血气分析解读与临床运用

血气分析的解读及临床运用 血气分析是指对各种气体 液体中不同类型的气体和酸碱性物质进行分析的技术过程 其标本可以来自血液 尿液 脑脊液及各种混合气体等 但临床应用最多的还是血液 血液标本包括动脉血 静脉血和混合静脉血等 其中又以动脉血气分析的应用最为普遍 通过血气分析可以评估肺泡通气 氧合和酸碱平衡三个重要的生理过程 常用的监测酸碱失衡的指标 pHpH log1 H 体液总酸度的指标正常值 动脉血pH7 35 7 45 平均值7 40静脉血pH较动脉血低0 03 0 05 常用的监测酸碱失衡的指标 PO2指血浆中物理溶解的氧分子所产生的压力PaO2正常值80 100mmHgPaO2预计值 102 0 33 年龄 岁 10 0PaO2低于正常值就已经提示缺氧 但一般只有当PaO2 60mmHg时 才引起组织缺氧 临床方可诊断为低氧血症 30mmHg可有生命危险 常用的监测酸碱失衡的指标 PCO2血浆中物理溶解的CO2所产生的压力正常值PaCO235 45mmHg 平均值40mmHg静脉血较动脉血高5 7mmHg是酸碱平衡呼吸因素的唯一指标PaCO2 45mmHg呼酸或代碱的呼吸代偿PaCO2 35mmHg呼碱或代酸的呼吸代偿 常用的监测酸碱失衡的指标 SO2 血氧饱和度 SO2 氧合血红蛋白 全部血红蛋白 100 SaO2正常范围为95 100 SaO2与PaO2间的关系即是氧解离曲线SaO2仅仅表示血液中氧与Hb结合的比例 它在某些情况下并不能完全反映机体缺氧的情况 尤其当合并贫血或Hb减低时 此时虽然SaO2正常 但却可能存在着一定程度的缺氧 常用的监测酸碱失衡的指标 HCO3 即AB actualbicarbonate 在实际条件下所测的血浆HCO3 值正常值22 27mmol L 平均值24mmol L动 静脉血HCO3 大致相等酸碱平衡代谢因素的指标HCO3 22mmol L代酸或呼碱代偿HCO3 27mmol L代碱或呼酸代偿 常用的监测酸碱失衡的指标 SB standardbicarbonate 在标准条件下测得的HCO3 值正常值22 27mmol L 平均值24mnol L正常情况下AB SBAB SB 代碱或呼酸代偿AB SB 见于代酸或呼碱代偿 常用的监测酸碱失衡的指标 BE 碱剩余baseexcess 血浆碱储量增加或减少的量正常范围为 3mmol L 平均为0BE 0时表示缓冲碱增加BE 0时表示缓冲碱减少或缺失 basedeficit BD 是反映酸碱失衡代谢性因素的指标 常用的监测酸碱失衡的指标 SBE standardbaseexcess 标准条件下 37 PCO240SaO2100 用酸或碱将1升血液滴定至pH7 40时所消耗的酸或碱的mmol数 用酸滴定称之为标准碱剩余 SBE 以 号表示 用碱滴定称之为标准碱缺失 SBD StandardBaseDeficit 以 号表示 SBE或SBD不受呼吸因素干扰 是反映代谢因素的重要指标 常用的监测酸碱失衡的指标 ABE actualbaseexcess 如在实际条件下 则分别称为ABE ABD ABE或ABD受代谢和呼吸双重影响 正常ABE与SBE两值一致 3mmol L SBE ABE 提示CO2排出过多 SBE ABE提示CO2蓄积如在实际条件下 常用的监测酸碱失衡的指标 AB与SB 二者的差值 反映呼吸对酸碱平衡影响的程度 有助于对酸碱失衡类型的诊断和鉴别诊断 ABE与BE之差值意义类似 当AB SB时 CO2潴留 提示代偿呼酸或代偿代碱 当AB SB时 CO2排出增多 提示代偿呼碱或代偿代酸 当AB SB 但均低于正常值时 提示失代偿性代谢性酸中毒 当AB SB 但均高于正常值时 提示失代偿性代谢性碱中毒 常用的监测酸碱失衡的指标 TCO2 总CO2量 化学结合CO2量 24mmol L 和物理溶解CO2量 0 03 40 1 2mmol L 正常值 24 1 2 25 2mmol L意义同HCO3 值 常用的监测酸碱失衡的指标 CO2 CP血浆中呈化合状态的CO2量与HCO3 大致相等 但因有NaCO3 等因素干扰 故比HCO3 偏高其意义同HCO3 值 动脉血气测定方法 样品的采集如病情许可 最好停止吸氧30分钟后再采取 否则应注明吸氧浓度消毒肝素液湿润2ml注射器内壁并充满死腔取血l 2ml后即在针头上加塞子 严密隔绝空气 立即送检 如有空气混入 应尽快排除 然后再混匀动脉采血多选着股动脉或挠动脉 中心静脉多选入上腔静脉 动脉血气测定方法 样品的保存样品应在采集后20分钟内进行测定如果需要放置 则应置于碎冰块中 0 或放置冰箱内 最好不超过2小时血液离体后如在室温下久放 由于血细胞代谢作用耗氧 可使PaO2下降 PaCO2升高和pH下降此种改变在白细胞增多的病人尤为明显 动脉血气临床运用 1 低氧血症的判断 一般来讲 PaO2 60mmHg时 才会使SaO2引起组织缺氧 方可诊断为低氧血症 1 轻度低氧血症 50mmHg PaO2 60mmHg 80 SaO2 90 2 中度低氧血症 40mmHg PaO2 50mmHg 60 SaO2 80 3 重度低氧血症 PaO2 40mmHg SaO2 60 动脉血气临床运用 2 判断呼吸衰竭及其类型 一型呼衰 PaO250mmHg 动脉血气临床运用 3 酸碱失衡的判断标准 1 判定是否酸碱失衡 2 判定是原发性及代偿性 3 判定是单纯性还是混合型 4 计算并判定有否AG相关性酸碱失衡 5 判定AG与HCO2的相关性 酸碱失衡的判断 第一步 看PH值 正常值为7 4 0 05 pH7 45碱血症判断原发性及继发性或代偿性酸碱失衡即使pH值在正常范围 7 35 7 45 也可能存在酸中毒或碱中毒 酸碱失衡的判断 第二步 看PH值和PCO2改变的方向在原发呼吸障碍时 pH值和PaCO2改变方向相反 在原发代谢障碍时 pH值和PaCO2改变方向相同 酸碱失衡的判断 第三步判断是否存在混合型酸碱失衡通常情况下 代偿反应不能使pH恢复正常 7 35 7 45 如果观察到的代偿程度与预期代偿反应不符 很可能存在一种以上的酸碱异常 动脉血气结果解读 第3步 酸碱失衡的判断 第4步计算阴离子间隙 AG 血清中所测得的阳离子总数和阴离子总数之差 AG Na K Cl HCO3 可简化为AG Na Cl HCO3 参考值 8 16mmol L 中间值12mmol L临床意义 高AG代谢性酸中毒以产生过多酸为特征 常见于乳酸酸中毒 尿毒症 酮症酸中毒 正常AG代谢性酸中毒 又称为高氯型酸中毒 可有HCO3 减少 如腹泻 酸排泄衰竭 如肾小管酸中毒 或过多使用含氯的酸 如盐酸精氨酸 酸碱失衡的判断 第5步评价阴离子间隙升高与 HCO3 降低的关系计算阴离子间隙改变 AG 与 HCO3 改变 HCO3 的比值 AG HCO3 如果为非复杂性阴离子间隙升高代谢性酸中毒 此比值应当介于1 0和2 0之间 如果这一比值在正常值以外 则存在其他代谢紊乱如果 AG HCO3 2 0 则可能并存代谢性碱中毒 记住患者阴离子间隙的预期 正常值 非常重要 且这一正常值须根据低白蛋白血症情况进行校正 病例1 男性 63岁 结肠癌6 7行右半结肠切除术 6 10 下午起腹泻 寒颤 40度高热 6 11大量腹泻 持续高热 心率增快 6 12 凌晨血压下降 积极扩容 纠酸 大剂量去甲肾上腺素维持血压 6 12下午4 40口插管接呼吸机辅助通气 无尿 行床旁血液滤过 6 14行床旁血液滤透 背部出现瘀斑 痰血 黄疸 肝损 凝血延长 血小板进行性下降 6 15晨自动出院 下午死亡 实例解析1 碱血症呼碱低氧代酸SBE ABE CO2呼出过多 单纯性 混合型 急性呼吸性碱中毒时 机体通过 HCO3 下降以代偿 HCO3 下降 2x PaCO2 10 2x 40 17 2 10 4 6实际 HCO3 下降 24 13 6 10 4所以 合并代酸结论 呼吸性碱中毒并代谢性酸中毒 实例解析2 7 35酸血症 35呼碱 60低氧代酸 3代酸 22代酸 单纯性 混合型 代谢性酸中毒时机体通过呼出CO2代偿PaCO2 1 5x HCO3 8 2 1 5x13 7 8 2 26 5 30 5实际PaCO2 33 30 5 所以 合并呼酸结论 代谢性酸中毒合并呼吸性酸中毒 实例3 酸血症呼酸呼酸代酸 单纯性 混合型 呼吸性酸中毒时机体通过升高HCO3 代偿 HCO3 PaCO2 40 10 24 3 急性 61 40 10 24 3 23 1 29 1实际HCO3 23 9代偿范围内结论 单纯性呼吸性酸中毒 实例4 酸血症代酸 3代酸 22代酸 单纯性 混合型 代谢性酸中毒时机体通过呼出CO2代偿PaCO2 1 5x HCO3 8 2 1 5x21 7 8 2 38 6 42 6实际PaCO2 44 42 6所以 合并呼酸结论 代谢性酸中毒合并呼吸性酸