血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及防护

血液透析患者动静脉内瘘闭塞的原因及防护 血液中心 许芳 动静脉内瘘是血液透析 HD 患者的永久性血管通路 被视为患者的生命线 保持内瘘通畅及最大限度地延长内瘘的使用寿命 一直是医务人员探讨的重要课题 对动静脉内瘘闭塞的原因进行分析 内瘘闭塞的主要原因为血液黏稠度增加 术中血管内膜受损 过早使用内瘘 护理不当等 对患者进行降脂 术前选择好血管 纠正低血压 透析时脱水不宜过多 加强健康教育等 是保护内瘘延长内瘘使用寿命的关键 长期血液透析患者 由于血管通路并发症 血栓 闭塞 的发生 使透析效果不佳 甚至危及生命 因此 对内瘘闭塞的原因进行分析 采取有效的防护 延长内瘘的使用寿命 内瘘的吻合方式 内瘘闭塞的原因分析 1 1血液黏稠度增加高血脂 短期内输血 使用促红素 致血液黏稠度增加 血流缓慢引起内瘘狭窄或闭塞 1 2所选择的血管条件差 如静脉太细 曾发生过血栓性静脉炎 动脉硬化 糖尿病血管病变 1 3术中血管内膜损伤 吻合时动静脉对位不良 吻合口旋转 术后漏血补针缝合 搭桥血管扭曲 成角 静脉端狭窄 均使血栓形成 内瘘闭塞的原因分析 1 4患者脱水 低血压 低血容量 血流速度缓慢 晚期血栓形成 主要与反复穿刺静脉壁内膜损伤及压迫止血不当有关 透析后低血压 透析过程中或透析间歇 血压 90 60mmHg达1h以上 会导致血流缓慢 血栓形成1 5过早使用内瘘内瘘成熟需4 8周 过早使用 因静脉血管薄 穿刺易引起血管壁损伤 局部血肿 血管壁损伤 启动凝血因子 诱发血小板血栓 缩短内瘘的使用寿命 1 6护理不当术后建瘘侧肢体缺乏功能锻练 患处包扎过紧 使用同一部位反复穿刺 使血管内膜损伤引起纤维化 甚至引起局部机化 粘连 致使内瘘血管狭窄 透析后压迫时间过长均可导致内瘘闭塞 内瘘闭塞的原因分析 1 7内瘘成熟不良 静脉太细 静脉炎 动脉硬化及吻合口狭窄1 8缺乏相应知识 自我保护不当 如睡眠时侧向瘘侧肢体时间过长 袖口过紧 瘘口附近感染未及时处理 瘘口附近的动脉化静脉狭窄等1 9内瘘局部血肿压迫 透析后穿刺点压迫时间过长及包扎过紧等 动静脉内瘘闭塞的防护 2 1选择较好的血管 术前做彩色多普勒 动脉流量达20ml min可获得满意血流量 术中吻合血管时检查有无压迫 成角等问题 如存在及时纠正 术后包扎松紧适宜 避免受压 冬季术侧保暖 以免血管痉挛引起血栓 2 2积极治疗原发病降血脂 避免高脂食物 多食含纤维素多的蔬菜 对高凝者应用抗凝治疗 透析时控制干体重 准确掌握超滤量 防止低血压 如血压过低适当提高血压 防止腹泻纠正脱水 保证血管充盈 低血压 腹泻是内瘘闭塞的主要原因 2 3纠正贫血不宜过快 如血红蛋白在6g dl以上 不必输血 使用红细胞生成素量应适当 使血红蛋白逐渐提高 动静脉内瘘闭塞的防护 2 4正确使用内瘘2 4 1做好穿刺准备2 4 1 1避免过早使用内瘘 待成熟后方可使用 一般内瘘成熟需要4 8w 在内瘘扩张较好的情况下2w后可用静脉端 3w之后可用动脉段 动脉过早使用可致吻合口狭窄 内瘘失败 老年人 糖尿病及血管条件极差的患者可延长到4 8w 过早使用易导致血管纤维化 宫腔狭窄 使用寿命缩短 2 4 1 2先了解内瘘的方式 吻合的位置及血管的走向 再决定穿刺部位和穿刺的方向 动脉穿刺点一般在吻合上3 4cm 穿刺两点应相距5 10cm 2 4 1 3如果肢体水肿 可用手压局部血管暴露 如果血管扩张不好 可用止血带扎紧肢体近心端 等血管充盈后再穿刺 初次使用时 穿刺针进入血管后 应立即松开止血带 并用无菌纱布轻压穿刺点 防止渗血和血肿的发生 动静脉内瘘闭塞的防护 2 4 2严格穿刺操作2 4 2 1在进行内瘘穿刺时要严格遵守无菌操作 采用阶梯式穿刺法 切勿定点穿刺 防止因内膜损伤 导致吻合口血栓形成 2 4 2 2护士应熟练掌握穿刺技巧 动脉穿刺点应距吻合口5cm以上 离心方向穿刺 以保证充足血流量 静脉穿刺点与动脉穿刺点的距离不少于8 10cm 以心方向穿刺 保证静脉回流通畅 若距离太近 可加重血管狭窄 每次动静脉穿刺要更换部位 不可在同一穿刺点反复穿刺 穿刺失败发生的血肿应立即按压 胶布固定 冰袋冷敷 第2天再用50 的硫酸镁湿热敷 动静脉内瘘闭塞的防护 2 4 3规范透析过程2 4 3 1透析过程中 必须密切观察生命体征尤其血压的变化 内瘘使用早期应尽量避免低血压的发生 如果发生低血压 可立即输入生理盐水 减少血流量 降低跨膜压或改为旁路 必要时可考虑升压药 2 4 3 2透析结束后 要快速拔针 对穿刺部位采取点状压迫 力量不宜过大 以能触及血管震颤又不出血为宜 压迫时间不宜过长 一般15 30min 对成熟不完全的早期内瘘随时监测患者的血红蛋白及血小板 适量使用促红细胞生成素 缓慢提高患者的血红蛋白 并维持在一个适当的水平 对防止早期内瘘发生闭塞具有重要意义 2 4 3 3促进内瘘成熟的护理 内瘘术后3 4d 于吻合口10cm以上近心端静脉行湿热敷 20 30min 次 2 3次 d 使血管扩张 血流加快 有助于内瘘扩张 患者于7d拆线后行适当锻炼如握拳运动 将造瘘侧肢浸泡在温水桶内并做握拳运动 指压吻合口上部静脉 间断开放 促进静脉扩张 科学开展护理 动静脉内瘘是血液透析病人的重要生命线 保护好内瘘意义重大 除做好透析间期的护理外 还应严格禁止在内瘘的肢体上侧血压 静脉输液 抽血和静脉注射等 1 实施内瘘强化护理2 开展好患者及家属的健康宣教工作3 做好饮食护理4 做好心理护理 实施内瘘强化护理 一手紧握术者的近心端 术肢反复交替进行握拳和松拳动作 直至术肢静脉怒张为有效 每次连续运动3 5次 每天3次 间断热敷内瘘以上静脉 每天2次 以促进血管扩张 静脉壁增厚 24h内禁止擦洗穿刺点 避免穿刺点污染 每次测体重 以增加0 5kg为宜 避免透析脱水过量 大出血 低蛋白血症和严重贫血等现象发生 开展好患者及家属的健康宣教工作 1 造瘘侧手臂不能受压 衣袖要宽松 不能佩戴过紧饰物 2 夜间睡觉不要将造瘘侧手臂垫于枕后 长时间太高超过心脏水平 尽量避免侧卧于造瘘手臂侧 以防止血液循环受阻或血流量减少 造成内瘘阻塞 3 造瘘侧手臂避免持重物 4 教会患者自我判断动静脉内瘘是否通畅的方法 即用非手术侧手触摸手术侧的吻合口 如扪及震颤说明通畅 或用听诊器听诊 可听到血管杂音说明通畅 如果震颤 杂音消失 瘘管处有触痛 应及时去医院就诊 同时告诉患者动静脉瘘检查必须每日进行3 4次 这样才能早期发现问题 5 适当活动造瘘侧手臂 可手握橡皮健身球进行锻炼 避免造瘘侧手臂外伤 最好经常佩戴护腕 以免引起大出血 但护腕松紧应适度 不能过紧压迫动静脉内瘘导致内瘘闭塞 有动脉瘤的患者 应采用弹性绷带加以保护 避免继续扩张及意外破裂 做好饮食护理 患者饮食原则是低盐 低磷 低脂 高热量 蛋白质的摄入要看透析的次数来定 每周透析1次 每日0 6 0 8g kg体重 每次透析2次 每日0 8 1 0g kg体重 每周透析3次 每日1 0 1 2g kg体重 定期监测病人的血脂 控制饱和脂肪酸和胆固醇的摄入 减轻血管粥样硬化 限制人体低生物效价蛋白质的摄入 如豆类 坚果等 严格控制每日钠 水的摄入量 每日监测尿量和体重 做好心理护理 尿毒症患者由于病程长 预后差 又