（医学课件）压疮的护理

压疮的护理 1 压疮的概念 压力性溃疡简称压疮 是皮肤或深部组织由于压力 或者剪切力及 或摩擦力作用引起局部损伤 常发生在骨隆突处 2 压疮的流行病学资料 压疮的易患因素依次为运动性减退 皮肤改变和年龄增加 因此 长期卧床患者 脊髓损伤患者 及老年人成为压疮的高危人群 压疮发生率 3 压疮的好发部位 好发于机体缺乏脂肪组织保护 无肌肉包裹或肌层较薄的骨突部分及受压部位 而且会随患者的卧位的不同 受压点不同而有所不同 4 不同体位下压疮的好发部位 卧位与体位相关的压疮好发部位仰卧位枕骨粗隆 肩胛部 肘部 脊椎体隆突处 骶尾部 足跟侧卧位耳部 肩峰 肘部 髋部 膝关节内外侧 内外踝俯卧位耳部 颊部 肩部 女性乳房 男性生殖器 髂嵴 膝部 脚趾坐位坐骨结节 5 不同卧位下压疮的好发部位 6 压疮的并发症 包括感染 败血症 骨髓炎 和磷状上皮细胞癌 7 压疮的原因 8 压力致血管闭塞 组织缺氧 苍白 压力解除 反应性充血 组织缺氧改善 问题解决 压力持续存在 组织缺血 代谢废物积累 增加蛋白组织间隙再积累 渗透性增加引起毛细血管漏 组织水肿 组织灌注不良 压力性溃疡 细胞对压力的反应 9 外在原因 压力身体自身的体重和附加于身体的力 是引起压疮的第一位原因 与持续时间长短有关剪切力是施加于相邻物体表面引起相反方向平行滑动的力量 往往作用于深部组织摩擦力两个物体接触时发生向不同方向的移动或相对移动所形成的力 容易损伤皮肤的角质层 潮湿皮肤受潮湿刺激后 皮肤表面的弱酸性遭到破坏 削弱皮肤角质层的屏障保护作用 使有害物质容易通过 有利于细菌的繁殖 10 内在原因 年龄增加运动性因素营养因素组织灌注其他因素 11 年龄增加 压疮的发生率与年龄呈正相关 40岁以上患者较40岁以下患者发生率高出6 7倍 12 运动性因素 活动能力与移动能力的减退与丧失是导致病人发生压疮的重要原因之一活动与移动能力障碍往往是神经损伤或创伤 麻醉手术及制动的结果 13 营养因素 当机体因各种原因发生营养不良时 病人常常发生负氮平衡 严重贫血 低蛋白血症 肌肉萎缩 皮下脂肪减少 皮肤对外来性压力的感受性减弱 血白蛋白低于35g l的患者中75 发生压疮血白蛋白高于35g l的患者只有16 6 发生压疮营养过度或缺乏运动导致肥胖的病人也因影响血液循环障碍及活动困难而容易发生压疮 14 组织灌注 因疾病原因使舒张压下降至8千帕以下致组织灌注不足各种原因引起的组织水肿体温过低时 机体末梢血液循环障碍 15 其他因素 心理因素吸烟体温变化 16 压疮危险因素的评估 应用压疮危险因素评估量表对患者的状况进行客观评估是压疮预防关键性的一步 目的是使护理人员早期筛选患者是否存在发生压疮的危险 特别是对压疮发生高危人群的压疮预防起到积极作用 17 Norton评估表 身体状况精神状况活动能力移动能力失禁良好4灵活4能走动4完全自主4无4尚好3冷漠3需协助3有些限制3偶尔3瘦弱2混乱2坐轮椅2非常受限2经常2非常差1麻木1卧床1难以动弹1双重失禁1 12 14表示中度危险 12分以下表示高度危险 18 Braden评估表 注 15 18分提示轻度危险 13 14分提示中度危险 10 12分提示高度危险 9分以下提示极度危险 19 Braden评估表中文修订版 诊断界值为小于19分 20 压疮分期 怀疑深层组织损伤第 期第 期第 期第 期无法界定 21 怀疑深层组织损伤 1潜在软组织受压力或剪切力损伤 皮肤局部变成紫色或褐紫色 表皮或呈现充血的水泡 2该部分组织在之前可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿 或与邻近组织相比较冷或热 3深肤色病人难以发现深层组织损伤 4损伤的演变可能由一个暗黑色创伤上的小水疱开始 5创伤也许进一步演变成薄焦痂覆盖 6即使给与适当的治疗 损失处也可能会急速转变至暴露皮下组织 22 第 期 1完整的皮下局部出现压之不退色的红色 通常发生在骨突出处 2深色皮肤可能看不见皮肤变红的情况 但局部皮肤的颜色可能与周围的皮肤不同 3该部分组织在之前可能有疼痛 坚实 柔软 潮湿或与邻近组织比较冷或热 4第一期的损伤在深色皮肤的病人很难发现 但高风险的病人要进行压疮危险标志 23 第 期 1表皮及部分真皮组织缺失 表现为无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡 也可表现为表皮完整或已破溃的含血清的水泡2表现为有光泽或干涸浅层溃疡 无腐肉或瘀伤3这一阶段的状况应该与皮肤撕裂 粘贴胶布导致的痕迹 会阴皮炎 浸渍或表皮脱落相区别4如有皮肤瘀伤 表明怀疑深层组织损伤 24 第 期 1全皮层缺失 伤口可见皮下脂肪组织 但未达骨 肌腱或肌肉2也许存在腐肉 但不遮蔽组织损伤的深度3可能存在潜行 25 第 期 1全皮肤缺失 并包括暴露的骨头 肌腱或肌肉 肤肉或焦痂可能在溃疡某些部位出现 常有潜行和窦道存在2第 期压疮的深度因该部位的解剖结构而不同 鼻梁 耳朵 枕部和足踝等处没有皮下组织 因此溃疡可以是浅层的3第 期压疮可能延伸到肌肉和支撑结构如筋膜 肌腱或结缔组织 有可能发生骨髓炎 创面往往可见或触及骨骼或肌腱4压疮可能需要一年以上才能痊愈 痊愈后该处仍是压疮高危部位 愈合后的瘢痕组织抗张力的强度只有正常组织的40 26 无法界定 1全皮层缺失 但溃疡基底被黄色 灰色 棕褐色 绿色或棕色的腐肉掩盖及 或有棕褐色 褐色或黑色的焦痂在溃疡的底部2直道去除足够的腐肉或焦痂 溃疡的基底真正深度暴露之后才能界定压疮的阶段 27 压疮的预防措施 减轻局部压力与剪切力皮肤护理增加营养健康教育 28 减轻局部压力与剪切力 定时翻身间歇性解除压力翻身间隔时间体位 侧卧30度减少骶尾部剪切力避免长时间将患者床头抬高30度使用减压装置使身体压力在分布 减轻局部的压力局部减压装置全身减压装置 29 制定翻身时间与体位 时间体位8 00 10 00仰卧位10 00 12 00右侧卧位12 00 14 00左侧卧位14 00 16 00仰卧位16 00 18 00右侧卧位18 00 20 00左侧卧位 30 皮肤护理 每天定时检查全身皮肤情况 尤其是骨突受压处皮肤及时更换潮湿的衣服及床单 清洁皮肤保持患者皮肤的清洁干爽 以减轻局部的摩擦力按摩无助于防止压疮应用局部制剂进行压疮的预防 31 增加营养 合适的热量和蛋白质摄入可以预防压疮在增加蛋白摄入时 必须评价肝 肾功能不能经口进食的患者 给予鼻饲注入监测病人的摄入与排出 以保持机体营养的动态平衡 32 健康教育 指导患者家属定时改变体位根据病情使用合适的减压装置保护皮肤 避免盲目局部按摩增加营养发现皮肤问题 及时就诊 33 压疮创面的护理 伤口评估伤口处理 34 伤口整体评估 皮肤受损的原因伤口持续时间影响伤口愈合的因素全身性因素局部性因素 35 伤口局部评估 伤口所在的位置 组织损伤程度 伤口所处阶段 伤口大小 有无潜行 窦道 伤口基底组织 伤口渗出液 伤口边缘及周围皮肤状况 伤口有无感染 疼痛 36 伤口处理 怀疑深层组织损伤解除局部皮肤的压力与剪切力 减少局部摩擦力 密切观察局部皮肤的颜色变化 有无水泡 焦痂形成伤口处理 皮肤完整可给予赛肤润外涂水泡 可按2期压疮处理局部有薄焦痂按焦痂伤口处理如有较多坏死组织 伤口清创 按 期压疮处理 37 期压疮 局部不用任何敷料 避免再受压减小摩擦力 局部皮肤可给予透明薄膜或薄的水胶体敷料 观察局部皮肤颜色变化 38 期压疮 水泡 直径小于2CM 可让其自行吸收 局部粘贴透明薄膜保护皮肤 直径大于2CM的水泡 局部消毒后 在水泡的最下端用5号小针头穿刺并抽出液体 表面覆盖透明薄膜 观察渗液情况 薄膜3 7天更换一次 如水泡破溃 暴露红色创面 按浅层溃疡原则处理伤口 39 期压疮 浅层溃疡 创面通常是无腐肉的红色或粉红色基底的开放性浅层溃疡 可根据情况使用合适的敷料渗液少时 可用薄的水胶体敷料 根据渗液2 3天更换一次渗液中等或较多 可用厚的水胶体敷料3 5天更换一次 40 期压疮 清除坏死组织控制感染伤口渗液处理伤口潜行和窦道的处理关节伤口的处理足跟部伤口的处理 41 清除坏死组织 伤口内坏死组织较松软时 可采用外科清创法伤口坏死组织比较致密 且与正常组织混合时 首先进行自溶性清创 待坏死组织松软后再配合外科清创的方法当黑色焦痂覆盖伤口时 可采用机械性冲洗的方法清除部分坏死组织当坏死组织非常致密 采用其他方法无法清除 可考虑使用化学性清创方法 42 控制感染 全身或局部使用抗生素感染伤口可选择合适的消毒液清洗伤口 再用生理盐水清洁 伤口可使用银离子抗菌敷料 43 伤口渗液处理 黑色焦痂覆盖时 须给伤口补充一定水分才能溶解焦痂 可使用水分较多的敷料 如水凝胶或离子持续交换型敷料 伤口有较多黄色坏死组织覆盖时 伤口渗液由少到多 可用既有吸收能力又具有清创作用的敷料 如水胶体 藻酸盐 美盐等敷料伤口有较多红色肉芽组织生长时 渗液较多 可选用吸收能力较强的敷料 如藻酸类敷料 水性纤维敷料 泡沫敷料等当伤口肉芽填满部分上皮细胞生长时 渗液渐少 可使用水胶体敷料 薄的泡沫敷料 44 伤口潜行和窦道的处理 要评估潜行的范围及窦道的深度 在肛门周围的伤口要检查是否有漏管存在根据潜行和窦道深度及渗出情况选择合适的敷料填充或引流 填充敷料要接触到潜行和窦道的基底部 但填充不要太紧而对伤口产生压力 常有的敷料有优拓 美盐 藻酸盐 45 关节处伤口的处理 关节处皮下组织较少 关节处的伤口往往是全皮层损伤 由于关节活动多 伤口难以愈合保护好关节面是护理关节处伤口的关键 46 足跟部伤口的处理 要注意保护伤口 避免清创 伤口以清洁干燥为主 注意减压 47 无法界定分期 当伤口无法界定属于那一期时