上虞市中医院医疗规章制度汇编.docVIP

上虞市中医院医疗规章制度汇编医务科、护理部2011.6目录第一部分：核心工作制度首诊负责制1会诊制度3查房制度7查对制度9死亡病例讨论制度13新技术准入制度13手术分级管理制度14临床用血管理制度17危重患者抢救制度20疑难病例讨论制度21术前讨论制度22值班及交接班制度23病案管理制度25分级护理制度26医疗质量管理制度27知情谈话制度（医患沟通制度）29重大医疗过失行为和医疗事故报告制度34第二部分：门、急诊工作制度门诊部工作制度35门诊工作制度35门诊卫生宣教工作制度36门、急诊会诊、转诊制度37门、急诊病案书写制度37理疗科工作制度38中医科工作制度39肠道门诊工作制度40肠道门诊管理制度40 肠道门诊消毒隔离制度41专科专病门诊管理制度42治疗室工作制度43换药室工作制度43专家门诊管理制度44 专家门诊准入和退出制度44专家门诊停复诊制度45双向转诊制度45出诊制度47预约诊疗制度与流程48门诊消毒隔离制度49门诊处方及用药管理制度49 门诊日志管理制度53 门诊疑难病例讨论制度54门（急）诊分诊和导医工作管理制度54门诊诊疗管理制度55急诊科工作制度60急诊就诊常规61急诊观察室工作制度61急诊预检分诊制度62急诊病人护送制度63急诊科抢救制度64抢救室工作制度64急诊紧急突发事件处理制度65灾害急救医疗卫生管理制度66群体伤抢救预案67地震现场救护管理制度69洪灾淹溺救护管理制度70交通事故急救管理制度70火灾事故急救管理制度70急诊值班工作制度71院前急救管理制度71绿色通道管理制度73院内急救接诊、诊疗管理制度76救护车管理制度78救护车使用规定78随车医生工作制度77第三部分：护理、院感工作制度护理交接班制度79护理查房制度80护理查对制度82抢救工作制度85物品、药品、器材管理制度86各项标本送检制度87饮食管理制度87消毒隔离制度88医院感染报告制度89医院感染管理制度90医院感染监测制度92医疗废弃物管理制度93手卫生管理制度94第四部分：医疗、医技工作制度病历书写规范95口头医嘱制度97特诊特治告知制度98单病种质量及临床路径管理制度99医疗技术分类管理制度101手术谈话制度102手术审批分级制度103手术医师准入制度105临床病例(临床病理)讨论制度106出院病例讨论制度106诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度106围手术期管理制度107非计划再次手术监控管理制度111病案借阅制度112病历质量管理制度112运行病历管理制度113术前必备医疗文书制度115医疗证明文件管理制度116患者身份确认制度117 住院病人常规检查制度118病人入院管理制度119出院、随访制度120患者离院、失踪管理制度122住院患者共管制度123转科、转院管理制度123危重病人转运流程125患者坠床、跌倒管理制度127抗菌药物使用分线分级管理制度127类切口手术抗菌药物预防性使用制度128医院健康教育工作制度129医保及农村合作医疗管理制度130植入性材料和一次性无菌卫生材料管理制度132差错、事故登记报告处理制度133重点病人诊疗管理制度134手术安全核查制度135手术风险评估制度137危急值管理制度137不良事件无责报告制度141营养科工作制度144血液透析室工作制度144供应室质量管理制度145重症监护病房管理制度146临终关怀工作制度148院长质量查房制度151医疗质量安全事件报告制度153医疗事故防止预案154医疗争议（事故）处理预案157医疗争议处理程序160医疗纠纷讨论评审制度160投诉处理管理制度161重大医疗纠纷应急处置预案161医疗安全预警制度162医疗统计制度166尊重和维护患者权益制度167保护患者隐私(信仰权)制度168进修实习医师管理制度169药事管理制度172特殊药品管理制度183高危药品管理制度184药品安全性监测制度184药师处方审核制度185检验科工作制度185输血科质量管理制度187临床输血申请及会诊制度189放射科质量及组织管理制度190 特检科质量控制制度195麻醉科质量控制制度198复苏室管理制度203（2011年5月修订）第一部分：核心工作制度首诊负责制首诊负责制包括医院、科室、医师三级。病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。一、医院首诊负责制1、凡来医院就诊的病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。2、属下列情况可以转诊：1）非诊疗范围内的病人；2）病人及家属或单位要求转院者；3）病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院(指浙江省范围内的接收医院，下同)后方可转院。二、科室首诊负责制初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底。1、首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。2、遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。3、对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。4、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。5、患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。6、已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。三、医师首诊负责制 医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。1、首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。2、对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。3、对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因医院条件所限确需转院者，按转院制度执行。4、如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关科室、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。5、对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。6、对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。7、对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故的，按医院有关规定追究当事人责任。会诊制度一、科际会诊由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在规定时间内完成会诊，并写好会诊记录。1、门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。2、病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治或主治以上医师或指定医师根据病情48小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。二、急会诊1、对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急会诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急会诊病历上写明会诊目的。2、被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。3、会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。4、会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急会诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。 5、如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。6、如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。7、危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。三、科内会诊对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病历，经由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。四、院内大会诊疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务科。医务科确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。五、外院专家手术、会诊邀请院外专家会诊：1、各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并上报医务科审批，必要时经主管院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。2、会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间等。医务科接到会诊申请单后加盖医务科公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。3、有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请：1）会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；2）我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；3）会诊超出被邀请医师执业范围的；4）会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。4、会诊费根据医师外出会诊管理暂行规定及相关规定执行。5、邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或科内高年资医师主持，经管医师及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务科或业务副院长主持会诊工作。6、会诊结束后，医务科和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。7、必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务科批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。六、外出会诊1、医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务科会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。2、接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务科应及时通知邀请医疗机构。3、医务科决定派出会诊医师后，应及时填写外出会诊登记，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。4、医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。5、医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务科做好相应准备。6、医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照医疗事故处理条例的规定处理。必要时我院协助处理。7、医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务科，并将外出会诊邀请书交回医务科。8、班外时间紧急会诊邀请由总值班报告院领导或者医务科负责人，根据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务科补办手续。 外出会诊流程邀请医疗机构发出书面会诊单 医务科对邀请机构的资质等审核被邀请科室科主任再次审核被邀请医师安排相应资质的医师 前往邀请医疗机构会诊 会诊单复印后交医务科存档七、会诊注意事项 1、会诊科应严格掌握会诊指征。 2、经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。3、任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。4、各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。5、我院会诊管理由医务科负责。6、医务科应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。7、医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务科记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。8、会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。9、医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适用本办法规定。查房制度一、急诊科查房制度1、科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。2、晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主管医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。3、上级医师查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、CT片、心电图、化验单等有关检查报告单。查房时，经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。4、上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。5、急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。6、责任护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。二、三级医师查房制度1、医院建立三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度，逐级负责，逐级请示。2、住院医师对所管患者实行24小时负责制，每日上、下午至少各查房一次。查房内容包括：系统巡视、检查所管病人的全面情况；对危重病人随时视察处理，对新入院、手术后、疑难、待诊断的病人要重点巡视；及时、主动向上级医师汇报经治病人的病情、诊断、治疗等；及时查看检查化验报告单，分析检查结果，提出进一步的检查和治疗意见；检查当日医嘱执行情况；给予必要的临时医嘱，并开写次晨特殊检查的医嘱；了解病人饮食情况，妥善安排病人的膳食，主动征求病人对医疗、护理、生活安排等方面的意见。3、主治医师每日查房一次，应有住院医师、实习医师参加。查房内容包括：对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、手术前后、重危、诊断未明、治疗效果不佳的病人进行重点检查与讨论；听取、指导住院医师对诊断、治疗的分析及计划；倾听病人的陈述，了解病人的病情变化，并征求对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果；决定一般手术和必要的检查及治疗；决定院内会诊；有计划地检查住院医师病历书写质量及医嘱，纠正其中的错误和不准确的记录；决定病人出院和转科。4、科主任、主任医师、副主任医师，每周查房12次，应有主治医师、住院医师、护士长和有关人员参加。查房内容主要包括：审查新入院、重危病人的诊断及治疗计划，重点解决疑难病例；亲自询问所查病人的诊疗情况和病情变化；听取各级医师、护士对诊疗、护理工作的意见；决定重大手术、特殊检查及治疗；决定邀请院外会诊；抽查医嘱、病案、护理质量；结合临床病例进行教学工作，讲解有关重点疾病的新进展，考核住院医师、实习医师对“三基”的掌握情况。5、科主任（主任医师、副主任医师）、主治医师查房一般在上午进行。上级医师查房前，下级医师要做好各项准备工作，如病历、影像学检查片、各项检查报告及所需用的检查器材等。上级医师查房时，经治的住院医师要报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可根据情况做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。上级医师的分析和处理意见，住院医师应及时记录在病程记录中，并请上级医师签名。6、对于急危重病人，住院医师应随时视察病情变化并及时处理，必要时可请主治医师、主任医师（或副主任医师）临时检查病人。7、对新入院或新转入院病人，住院医师应在入院后即时查看患者，主治医师应在24小时内查看患者并提出处理意见，主任医师（副主任医师）应在72小时内查看患者并对患者的诊断、治疗、处理提出指导意见。危重病人住院期间24小时内应有副主任医师以上人员查房，手术前、后应有手术主刀医师查房。8、对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者，上级医师查房时应有分析意见，更改、调整诊治方案应有分析记录。9、院领导以及相关各科负责人，应有计划、有目的地定期参加各科的查房，检查了解对病人治疗情况和各方面存在的问题，及时研究解决，做好查房及改进反馈记录。三、夜间查房制度设有总住院医师的情况下，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。查对制度一、医嘱查对制度1、医嘱处理后经查对无误方可执行，并做到班班查对，输入、转抄和处理医嘱者，查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录。（尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次）。2、临时、长期医嘱要记录执行时间，并签名，对有疑问的医嘱，查清后方可执行，长期医嘱的执行时间为接到该医嘱，开始处理该医嘱的时间。3、抢救病人，医生下达口头医嘱，执行者经复诵一遍，然后执行，用过的安瓿，必须经另一人核对后方可弃去，抢救完毕，嘱医生补开医嘱并签名。二、服药、注射、输液查对制度1、服药、注射、输液需严格执行三查七对。三查：用前查，用中查，用后查；七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、用法和时间。2、用药前要检查药品质量，注意有无变质、失效，针剂有无裂痕，如不符合要求或标签不清楚，不得使用。1）根据医嘱摆药，严格检查药品质量，并保证二人核对无误方可。2）液体检查：摆药者须检查每一袋/瓶溶液的质量，根据输液包装不同采用以下不同方法：软包装溶液检查方法：一挤、二照、三倒转、四复照。一挤：双手用力挤压软包装，检查有无渗液。二照：对光查看溶液质量，认真观察溶液有无沉淀、絮状物、霉菌等。三倒转：将溶液上下倒转，再检查有无漂浮物或絮状物。四复照：再一次对光照看溶液，检查其质量。如检查溶液发现有异常，不能使用并及时上报药剂科。对瓶装溶液检查方法：与软包装溶液检查类似，方法：一拧、二摇、三照、四倒转。一拧：用拇指、食指、中指三个手指轻轻地拧瓶塞，检查其松紧情况，如不能拧动或轻微拧动为正常，如活动度较大，则提示该溶液不能使用。二摇：轻轻地摇动瓶身检查溶液质量。三照、四倒转与软包装溶液检查方法相同。3）配药：配药者在配药前必须备齐所加药品并再次查对无误方可开始，配药做到一次完成，无菌操作、剂量准确，药液尽量做到现配先用。4）更换液体（接瓶/换瓶）：更换液体时必须做好以下几项工作。检查接瓶的液体有无混浊、沉淀等。查对前后二组液体有无配伍禁忌，如无才能接瓶，更换后应仔细观察二者的反应，是否有沉淀、混浊、变色等现象出现，如有应马上更换输液管。对两种已知有配伍禁忌的药液不能前后输入，中间应有其他的液体间隔，如无其他补液，应用生理盐水间隔。3、易致过敏的药物，给药前后询问过敏史（若需做皮试的药物，皮试阴性方可使用），配药时应注意配伍禁忌。4、发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后方可执行。三、输血查对制度1、接受血库送来的血液时须检查血袋上的采血日期、有效期，血液有无凝血块、溶血、变色、气泡，血袋有无破损及封口是否严密，检查血袋上受血者和供血者的信息与交叉配血报告单上的是否相符，如有任何一样不符，应立即退回血库。2、输血前必须由两名医务人员核对，核对无误后在交叉配血报告单上签全名，要求从血库取出30分钟内输入。1）交叉配血报告单上受血者的姓名、病历号是否与住院病历相符。2）交叉配血报告单上供血者的血型、血量、血袋号是否与血袋上的标签相符。3）交叉配血报告单上受血者的血型是否与血常规报告单上的血型相符。4）交叉配血报告单上受血者和供血者血型是否相符。5）血型复查结果任何一项有疑问的，不得执行输血。3、输血时，由两名医务人员带病历共同到患者床旁核对患者身份和血型，再次检查血液后，用符合标准的输血器进行输血。四、标本（检验、病理等）查对1、护士根据医嘱核对标签后，贴在符合要求的标本容器上。2、护士采集血标本前应确认患者身份核对腕带信息，让患者陈述姓名。3、医技科室接收标本，应有签收记录。五、特殊饮食查对1、病人饮食牌，床前饮食卡应与医嘱相符。2、发饮食前，查对饮食牌子与饮食种类是否相符。3、发饮食时，查对床前饮食卡与病人饮食种类是否相符，自备饮食应与医嘱种类相符，并确认患者身份。4、对特殊治疗，检查饮食，护士应查对落实。六、手术查对制度1、接手术病人时必须根据病历、腕带、手术通知单查对科别、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、术前及术中用药、药物过敏试验结果、禁食情况、备皮、麻醉方法、携带物品（病历、X光片等）。2、手术前必须根据病历、腕带、手术通知单查对床号、病历号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、手术名称、术前及术中用药、药物过敏试验结果、禁食情况、备皮、麻醉方法、携带物品（病历、X光片）。3、术中补液，用药时必须严格执行查对程序，用药必须核对病区医嘱，如有疑问及时向主管医生提出。4、术中输血必须严格执行输血查对制度。5、手术中必须三次清点物品，即手术开始前，关闭体腔前，关闭体腔后，清点无误后方可缝合体腔。6、器械打包时，应与器械卡核实，检查器械的性能、数量、完整性，确实无误后方可打包，灭菌备用。7、灭菌包使用前查对灭菌有效期，各类灭菌指示卡是否符合灭菌要求，并将指示卡及标签贴于护理记录单上背面。七、理疗科及针灸室查对制度1、治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。2、低频治疗时，应查对极性、电流量、次数。3、高频治疗时，应检查体表、体内有无金属及其他异常情况。4、针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数是否符合和有无断针。八、 供应室查对制度1、接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。2、准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。3、灭菌时查对温度、压力、时间，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及有无湿包情况以及消毒曰期。4、发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。九、病理科查对制度 1、采集标本时，查对科室、姓名、性别、病历号、标本、固定液。核对无误后，送标本者与收集标本者实行双签字。2、制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。 3、诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 4、发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、病历号、科室。核查无误后，发报告者与收报告者须行双签字。 十、放射科查对制度1、检查时，查对科别、病历号、姓名、年龄、片号、部位、目的。 2、治疗时，查对科别、病历号、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 3、报告时，查对科别、病历号。 十一、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度 1、检查时，查对科别、床号、病历号、姓名、性别、检查目的。 2、诊断时，查对科别、床号、病历号、姓名、编号、临床诊断、检查结果。 3、发报告时查对科别、病历号、姓名、编号。 死亡病例讨论制度凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，科内医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室死亡病例讨论登记本由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救经过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。 新技术准入制度一、医院提供的医疗技术服务应与其功能、任务和业务能力相适应，应当是核准的执业诊疗科目内的成熟医疗技术，符合国家有关规定，并且具有相应的专业技术人员、支持系统，能确保技术应用的安全、有效。二、建立健全并认真贯彻落实医疗技术准入、应用、监督、评价工作制度，并建立完善医疗技术风险预警机制与医疗技术损害处置预案，并组织实施。三、开展新技术、新业务要与医院的等级、功能任务、核准的诊疗科目相适应，有严格审批程序，有相适应的专业技术能力、设备与设施，和确保病人安全的方案；当技术力量、设备和设施发生改变，可能会影响到医疗技术的安全和质量时，应当中止此项技术。按规定进行评估后，符合规定的，方可重新开展。四、对新开展的医疗技术的安全、质量、疗效、费用等情况要进行全程追踪管理和评价，及时发现医疗技术风险，并采取应对措施，以避免医疗技术风险或将其降到最低限度。同时要建立新开展的医疗技术档案，以备查。五、进行的医疗技术科学研究项目，必需符合伦理道德规范，按规定批准。在科研过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者安全，不得向患者收取相关费用。六、医院、科室不得使用未经卫生行政部门批准或安全性和有效性未经临床证明的技术，对须经卫生行政部门特许批准范围的特殊医疗技术项目，必须遵循医学伦理与职业道德，严格遵守相关卫生管理法律、法规、规章、诊疗规范和常规，医院与医师应按照法规要求报批，未经批准的医院与医师严禁开展此类技术服务。七、新技术、新业务在临床正式应用后，应用科室要及时制定临床诊疗规范、操作常规及质量考评标准，报请医疗管理部门核准后发布实施，将其列入质量考核范围内。手术分级管理制度1、 手术分级手术指各种开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度，将手术分为四级：（1） 四级手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。（2） 三级手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。（3） 二级手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。（4） 一级手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。 二、手术医师分级 依据其卫生技术资格、受聘技术职务及从事相应技术岗位工作的年限等，规定手术医师的分级。所有手术医师均应依法取得执业医师资格。（一）住院医师1、低年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内，或获得硕士学位、曾从事住院医师岗位工作2年以内者。2、高年资住院医师：从事住院医师岗位工作3年以上者，或获得硕士学位、取得执业医师资格、并曾从事住院医师岗位工作2年以上者。（二）主治医师1、低年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以内者。2、高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上，或获得临床博士学位、从事主治医师岗位工作2年以上者。（三）副主任医师1、低年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内，或有博士后学历、从事副主任医师岗位工作2年以上者。2、高年资副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以上者。（四）主任医师：受聘主任医师岗位工作者。三、各级医师手术权限（一）低年资住院医师：在上级医师指导下，可主持一级手术。（二）高年资住院医师：在熟练掌握一级手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展二级手术。（三）低年资主治医师：可主持二级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展三级手术。（四）高年资主治医师：可主持三级手术。（五）低年资副主任医师：可主持三级手术，在上级医师临场指导下，逐步开展四级手术。（六）高年资副主任医师：可主持四级手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持新技术、新项目手术及科研项目手术。（七）主任医师：可主持四级手术以及一般新技术、新项目手术或经主管部门批准的高风险科研项目手术。（八）资格准入手术，除必须符合上述规定外，手术主持人还必须是已获得相应专项手术的准入资格者。（九）任何级别医师所作的外科手术类别，均不可超出所受聘医院的外科手术执业范围。四、手术审批权限手术审批权限是指对拟施行的不同级别手术以及不同情况、不同类别手术的审批权限。（1） 常规手术：一级手术、二级手术、三级手术：科主任审批，并由科主任签发手术通知单。（二）四级手术及高度风险手术： 高度风险手术是指手术科室科主任认定的存在高度风险的任何级别的手术（含70岁以上高龄患者的手术）。须经科内讨论，科主任签字同意后报医务科，由医务科负责人审批并提交业务副院长或院长审批，获准后，手术科室科主任或高年资副主任以上医师负责签发手术通知单。（3） 急诊手术：拟作手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或拟作手术超出自己手术权限级别时，应紧急报责任规定的上级医师审批，需要时再逐级上报。原则上应由具备实施该项手术资格的医师主持手术。在紧急抢救生命的情况下，而上级医生又暂时不能到场主持手术期间，任何级别的值班医生在不违背上级医生口头指示的