病房 不测量生命体征却有了病情及数据记录 78 11 通知医生未作处理如何记 病情变化与医生沟通应注意的问题 1 患者病情有变化时 应及时报告医生 2 医生有医嘱 应记录执行采取的措施 3 医生无医嘱 应遵医嘱继续观察 记录观察到的症状 问题 而不可以写 报告医生 未给处置 的字样 79 11 通知医生未作处理如何记 如 患者心律不齐 已通知医生 未作特殊处理 患者心律不齐 已通知医生 遵医嘱继续观察 80 12 告知患者或家属自己做的操作如何记 如 1 嘱患者勤翻身 防止褥疮发生 指导 协助 患者2小时翻身1次 2 嘱患者家属24小时留陪护 告知家属需留陪护人员 81 13 如何记录患者的主诉内容 如果是未经修饰的患者原话 则应加双引号 如记录的内容经过整理 则不加双引号 儿科很多是家长提供的资料 在写患儿病情前可以加上 家长诉 凡是病人的自我感觉需记录为 患者主诉 如 82 14 健康教育如何记录 对常规的宣教 如入院介绍 环境介绍 可简单记录 对有不安全因素的患者进行的教育指导应记录 对特殊检查 手术 特殊治疗 护理措施 用药要执行告知程序并记录 特殊告知项目需让患者 家属或法定代理人复述 演示 提供反问的机会 并记录宣教对象掌握的情况 如不能掌握要及时与相关人员反映并记录 83 15 当抢救记录未记完 患者家属要求封存所有记录应怎么办 立即另建一病历 取一记录单写明 抢救记录因病历被封存 按规定 6小时之内据实补记 现补记如下 的字样 应详细 真实 客观 准确反应抢救过程 84 16 与患者发生纠纷 病历被强行拿走应如何处理 及时与医院有关部门联系 由医院解决或报警 说明情况 由公安部门解决 患者返还病历时勿接收 应在有关管理部门人员审阅无缺损并记录签字后接收 85 17 液体中有异物 患者家属质疑应如何记录 可记录为 如 于16 00患者发现输液瓶内有一小块白色异物 考虑为瓶塞 家属有疑问 已通知总值班 并将输液瓶现场封存 结果记录 86 18 术后病人交接压伤时切口算不算皮肤不完整 交接皮肤时 除手术受压部位外 还要交接用负极板部位的皮肤和受压部位皮肤 手术切口不算皮肤不完整 目前护理文书书写常见的问题 1 住院患者首次护理评估单填写不及时 应当在患者入院4小时内及时完成 2 在相应 内打 时存在出格 填写评估单时有错字 漏字等现象 3 首次护理评估单项目记录不详 存在缺项 漏项现象 如 无过敏史 既往史的记录 病人有药物或