肺部恶性肿瘤

肺部恶性肿瘤 肺部肿瘤种类很多 通常按以下几各主法分类 1 来源原发性肿瘤继发性肿瘤2 生物特性良性肿瘤恶性肿瘤3 组织形态上皮性肿瘤软组织肿瘤间皮细胞瘤最常见的肺部恶性肿瘤为原发性支气管癌 约占90 其次为肺转移性癌 其它肿瘤少见 原发性支气管癌 肺癌 为最常见的恶性肿瘤 原发性肺癌 一 概述在很多发达国家中 肺癌在男性常见恶性肿瘤中占首位 在女性常见恶性肿瘤中占第二 三位 发病率都有明显上升趋向 美国从40年代到80年代肺癌发生率在男性提高22 5倍 但在1984年以后 由于戒烟运动 发病率己不再上升 女性肺癌增高 由7 10万人口到35 10万人口 而且仍在不断升高 自1987年以来 美国女性死于肺癌的人数己超过乳腺癌 日本从1950年肺癌死亡率在男性提高10倍 女性提高7 5倍 人们预期到本世纪末 肺癌将占多数发达国家和其它国家常见肿瘤的第一 二位 据美国癌症协会 ACS 估计 在1992年美国有168000例肺癌新病人 占癌症总数的14 9 死于肺癌的140000人 占癌症总死亡人数的28 1 在香港肺癌己占癌症总数的1 3以上 我国1973 1978年全国肿瘤死亡回顾调查表明 肺癌占男性常见恶性肿瘤的第四位 在女性占第五位 我国某些工业城市 上海 北京 天津 个别矿区 男性肺癌的死亡率占所有恶性肿癌的第一 二位 肺癌的发病率随着年龄的增长而增加 一般40岁发病70岁达高峰 男 女 但近来来男发病率比例有缩小趋势 本病发病率高 经各种治疗均5年生存率仅10 左右 二 病因1 吸烟 吸烟与肺癌的关系己经大量事实证明 早在50年代 美国 加拿大 英国和日本都进行了回顾性调查 证明吸烟男性肺癌的死亡率为不吸烟男性的8 10倍 DOU等资料说明每日吸烟25支以上的人发病率为2 27 千人 年 每日吸15 24支者发病率为1 39 千人年 吸1 4支者为0 57 千人年 Wynder及mabucki并进一步说明 患者然节过滤嘴的纸烟可在一定程度上降代肺癌的发病 但仍高于不吸烟者 有些资料说明吸烟斗的人肺癌死亡率低于吸纸烟者 值得注意的开始吸烟年龄对肺癌的发病也有明显影响 19岁以 下青少年开始吸烟的人死于肺癌的机会更大 妇女吸烟的问题也日益严重 在她们中间肺癌的发病率和死亡率也显著增加 令人担忧的是 根据最近的调查 我国城市中学生吸烟的比例可占30 40 被动吸烟也引起肺癌 1979年第四届国际肺癌会议报告女性中丈夫吸烟者肺癌危险性增加50 其危险度随丈夫吸烟量增加而增高 停止吸烟则减少 为什么吸烟发生肺癌 纸烟是含有30多种致癌物质 其中最主要的一种是苯并芘 国外报道纸烟中苯芘的含量为2 123 g 1000支 在烟雾中含有一氧化碳 烟碱 亚硝胺及微量的砷 田鼠和狗吸入纸烟的烟 雾能诱发肺和其它部位的癌 2 大气污染 主要苯并芘是具有强烈的致癌作用 小量即能引起大鼠和金黄地鼠的肺的鳞癌 许多工业城市中肺癌死亡率与其空气中苯芘的含量相关 污染严重的大城市中估计居民每日吸入空气中苯芘量超过20支纸烟的含量 Sawicki计算大气中苯芘每增加6 2 g 1000m3 肺癌死亡庇约增多15 Hitosug推测苯芘每增加1 g 1000m3 肺癌发病率将增加1 很多资料说明空气中苯芘与吸烟有协同作用 云南宣威县农村肺癌发病率很高 女性多于男性 病理类型与腺癌为主 初步调查很可能与生活中小环境苯 芘污染烹调过程中产生致癌物质被动吸烟有关 苯芘的主要来源为煤机石油的燃烧 内燃机的废气 公路沥青等 3 砷 砷可引起皮肤癌 肺癌和肝癌 长期吸入含砷化合物质所致的肺癌以鳞为主 其次是未分化癌 有关砷化物质引起的职业癌的报道己有很多 其中不少为多部位的原发癌 我国云南锡矿山的氧化矿中平均含量1 坑下作业环境中含砷浓度0 0016 0 0147mg m3 矿工肺组织中难溶性砷含量为其它地区肺癌的44 3倍 因之目前认为是主要的致癌因素之一 矿工中同时患肺癌和皮肤癌或砷性皮炎相当多见 应用含砷矿尘诱发 大鼠的肺癌己获成功 4 其它职业因素 目前公认的致癌物有砷 石棉 铬 镍 芥子气 煤焦 矿物油 二氯甲醚 氯甲甲醚及烟草的加热产物都在一定程度上与肺癌的发生相关 很多金属和非金属化合物对肺有致癌作用 近年来比较受到重视是石棉 经过世界卫生组织 WHO 和国际癌症研究所 IARC 研究 认为短纤维的石棉粉尘具有引起肺癌和胸膜间皮瘤的作用 石棉吸入与吸烟有协同作用 在石棉矿工作的吸烟工人死亡率为一般吸烟者的8倍 为不吸烟又不接触石棉者的92倍 5 其它因素 肺癌与病毒感染 真菌感染 维生素A缺乏 机体免疫功能低下 内分泌失调及家族也有一定关系 三 病理和分类1 按解剖学分类 中央型肺癌 生长在叶段以上的支气管 位于肺门附近者约占3 4 以鳞癌和小细胞未分化癌较常见 周围型肺癌 生长在段以下支气管 位于肺的边缘部者 约占1 4以腺癌常见 2 按组织学分类 鳞状大皮细胞癌是最常见类型 占原发性肺癌的40 50 多见于长期吸烟的男性老年患者 肿瘤多生长在接近肺门叶段支 气管一般认为由于反复的损伤和慢性感染 柱状上皮失去纤毛 外来的致癌物质在该处沉积并吸收 随后发生化生 增生 不典型增生 原位癌的演变 最后基底膜可被破坏 产生明显的浸润 癌肿向管腔内生长 常早期出现支气管狭窄 导致肺不张或阻塞性肺炎 癌组织易变性坏死 形成空洞或癌性肺脓肿 鳞癌生长慢 转移慢 手术切除机会多 5年生存率高 但放射治疗和化疗效果不好 小细胞未分化癌 是恶性程度最主的一种 占原发性肺癌1 3 多发生在40 50岁 年龄较轻 有吸烟史的患者多发生在肺门附近的大气管 倾向于粘膜下层生长 常侵犯管 外肺实质 易与肺门 纵隔淋巴结融合成团块 癌细胞生长快 侵袭力强 远处转移早 手术发现60 100 血管受侵犯 80 90 有淋巴结转移 本型对放射和化疗特别敏感 腺癌 女性多见 与吸烟关系不在 多生长肺边缘小支气近的粘液腺 所以周围肺癌中以腺癌最常见 约占原发性肺癌的25 腺癌倾向管外生长 但也可循肺泡壁蔓延常在肺边缘部形成直径2 4cm的肿块 腺癌血管丰富 故局部浸润和血管转移较鳞癌早 易转移至肝 脑 胸膜引起胸腔积液 细支气管癌 肺泡癌 好发于中年 男女发病率相近 约占肺癌的2 5 病因不明 有人认为 与慢性炎症引起的疤痕和肺间质纤维化有关 与吸烟关系不大 其表现为 I 结节型 为肺内孤立圆形灶 II弥漫型 为弥漫型小结节灶或大片炎症样浸润 大细胞癌 不常见 四 临床表现肺癌的临床表现复杂 大致可以归纳为4类 由于原发肿块 胸内蔓延 远处播散引起的症状和肺外表现 症状和体征与肿瘤发生的部位 大小 病理类型 病程长短 有无转移和有无并发症有关 一 由原发癌肿引起症状 咳嗽 为最常见的早期症状 癌肿刺激支气管粘膜引起呛咳 无痰或少量白色泡沫痰 肿瘤增大引起支气管狭窄 咳嗽加重呈持续性 且呈高音调金属音 是一各特征性阻塞性咳嗽 支气管狭窄过端有继发感染 痰量增多 呈粘液浓性 咳血 癌肿组织血管丰富 常引起痰内持续带血或间断带血 浸蚀大血管可引起大咯血 胸闷气急 肿瘤阻塞支气管引起狭窄发生胸闷气急 多见于中央型肺癌 肿瘤出现转移或出现并发症时气急加重 肿瘤转移肺门淋巴结 压迫大支气管或隆凸 肿瘤转移胸膜发生大量胸腔积液 肿瘤转移心包发生心包积液 膈肌麻痹 上 腔静脉阻塞 以及肺部广受累 以上原因都可影响呼吸功能 使气急进行性加重 如出现阻塞性肺病 阻塞性肺炎 肺脓肿或合并自发性气胸 气急更加重 喘鸣 由于支气管部分阻塞 呼吸时局部可闻到哮喘音 发热 一般肺癌不引起发热 肿瘤坏死而引起癌性发热 常不受抗生素药物治疗影响 肿瘤阻塞支气管时 发生阻塞性肺炎或肺不张 肺脓肿等细菌性感染时 可有发热等症状 消瘦和恶病质 消瘦为肺癌的常见症状之一 病情发展至晚期 由于肿瘤毒素引起的体质消耗或者感染 疼痛所致的食欲减退可表现消瘦和恶病质 二 肿瘤局部扩展引起的症状 胸痛 癌肿直接侵犯胸膜 肋骨和胸壁时 则有尖锐的胸痛 癌肿位于胸膜附近时 则产生不规则的钝痛或隐痛 胸膜疼痛于呼吸咳嗽时加重 肋骨脊柱受侵犯时则有压痛点 而与呼吸咳嗽无关 肿瘤压迫肋间神经 胸痛可累及其分布区 吞咽困难 癌肿侵犯或压迫食管可引起困难 尚可引起支气管 食管痿 声音嘶哑 癌肿转移至纵隔淋巴结后肿大 压迫喉返神经 左侧较常见 可发生声音嘶哑 上腔静脉阻塞综合征 肿瘤侵犯纵隔 压迫上腔静脉时 头部和上腔静腔回流受阻 产生头面部 颈部和上肢水 肿以及前胸部阏血和静脉曲张 可引起头疼和头昏或眩晕 pancoast癌 肺尖部的现癌称肺上沟瘤 pancoast癌 压迫臂丛引起同侧肩关节 上肢内侧的剧烈疼痛和感觉异常 癌肿压迫颈交感神经引起同侧瞳孔缩小 上眼睑下垂 眼球内陷 额部少汗等表现 以上症状叫horner综合征 如侵犯臂丛神经下支或第8颈神经和第一 二胸神经可引起上肢无力和感觉障碍 三 由于癌肿转移引起症状 肺癌转移至胞 中枢神经系统 发生头痛 呕吐 眩晕 共济失调 脑神经麻痹 单肢麻痹 半身不遂以及其他神经症状 转移至骨髂 特 别是肋骨 脊椎骨 骨盆时则有局部疼痛和压迫 有肝转移时 可出现厌食 肝肿大 黄疸和腹水 四 癌肿作用于其它系统引起的肺外表现 癌肿分泌促肾上腺皮质激素样物 可引起柯兴综合征 表现肌力减弱 浮肿 高血压 尿糖增多 小细胞癌 12 分泌抗利尿激素 引起水滞留稀释性低钠水症 12 乏力 水肿 嗜睡 定向障碍水中毒症状 小细胞癌 分泌促性腺激素 引起乳房发育 常伴有肥大性骨关节病 肥大性骨关节病 1 10 杆状指 29 主要见于磷癌 神经肌肉综合 征 约有4 14 支气管癌特别是小细胞癌可表现肌无力 小脑性运动失调 眼颤及精神改变 高血钙症 五 实验室及其它检查 X线检查 纤维支气管镜检查 纤维内窥镜检查发展迅速 目前己成为很多内脏疾病不可缺少的检查手段之一 纤支镜可在局麻下进行操作 方便 患者痛苦较少 可视范围大 主支气管 叶支气管段和次段支气管的病变均可看到并可取活检 刷片 涂片 不但可诊断肺癌 对癌前病变也可确定性质的范围 近年来并发展可在镜下注射药物或导入激光治疗 所以在肺癌的诊 上己成为常规方法之一 适应症 肺门或附近有可凝肿块 X线纤层切片发现大气管狭窄或阻塞 反复发生肺段或肺叶炎症或肺不张者 出现咯血但肺内无异常阴影 痰内有瘤细胞 而肺内无阴影 痰脱落细胞学检查 痰细胞检查是最简便有效的早期诊断方法 可提供组织细胞类型 痰要新鲜 检查细致认真 阳性率可达70 80 一般送痰4 6次为宜 一般认为中心型肺癌阳性率较周边型高 小细胞肺癌细胞学诊断与病理组织学诊断的符合率最高 其次为磷癌 腺癌的符合率最低 活组织检查 病理学检查对肺癌的确诊和组织分型只有决定性意 对 颈部 锁骨上 颈前斜角肌下或腋下淋巴结进行活检或穿刺肿大的淋巴结作病理检查 可判断产无转移和细胞组织类型 I如肿块靠近胸壁或肺周边区 可行皮肤穿刺活检 II肺门或纵隔淋巴结肿大 可能时行纵隔镜检查 III有神经症状凝有脑转移者 行脑CT检查 IV右胸腔积液 尤以血性胸水患者除检查胸水癌外尚可用钝头钩针经胸壁穿刺 钩取胸膜作病理检查 但以上检查可出现气胸 皮下气肿 痰中带血或大咯血以及罕见的空气栓塞 值得重视 化验检查 相关抗原 癌胚抗原 某些酶 1 抗胰蛋白酶胎盘碱性磷酸酶 淀粉酶 唾液酶等 虽然都有一定的价值 总的来说均缺乏特异性 只能作为观察病情变化的参考指标 六 诊断肺癌诊断靠早期诊断及时治疗能获得良好效果 晚期们明显转移者诊断较易但预后不好 诊断依靠询问病史全面体检结合有关检查进行综合判断 一般可以得到明确诊断 对男性患者40岁以上有长期大量吸烟 进行防癌或排癌有关检查 如有以下情况可进行排癌检查 1 刺激性咳嗽持续2 3周 治疗无效 2 原有慢性呼吸道疾病 咳嗽性质改变者 3 持续痰中带血 无其它原因可解释者 4 反复发作的同一部位的肺炎 特别 是段性肺炎 5 原因不明的肺脓肿 无毒性症状 无大量脓痰 无异物吸入史 抗炎治疗效果不显著者 6 原因不明的四肢关节疼痛及杵状指 7 X线上的局限性肺气肿或段 叶性肺不张 孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者 8 原有肺结核病灶己稳定 而其它部位出现新增大的病灶者 9 无中毒症状的胸腔积液 尤以血性进行增加者 10 有肺外表现症状 七 鉴别诊断 一 肺结核 肺结核球 多见于年龄患者 病灶多位于肺上叶后段和下叶背段 一般无症状 病灶边界清楚 可有包膜周围有卫星病灶 在随访中多无变化 如有空洞形成 洞壁规则 较薄 直径很少超过3cm 痰结核菌阳性 肺门淋巴结结核 易与中央型肺癌相混淆 肺门淋巴结结核多见于儿童或青年 多有发热中毒症状 结核菌素试验多呈强性 抗结核药物治疗有效 肺癌多见于中年以上成人 发展快 呼吸道症状比较明显 纤支镜和痰检查能明确诊断 急性粟粒性肺结核应与弥漫性肺泡癌相鉴别 急性粟粒性肺结核年龄较轻 有发热等全身中毒症状 X线胸片上病灶为细小 分布均匀 密度较淡的粟粒结节 而弥漫性肺泡癌两肺多有大小不等的结节状播散病 灶边界清楚 密度较深 进行性发展和扩大 二 肺炎应与癌性阻塞性肺炎相鉴别 肺炎起病急 先有寒战 高热等毒血症状 然后出现呼吸道症状 抗菌药物治疗有效 病灶吸收迅速 击癌性阻塞性肺炎 炎性浸润吸收较缓慢或炎症改变吸收后尚可见有肿块阴影出现 三 肺脓肿应与癌性空洞继发感染相鉴别原发性肺脓肿起病急 中毒症状明显 常有寒战 高热 咳嗽 咳大量脓臭痰 白细胞数和中性粒细胞数常增多 X线胸片上空洞腔壁薄 内有液平 周围有炎症改变 而癌性空洞先有肺癌症状 如慢性咳嗽 反复痰中带血 然后出现咳 嗽加剧 脓痰增多 洞壁厚 洞壁凹凸不平 结合痰细胞学检查和纤支镜检查可鉴别 八治疗应根据病人的情况 病变的分期 肿瘤大小 范围及组织类型等因素而采取合理的治疗方案 治疗原则多采用外科手术治疗为首选 放射治疗 化学药物 中医中药治疗的中西医结合诊治免疫治疗相结合的综合疗法 例如较早期鳞癌相对比较局限 应以手术治疗或放射治疗为主 而小细胞未分化癌则很易播散 较早期即可有潜在的远处转移灶 所以很多人主张应以全身治疗为主 最好不要贸然采取手术 同样腺癌有一部分发展 迅速 原发病灶不大即己有淋巴结转移 也应采取适当的术前照射或化疗 以后再采取手术治疗 一 外科手术治疗 一 外科手术治疗适应症 肺癌确定后只要病期在II期以前 且无肯定禁忌者 均应考虑手术切除 经各种检查方法