小儿先心病介入治疗麻醉处理

小儿先心病介入治疗的麻醉处理 1 介入治疗相关知识介绍2 小儿先天性心脏病介入治疗简介3 小儿先天性心脏病介入治疗的麻醉处理 一 介入治疗相关知识介绍 1 介入放射学 interventionalradiology 介入放射学 是二十世纪七十年代后期迅速发展起来的一门边缘性学科 它是在医学影像设备 X线 超声 CT MRI 的引导下 以影像诊断学和临床诊断学为基础 结合临床治疗学原理 利用导管 导丝等器材对各种疾病进行诊断及治疗的一系列技术 与传统的给药途径和手术方法相比较 具有更直接有效 更简便微创 我国发展现状介入放射学是近80年代初传入我国 涉及消化 呼吸 骨科 泌尿 神经 心血管等多个系统疾病的诊断和治疗 且简便 安全 创伤小 合并症少 见效快 在现代医疗诊治领域已迅速确立其重要地位 在一九九六年十一月我国正式将介入治疗列为与内科 外科治疗学并驾齐驱的第三大治疗学科 称之为介入医学 分类介入放射学按目的可分为 介入诊断学介入治疗学按临床应用范围可分为 肿瘤介入放射学非肿瘤介入放射学神经介入放射学 分类按技术可分为 血管性介入放射学 药物灌注 栓塞技术 成形支架 滤器技术等 非血管放射介入学 穿刺活检 引流技术 异物取除 腔道支架等 优点创伤小 简便 安全 有效 并发症少和住院时间明显缩短 大部分病人只要局部麻醉而非全身麻醉 从而降低了麻醉的危险性 对于目前尚无根治方法的恶性肿瘤 介入治疗能够尽量把药物局限在病变的部位 而减少对身体和其他器官的副作用 手术成功率高 死亡率低 缺点 价格昂贵 一般没有医疗保险或公费医疗的家庭很难承受 一般的治疗费用 不包括药品费用 都在数千元以上 图1 穿刺技术 图2 器材 导管鞘 图3 器材 导丝 二 小儿先天性心脏病经导管介入治疗简介 先天性心脏病的发病率为0 7 0 8 我国每年新出生的先心病患儿达15万左右 为小儿时期最常见的心脏病 小儿导管介入先心病治疗可避免剖胸手术的损伤和危险 消除体外循环带来的不良反应 明显缩短住院时间 已逐步成为治疗先心病的首选方法和常用方法 1 手术种类目前介入技术应用到小儿先天性心脏病中 大体可以分为两类 心脏血管及瓣膜的狭窄 通常采用球囊扩张的方法解除 例如主动脉瓣狭窄 肺动脉瓣狭窄 主动脉缩窄等 心脏存在缺损 通常采用各种栓子封堵 例如房间隔缺损 室间隔缺损 动脉导管未闭 2 不同疾病患儿的适用年龄 心脏并发症 血管并发症 其他并发症 3 先天性心脏病介入治疗的并发症 1 心律失常最常见 手术操作中或手术后 快速心律失常及传导阻滞 快速心律失常主要是由于术中导管或导丝等刺激心脏所致 撤出导管或导丝或调整导管或导丝的位置后即可消失 心脏传导阻滞是手术中导管 导丝或封堵器的伞盘对房室结及其周围组织机械刺激 压迫 摩擦造成组织水肿 即可发生传导阻滞 一般不需要特殊处理 可自行恢复 心脏并发症 心脏并发症 2 心脏压塞急性心脏压塞是一较严重的并发症 发现及抢救不及时可导致死亡 多见于ASD封堵术 少见于VSD及PDA封堵术 分为 急性心脏压塞晚发的心脏压塞如心包积血速度快 应外科手术进行处理 心脏并发症 3 主动脉一左 右 心房瘘是ASD封堵术后晚期严重并发症之一 多数发生在封堵术后72小时 也有晚至术后8个月者 防治措施是封堵伞选择不宜过大 尤其是位于前上方的ASD应格外注意 心脏并发症 4 心脏瓣膜关闭不全主动脉瓣关闭不全 如较严重则需心脏外科手术治疗 三尖瓣关闭不全 血管并发症 股动静脉瘘穿刺动脉夹层及闭塞假性动脉瘤血栓栓塞 介入器材损伤血管内膜引起局部血栓形成 术中肝素使用不足 致导管或鞘管血栓形成并脱落 封堵器或使用的弹簧圈上血栓形成并脱落 气体栓塞 常因导管或输送鞘管内排气不彻底 输送封堵器时带入气体而致气体栓塞 患者表现为烦躁不安 心率下降 心律失常甚至室颤 其他并发症 封堵器移位封堵器脱落溶血 其他并发症 迷走反射 大动脉有丰富的感受神经末梢受到压迫 牵拉 疼痛等刺激时可引发全身血管扩张 造成血压下降 心率减慢 临床表现为术中或术后拔出动脉鞘管压迫止血的5 10min内 患者恶心 呕吐 大汗 血压下降 心率减慢 严重者可出现意识丧失 防治措施为术中操作要轻柔 拔出动脉鞘管前要充分完全局部麻醉 压迫时力量不宜过大 一旦发生迷走反射 应立即给予阿托品 多巴胺以控制心率和血压 其他并发症 少见并发症封堵器致全身变态反应 PDA封堵术后降主动脉狭窄 膜部VSD封堵术后左室流出道梗阻 多发性肌部VSD 患者介入治疗时大量失血 制动时间过长或制动不当造成肢体神经损伤如臂丛神经损伤 感染 发热 导管 导丝折断 球囊导管嵌顿 穿刺部位血肿等 三 小儿先天性心脏病经导管介入治疗麻醉处理 原则 简单 安全 有效根据不同患儿的年龄 手术种类 手术时间 术者的熟练程度进行选择保证镇静充分 镇痛完全和呼吸 循环稳定 术前准备1 先心病患儿手术和麻醉耐受能力差 术前对患儿的状态进行全面严格的评估 术前检查和准备同心脏手术麻醉 2 年龄较小的先行手术 以免禁饮食的时间过长 引起脱水 低血糖3 由于先天性心脏病的患儿容易发生反复的呼吸道感染 一般可在控制炎症 体温正常3天后行手术 术中严密观察呼吸的变化4 导管室应备好加压给氧装置和吸引器 备有麻醉和急救物品 局麻 麻醉方法全麻全麻气管内插管全麻喉罩应用 药物抗胆碱类 阿托品全麻药 七氟醚 异丙酚 依托咪酯 咪唑安定 氯胺酮肌松剂 阿曲库铵 罗库溴铵 维库溴铵镇痛剂 芬太尼 瑞芬太尼 舒芬太尼 哌替啶 我院开展的小儿先心介入手术主要房间隔缺损室间隔缺损肺动脉导管未闭 近三年来我院共完成小儿先心病介入治疗共650例 手术时间 最长53分钟 室缺手术最短15分钟 动脉导管未闭平均30分钟 我院常用的麻醉方法 术前常规开放静脉氯胺酮2mg kg咪达唑仑0 3mg kg静脉注射阿托品0 01mg kg入睡后穿刺部位给予罗利混合液局麻呼吸稳定后静注芬太尼1 g kg 减少术后躁动手术时间长 间断静注氯胺酮1mg kg咪达唑仑0 1mg kg 术中管理应尽量靠近患儿头部输液通路尽量选择伸手可及的部位 并要妥善固定穿刺股动 静脉建立左右心导管时产生锐痛 高压注射造影剂以及心导管机械刺激心脏时可能引起患儿心律失常 呛咳 应密切观察 术中管理造影剂对心血管疾病和过敏的患儿会引起较大反应 因此术中除常规静脉给予地塞米松外 还应密切观察造影剂过敏所致的恶心及呕吐 指脉血氧饱和度下降等呼吸和循环动力学的改变 尤其麻醉状态下可能会掩盖一些过敏征象的发生 同时备好急救复苏设备 麻醉并发症的防治1 患儿自身因素 此类患者多为儿童或婴幼儿 营养状况 循环功能和呼吸储备能力差 对麻醉药物的耐受性也差 极易发生麻醉意外2 解剖因素 儿童头大 舌体大 喉头高易产生舌后坠 呼吸道分泌物多 气道敏感性高 易产生喉痉挛和气管支气管平滑肌痉挛 3 术中出现严重呛咳 缺氧 可能为麻醉较浅遇强烈的导管刺激 诱发呛咳甚至喉或支气管痉挛所致 4 术中可能出现舌后坠 麻醉应尽量选择对呼吸和循环影响较小的静脉麻醉 麻醉医生应了解手术步骤 灵活调节麻醉深度 根据手术进度及时减少麻醉 防止术后严重的呼吸抑制5 术中重点观察呼吸道情况 气道管理6 维持术中体温正常 特殊注意几乎所有患儿在心导管刺激心肌时 均发生不同程度心律失常 此时应警惕严重心律失常的发生 必要时行气管插管及使用血管活性药 封堵后由于体循环骤然增多 平均血压会立即升高约20mmHg 一般患儿可自行代偿不需处理 也可应用利尿剂或扩血管药 大多疗效满意 术毕穿刺部位严格加压包扎 防止在转运过程中出现