快速性心律失常处理原则

快速性心律失常处理 张培2012 3 27 快速性心律失常 指心室率 100次 分的心律失常临床上常见的有 窦性心动过速房性心动过速阵发性室上性心动过速快室率房扑和房颤阵发性室性心动过速室性扑动和室性颤动 快速性心律失常的急诊治疗 阵发性室上性心动过速心房颤动恶性室性心律失常 概述 窄QRS波心动过速是指QRS波时限 120ms 频率 100bpm的心动过速95 为室上速 起源于束支分叉以上5 室速 特别是儿童基底部起源的特发性室速可小于120ms 分叉 窄QRS心动过速类型 房室折返型心动过速 AVRT 60 70 房室结折返型心动过速 AVNRT 30 40 房性心动过速 AT 5 10 概述 阵发性室上性心动过速 急诊治疗策略 房颤病因或诱因的治疗恢复并维持窦性心律控制房颤心室率预防动脉血栓栓塞防止房颤复发 PSVT处理原则 血流动力学变化 电复律或药物复律 药物腺苷维拉帕米普罗帕酮胺碘酮西地兰 临床分类 引自ESC和NASPE资料 临床分类2010ESC 窦性P波消失 代之以形态间距及振幅均绝对不规则的心房颤动波 f波 频率可达350 600次 分QRS间距绝对不规则 诊断 病史 体格检查 心音强弱不等心律绝对不规则短绌脉 心率 脉率 心电图 心房颤动节律控制 初发48h内的房颤多推荐药物复律新发的房颤药物复律成功率可达70 以上 持续时间长的房颤成功率较低静脉依布利特复律速度最快 用2mg可使房颤在30min内或嗣后的30 40min内复律 效果优于静脉注射普鲁卡因胺或索他洛尔普罗帕酮 胺碘酮也可复律 治疗措施 直流电同步转复 双相50J 一般100J 成功率80 88 加上药物几乎达到100 术前用奎尼丁 胺碘酮 索他洛尔 或普罗帕酮 能量与房颤颤动波周期的长度和有效不应期均呈反比 与V1导联f波振幅呈负相关 100J 200J 停用洋地黄2天 纠正低血钾 使血钾 4mmol L 及时处理心律失常 心衰 低血压等并发症 AF复律 抗血栓处理建议 AF时间不用抗凝用抗凝 48h 50 自行复律 0 8 48h4 5 7 1 0 1 6 抗凝处理AF 48h或不明确 充分抗凝 华法令 前3周 后4周AF 48h 复律前6 8小时 经食道心超 TEE 检查 无血栓 急诊复律复律前 低分子肝素200u kg1次后 充份抗凝4周有血栓 SEC充分抗凝 华法林 前3周 后4周 心内膜损伤 血流淤滞 3天形成 SR时 机化 15天 顿抑恢复 高凝月 栓塞率 择期直流电同步复律 主要风险 栓塞现象 如脑栓塞电复律不成功恶性心律失常 如室颤严重心动过缓肺水肿呼吸抑制局部皮肤灼伤等 心房颤动节律控制 I类推荐氟卡尼 多非利特 普罗帕酮 伊布利特用于阵发性房颤的药物心律转复 2006ACC AHA ESC 心房颤动节律控制 IIa类推荐胺碘酮是药物心律转复一个合理的选择单次剂量的普罗帕酮能安全终止院外的持续性房颤患者 适应证 房室功能不全 束支阻滞 QT间期延长 Brugada综合征 或器质性心脏疾病 如不必要马上恢复窦性心律时 持续性或阵发性房颤患者可用胺碘酮进行门诊治疗 2006ACC AHA ESC 心房颤动节律控制 IIB类推荐应用奎尼丁或普鲁卡胺进行药物复律 这些药物的有效性证据尚不足 III类推荐用作房颤药物复律地高辛和索他洛尔是有害的 不推荐 奎尼丁或普鲁卡胺 多非利特不应在院外转复房颤 2006ACC AHA ESC 心率控制的标准 心房颤动时的心室率控制是否合适可通过临床症状和心电图来判断 安静状态心率和运动时心率当安静状态下心室率在60 80次 分 中等量运动后心室率在90 110次 分时一般认为心率控制满意 心房颤动心率控制 受体阻滞剂 受体阻滞剂是房颤时控制心室率的一线药物 阿替洛尔和美托洛尔长期口服是安全的 受体阻滞剂对控制运动时快心室率的效果比地高辛好 受体阻滞剂和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用 心力衰竭 钠水潴留 未得到控制的患者 受体阻滞剂要慎用 心房颤动心率控制 钙拮抗剂钙拮抗剂如维拉帕米和地尔硫卓是常用的一线药物 急诊情况下静脉注射疗效迅速 钙拮抗剂对运动引起的快心室率控制效果比地高辛好 和地高辛合用控制心室率的效果优于单独使用 对有心力衰竭的房颤患者不主张应用钙拮抗剂 心房颤动心率控制 洋地黄洋地黄对控制静息时的心室率有效 但对控制运动时的心室率无效 由于洋地黄类药物减慢心室率的作用是通过增高迷走神经张力实现 可在伴有心力衰竭的房颤患者选用 对其他房颤患者不单独作为一线药物 控制心房颤动患者心室率的建议 I类推荐测量静息心率和药物控制心率 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道阻滞剂 在无预激时 紧急情况下推荐静脉应用 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂以减低心室对房颤的反应 注意观察患者有无低血压或心衰 无旁路通路的房颤和心衰患者 推荐静脉应用地高辛或胺碘酮以控制心率 口服地高辛可有效控制房颤患者的静息心率 提示可应用于心力衰竭 左室功能不全或惯于久坐的患者 2006ACC AHA ESC 控制心房颤动患者心室率的建议 IIa类推荐地高辛和 受体阻滞剂或非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂二者之一联用能控制房颤患者运动和静息心率 药物选择应个体化 避免心动过缓 当其他方法无效时 可静脉应用胺碘酮控制心率 2006ACC AHA ESC 控制心房颤动患者心室率的建议 IIb类推荐应用 受体阻滞剂和非二氢吡啶类钙离子通道拮抗剂或地高辛 不论是单用还是联合 静息和运动时 室率不能控制时 口服胺碘酮 对于血液动力学稳定的旁路传导房颤患者 静脉应用普鲁卡胺 丙吡胺 伊布利特或胺碘酮 当药物不能控制或怀疑心动过速性心肌病变 可对房室结的导管消融术来控制心率 2006ACC AHA ESC 控制心房颤动患者心室率的建议 III类推荐洋地黄不单独应用于阵发性房颤患者 未用药物控制不用房室结导管消融术 失代偿的心衰和房颤患者 静脉应用非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重血流动力学障碍 不推荐使用 房颤和预激综合征患者静脉应用洋地黄类或非二氢吡啶类钙拮抗剂会加重心室的反应 不推荐使用 2006ACC AHA ESC 房颤发作在7天以内的转复药物 房颤持续超过7天的转复药物 维持窦性心律的药物 类推荐开始抗心律失常前 推荐去除房颤的诱因或可逆性因素 a类推荐1 药物治疗有助于房颤患者维持窦性心律 预防心动过速性心肌损害2 有些患者房颤复发较为耐受 因为进行了抗心律失常的成功治疗 3 对没有心脏疾病且药物耐受良好的房颤患者可考虑门诊抗心律失常治疗 4 不伴器质性心脏病的孤立性房颤患者 当有阵发性房颤且治疗开始时是窦性心律 普罗帕酮应用有益 5 射频消融是另一个合理的选择 类推荐1 可导致心律失常的特定药物 不推荐用于维持房颤患者的窦性心律2 窦房结或房室结功能不全患者没有装起搏器前 不推荐以药物治疗来维持窦性节律 临床危险因素及年栓塞率 高危因素年栓塞率血栓栓塞史或TIA史心瓣膜病或人工瓣膜12 中危因素高血压 收缩压 160mmHg左室功能低下 LVEF 0 40 高龄 75岁 糖尿病冠心病甲亢房颤伴有心衰 肥厚型心肌病低危因素65岁以下 没有上述情况 急诊房颤的处理 抗凝4周长期抗凝 室性心动过速 根据心电图表现分非持续性VT 持续时间30s 单型性VT和多型性VT根据发作时血流动力学分血流动力学稳定的VA和血流动力学不稳定的VA 恶性室性心律失常 恶性室性心律失常malignantventriculararrhythmia MVA系指引起或随时可引起严重血流动力学不稳定的室性心律失常 是引起病人死亡的主要直接致死原因或临终状态 MVA的表现形式 恶性室性心动过速 极速型室速 200 250bpm 加速型室速 多形性室速 包括TdP 持续性室速 无脉搏型室速 心室扑动和心室颤动过缓型室性心律 过缓型室性逸搏心律 过缓型室性自主心律 过缓型心室停搏和静止 MVA的表现形式 aVRaVLaVF V1V2V3V4V5V6 单形性室性心动过速 MVA的表现形式 多形性室性心动过速 MVA的表现形式 加速型室性心动过速 MVA的表现形式 心室扑动 心室颤动 MVA的常见病因和诱因 器质性心脏病MVA 心脏解剖结构异常性心脏病心脏解剖结构正常性心脏病非心源性疾病MVA 2 15 6 医源性MVA 0 4 13 临终期MVA 50 80 MVA的常见病因和诱因 长Q T间期综合征诱发TDP V1 V5 MVA的常见病因和诱因 Brugada综合征 aVRaVLaVF V1V2V3V4V5V6 MVA的常见病因和诱因 瀑布样T波 MVA的诊断 病因 器质性心脏病伴心力衰竭II III级 AMI起病4 12h内 原发性心电疾病 病史 晕厥 低血压 休克或阿 斯综合征等症状 心肌梗死或猝死幸存者 猝死家族史 心电图 呈MVA表现形式 超声心动图 LVEF 40 其他辅助检查 TWA HRV VLP EPS MVA的鉴别诊断 1 A V分离VT 100 2 aVR导联有初始的R波 R形或RS形 VT 97 6 3 QRS波形不符合BBB及分支阻滞VT 88 1 4 Vi Vt 1VT 82 2 Vereckei标准四步法 2007 MVA的急诊处理 尽快终止MVA 去除MVA的病因和诱因 预防MVA的复发 尽快终止MVA 电复律和电除颤 终止多数快速性MVA的首选有效方法 室颤在1min内除颤成功率达94 每延迟1min 除颤成功率下降7 10 以上 双相波电复律和电除颤能量可减半 重复除颤应在5个CPR胸部按压与通气周期后进行 室速的电击复律 多形性VT常预示病情不稳定 应按照VF处理 给予高能量的非同步直流电复律 对于单形或多形性VT鉴别困难 且病情不稳定的情况 应立即给予高能量的非同步直流电复律 临时起搏 临时起搏 临时起搏是治疗长QT依赖型室速的 类适应证 药物复律和除颤 1 胺碘酮 非QT间期延长MVA首选药物 150mg 10min 次静注 VF Vf 无脉性VT300mg 次 必要时10 15min后重复 2 受体阻滞剂 适用于ACS和原发性LQTS所致MVA VT风暴时首选 倍他乐克5mg 5min静注 必要时5min后重复 可与胺碘酮合用 药物复律和除颤 3 其它利多卡因 对AMI48h内MVA有较好疗效 对终止原发性LQTS所致TDP有一定疗效 对其他MVA疗效不及胺碘酮 4 肾上腺素 心脏骤停 VF Vf 的首选复苏药物 1mg 次静推 无效者每3 5min1次 大剂量法并不改善预后 5 血管加压素 对Vf所致心脏骤停疗效较好 可与肾上腺素合用 常用剂量40U 次静注 必要时3 5min后重复使用 胺碘酮治疗MVA的临床指南 胺碘酮MVA应用三共识 胺碘酮适用于QT间期正常的快速性MVA 胺碘酮对快速性MVA的一级预防疗效优于其他抗心律失常药物 胺碘酮对快速性MVA的二级预防疗效不及ICD 必要时可与倍他洛克等联合应用 胺碘酮静脉用药方法 胺碘酮的推荐静脉负荷量是150mg 次 注射10分钟 在室颤抢救中可给300mg 次 如心律失常反复发作 可追加150mg负荷量 24h内推荐追加负荷量可达6 8次 推荐维持量