血脂调整与脑卒中预防(2)

血脂调整与脑卒中的预防 脑卒中在中国 MONICA研究 我国患病率低于日本 芬兰等高发区 而高于大多数工业化和发展中国家 位于前列 我国脑卒中的患病率 死亡率在疾病谱中一直处于前三位 全国脑卒中年发病率约为110 180 10万 年死亡率约为80 120 10万 城市人口患病率约为600 700 10万 农村人口患病率约为300 10万 脑卒中是死亡的主要原因之一 超过70 的幸存者伴不同程度的功能障碍 残疾 医疗卫生人员心血管病防治知识陶寿淇 武阳丰主编 研究背景 脑卒中的年龄性别死亡率 1999 来源 中国卫生统计提要1999 研究背景 北京25 74岁人群急性脑卒中标化发病率 王文化 等 中华流行病学杂志2001 4 269 271 研究背景 卒中危险性下降 随访时间 年 发生事件患者的比例 安慰剂 药物治疗 危险性下降28 95 的可信限17 38 P 0 0001 Reference Lancet2001 358 1033 41 0 200 150 100 050 00 1 2 3 4 研究背景 显著降低中风事件 S Yusuf etalNEJM2000 342 145 153 研究背景 CURE ClopidogrelinPatientswithaPreviousStroke1 1 Dataonfile 2002 p87internalCSR EFC3307 Numberofeventsprevented 1 000patientstreated Ontopofstandardtherapy includingASA 上海市城市综合干预中风发病情况 1991 2000 研究背景 Relationshipbetweenlipidsandstrokerisk MixedresultsintryingtoidentifyanassociationbetweencholesterolandstrokeMoststudiesmeasuredtotalcholesterolDidnotlookatLDLcholesterolDidnotdistinguishamongstrokesubtypesEarlymeta analysessuggestednorelationshipMorerecentstudiesshowaneffectforathero thromboticstrokes 他汀类与 脑卒中一二级预防 他汀类药物一二级预防历史 有冠心病或心梗伴高胆固醇患者 冠心病 心梗高危的中等胆固醇升高患者 冠心病 心梗但胆固醇正常患者 非冠心病 心梗的高胆固醇患者 没有冠心病史 心梗 一般TC及LDL C水平 但伴低HDL C水平患者 4S PLACI II KAPS REGRESS CARE WOSCOP AFCAPS TexCAPS HPS 他汀类药物临床研究二级预防4SCARELIPID一级预防WOSCOPSAFCAPS TexCAPS同时包括一 二级预防HPS 缺血性中风 安慰剂治疗组降低一级预防Woscops514610 二级预防CARE785431 4S987030 HebertetalJAMA1997 278 313 21 他汀类药物临床试验 中风的减少 PravastatinPoolingProjectResults TotalStroke EventRates 1000 year 1050 Byingtonetal Circulation 2001 103 387 392 CARE LIPIDN 13 173 Events 501 22 P 0 01 AllTrialsN 19 768 Events 598 20 P 0 01 FatalandNonfatalStroke Placebo Pravastatin 心脏保护研究HeartProtectionStudy HPS亚组数据 卒中 与以前的临床研究不同 HPS是一个同时包括一级及二级预防的大型的 长期的前瞻性研究 急性冠脉事件 4S3 4个月 没有CAD病史 不稳定CAD 3个月 t 0 6个月 Randomization 6mo 一级预防 二级预防 心脏保护研究4 稳定CAD MIRACL AFCAPS TexCAPS WOSCOPS Durationoffollow up 15 0years 26 1years 35 4years 4XXyears Randomization 24 96h CARE1 LIPID2 Randomization CARE 3 20moLIPID 3 36mo HPS设计 5年N 20 536例患者 3 280例有脑血管疾病 17 256例患者有其他阻塞性动脉疾病或不合并脑血管疾病的糖尿病 舒降之40mg 或相匹配的安慰剂治疗LDL胆固醇水平平均相差1 0mmol L 39mg dL 参加HPS病人的基线特点 基线血脂 mmol L 和载脂蛋白 g L 治疗安排 结果 10269 10267 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 类型 290 409 缺血性 51 53 出血性 103 134 不明 严重性 96 119 致死性 42 51 严重 107 155 中度 138 189 轻度 61 71 不明 4 3 5 7 25 SE5 减少 444 585 2P 0 00001 所有卒中 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 卒中发病率 结果1 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基础 特征 10269 10267 年龄 岁 65 164 195 3 3 4 0 65 70 110 154 4 5 6 3 70 170 236 5 8 8 2 性别 男 331 453 4 3 5 9 女 113 132 4 4 5 2 所有病人 444 585 4 3 5 7 25 SE5 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按年龄 性别的卒中发病率 结果2 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基础 特点 10269 10267 既往冠心病 是 265 347 4 0 5 2 否 179 238 5 0 6 7 既往脑血管病 是 169 170 10 3 10 4 否 275 415 3 2 4 8 既往糖尿病 是 149 193 5 0 6 5 否 295 392 4 0 5 4 所有病人 444 585 4 3 5 7 25 SE5 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按既往疾病的卒中发病率 结果3 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基线 特征 10269 10267 既往冠心病 是 175 237 2 6 3 5 否 115 172 3 2 4 8 既往脑血管病 是 100 122 6 1 7 5 否 190 287 2 2 3 3 既往糖尿病 是 102 140 3 4 4 7 否 188 269 2 6 3 7 所有病人 290 409 2 8 4 0 30 SE6 减少 2P 0 00001w 4 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按既往疾病的缺血性卒中 结果4 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基线 特点 10269 10267 既往冠心病 是 1459 1841 21 8 27 5 否 574 744 16 1 20 8 既往脑血管病 是 406 488 24 7 29 8 否 1627 2097 18 9 24 3 既往糖尿病 是 601 748 20 2 25 1 否 1432 1837 19 6 25 2 所有病人 2033 2585 19 8 25 2 24 SE3 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按既往疾病的主要血管事件 结果5 主要血管事件的绝对效果以及按既往脑血管病的卒中 S S P P YesNo既往脑血管病 主要血管事件 20 6 58 18 p 0 001 25 3 60 7 p 0 0001 其他事件 卒中 结果6 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基线 特点 10269 10267 LDL胆固醇 mmol L 3 0 137 194 4 0 5 7 3 0 3 5 108 155 4 2 6 2 3 5 199 236 4 6 5 4 HDL胆固醇 mmol L 0 9 170 199 4 7 5 6 0 9 1 1 115 166 4 1 5 8 1 1 159 220 4 1 5 7 所有病人 444 585 4 3 5 7 25 SE5 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按基线血脂的卒中发病率 结果7 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基线 特点 10269 10267 舒张压 mmHg 80 176 239 3 9 5 2 80 90 131 185 4 0 5 8 90 137 160 5 6 6 5 收缩压 mmHg 140 162 189 3 6 4 2 140 160 121 169 3 9 5 3 160 161 226 6 1 8 8 所有病人 444 585 4 3 5 7 25 SE5 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按基线血压的卒中发病率 结果8 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 基线 特点 10269 10267 高血压治疗 是 223 274 5 3 6 5 否 221 311 3 6 5 2 阿斯匹林 是 286 378 4 4 5 8 否 158 207 4 2 5 5 所有病人 444 585 4 3 5 7 25 SE5 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按高血压治疗和使用阿斯匹林卒中发病率 结果9 辛伐他汀 安慰剂 RR 95 CI 他汀更好 安慰剂更好 随访年 10269 10267 1 87 106 0 8 1 0 2 81 132 0 8 1 3 3 82 111 0 8 1 2 4 81 111 0 9 1 2 5 113 125 1 2 1 4 所有病人 444 585 4 3 5 7 25 SE5 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 HPS 按年卒中的发病率 结果10 随访年限 安慰剂 辛伐他汀 效益 1000 SE 2 1 7 2 10 2 13 3 14 4 15 10 Logrankp 0 0001 0 1 2 3 4 5 6 0 1 2 3 4 5 6 7 卒中比例 HPS 按年卒中 结果11 HPS AdverseEvents 结果12 他汀 安慰剂 RR 95 CI STATINbetter PLACEBObetter 研究 GREACE 9 17 1 1 2 1 AFCAPS TexcAPS 14 17 0 4 0 5 Post CABG 18 16 2 7 2 4 GISSI 20 19 0 9 0 9 WOSCOPS 46 51 1 4 1 5 CARE 52 76 2 5 3 7 SSSS 56 76 2 5 3 4 ASCOT 89 121 1 7 2 4 PROSPER 135 131 4 7 4 5 LIPID 169 204 3 7 4 5 ALLHAT 209 231 4 0 4 5 HPS 444 585 4 3 5 7 所有病人 1261 1544 3 0 3 6 21 SE4 减少 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 主要他汀试验的卒中影响 MechanismsofAction LipidloweringisnottheentireanswerBenefitsseeninpatientswithrelativelynormallevelsPlaquestabilizationAnticoagulanteffects fibrinogen PAI 1 ReducesC reactiveproteinImprovescerebralvasomotorreactivityModulatesbrainnitricoxidesystemPossibleneuro protectiveeffectinacutestrokes HPS 脑血管病人的结论 LDL胆固醇降低1mmol L 40mg dL 减少5年缺血性卒中四分之一 不增加脑出血的机会无论年龄 性别 血脂水平 血压 使用其他药物 包括阿斯匹林 他汀治疗对卒中都有类似下降无论有无冠心病 对既往有脑血管病的病人他汀可以降低主要血管事件的危险性 脑血管病二级预防中的不足之处 循证医学 教育不足 病人的依从性 商业利益 保健品 TCM 医疗保险制度 媒体误导 卒中二期预防的依附率 卒中血脂干预 北京 UCLAStrokePROTECTProgram 全新积极医院质量改进项目 目的是通过改善使用循证医学证实的二级预防性治疗措施 减少卒中复发的机会 设计 聚焦于在病人出院前所有颈脑动脉粥样硬化血栓的病人取得4个行为学目标 4个药物目标使用项目工具 包括预印医嘱 简单指南和前瞻性治疗监测开始于2002年 使用目前UCLA治疗模版 纳入和排除 纳入标准 诊断缺血性卒中或短暂性脑缺血发作参与的程度依赖于卒中的亚类和伴发的危险因素除外标准 脑出血 4个行为学目标 4个药物目标 抗栓药物ACEI ARB他汀硫氮类利尿剂运动教育饮食教育戒烟识别卒中预警症状 PROTECT预试验对出院治疗的影响 Ovbiageleetal Stroke2003 急于求成不行 谢谢 假说 医院启动循证医学的卒中二级预防治疗 使得出院时和长期随访中医生遵循 病人依从的改善 他汀 基于HPS研究 FDA新标定2003年4月17日适应症是 卒中或脑血管病证据 的病人所有动脉粥样硬化病人 除非有禁忌症 否则无论LDL水平 都应该给于他汀类药物 辛伐他汀 不同病因的中风 他汀 安慰剂 中风病因 10 269 10 267 缺血性 242 376 出血性 45 53 蛛网膜下的 12 10 未知 69 100 不确定 136 146 所有中风 456 613 4 4 6 0 降低27 标准误5 3 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 危险性比值和95 可信区间 他汀更好 他汀更差 Conclusions StatinagentsareverysuccessfulforreducingalltypesofvasculareventsTheefficacyofstatinagentsappearstobeindependentoflipidlevelsMoststrokepatientsshouldreceiveastatinagentStatinsareverywelltoleratedinmostcases HPS试验中辛伐他汀 不同病因中风的减少 他汀 安慰剂 中风病因 10 269 10 267 缺血性 242 376 出血性 45 53 蛛网膜下的 12 10 未知 69 100 不确定 136 146 所有中风 456 613 4 4 6 0 降低27 标准误5 3 2P 0 00001 0 4 0 6 0 8 1 0 1 2 1 4 危险性比值和95 可信区间 他汀更好 他汀更差 颈动脉粥样硬化者用他汀类药物 颈动脉粥样硬化是