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文档简介
临床常见心律失常的处理 同济大学附属第十人民医院心内科唐恺 1 2 传导通路及正常激动顺序 在传导通路任一个环节出现问题 都可能导致心律失常 3 各种心律失常术语 4 分类及命名依据 心律失常产生的部位房性 室上性 交界性 室性按心律失常的频率分快速性心律失常 心动过速 频率 100缓慢性心律失常 心动过缓 频率 60按心律失常的机制分冲动来源异常冲动传导异常三者结合 5 常见心律失常 临床关心的问题 6 危险评估 血流动力学 若不稳定 须紧急电复律低血压 休克晕厥 抽搐 昏迷心力衰竭心绞痛基础疾病及全身状况 若差 须紧急电复律心肌梗死 肺栓塞 症状 7 进行危险评估的客观指标 神志血压心率氧饱和度电解质 心肌酶 含BNP 最好同时查肝肾功能 便于指导用药心超 看有无严重的心脏结构异常 LVEFHOLTER 心律失常负荷 有无特别快 缓慢心律失常 8 处理原则 急治标 缓治本 血流动力学不稳定 电复律 临时起搏药物控制症状同时纠正全身状况的紊乱 治疗基础疾病预防下次复发药物导管消融起搏器防治并发症 9 室扑室颤 10 室颤室扑的抢救 11 强调 尽早除颤 抓住 黄金4分钟 室颤与房颤的心电图对照 房颤是在颤动波的 海洋 中有QRS波的 小岛 12 房颤最特征性的表现是RR间期绝对不规则 房颤的处理 血流动力学不稳定或合并心梗 电复律静脉注射及滴注可达龙 心律平 伊布利特可达龙有效剂量 至少每分钟需1 1 5mg可达龙必须用葡萄糖液配制血钾低于3 0 或肝功能差 可直接电复律心室率低于100 不须紧急处理预防和减少再发口服可达龙 心律平 索它洛尔 伟特 无器质性心脏疾病及严重全身疾病者 可以导管消融预防体循环栓塞 尤其是脑梗死 13 体循环栓塞 脑梗死的防治 发生机制以脑卒中发生率最高警惕肠系膜动脉栓塞强调对每一位房颤 房扑的患者 均告知有栓塞的风险长期治疗 口服华法林 新型口服抗凝药 达比加群和拜瑞妥 围手术期处理术前4 5天 停华法林及阿司匹林等抗血小板药改皮下注射低分子肝素 口服新型抗凝药术前12 24小时停用所有抗凝药术者决定术后何时恢复口服抗凝治疗 14 心房扑动 房扑 15 治疗原则同房颤导管消融可以根治 室上性心动过速 室上速 16 室上速的处理 终止发作物理疗法 刺激迷走神经药物 腺苷 异搏定 心律平食道调搏电复律预防及根治 导管消融 17 室性心动过速 室速 18 室速的处理 血流动力学不稳定 电复律 药物复律可达龙心律平利多卡因 19 20 室早的处理 首先查找及纠正原发疾病及全身状况的异常急性心肌缺血 心肌炎电解质紊乱 如低钾无器质性疾病 特发性室早症状明显口服药物治疗 慢心律 心律平 可达龙若24小时室早 10000次 可以导管消融若早搏少 症状轻微 不需治疗 21 房性早搏 房早 处理原则同室早 22 窦性心动过速 绝大多数为继发性 直接原因为交感兴奋低容量 失血 液体补充不足发热疼痛刺激缺氧 心衰药物倍他乐克伊伐布雷定西地兰 急性心衰时 23 缓慢性心律失常 急性发生的 急查心肌酶 电解质病程较长的I度及II度I型房室室阻滞 不需处理有症状的II度II型 及III度房室阻滞 严重的窦缓 窦停 植入起搏器围手术期的缓慢性心律失常术前植入临时起搏 术后立即拔除 择期永久起搏 24 影响心率的麻醉相关药物 吸入麻醉药地氟醚增加交感活性 提升心率静脉麻醉药硫喷妥钠可使血压下降而引起反射性心动过速氯胺酮可使交感神经兴奋 副交感神经抑制 致心率增加 伴随血压升高羟基丁酸钠和异丙酚 丙泊酚 使副交感神经兴奋而导致心率减慢芬太尼可使迷走神经兴奋而心动过缓吗啡可抑制交感神经 并作用脑干使迷走神经兴奋 产生心动过缓镇静剂右美托咪啶 艾贝宁 中枢性 2 受体激动剂 具可乐定样作用 可能减慢心率肌肉松弛剂琥珀胆碱重复注射 易引起心动过缓 25 妊娠合并室上速的处理 首选物理方法刺激迷走神经终止药物首选腺苷次选倍他乐克 西地兰针剂维拉帕米列为三线药紧急情况时直接电复律 26 妊娠时使用抗心律失常药物的安全性 来自美国FDA的资料 A类 整个妊娠期对胎儿的影响很小 可安全用于孕妇 目前尚无可划入A类的药物B类 动物研究没有发现对胎儿有不良作用 但无孕妇的对照研究证实 或动物生殖研究发现药物对胎儿有不良作用 但临床对照研究未证实对孕妇有不良反应 这类药物可用于妊娠期 目前仅包括索他洛尔C类 动物研究显示药物对胎儿有不良作用 但没有孕妇的对照研究证实 或目前尚缺乏孕妇和动物的相关研究 只有在对孕妇的益处确实大于对胎儿的危害后方可应用 大多数抗心律失常药物 包括腺苷 普罗帕酮 比索洛尔 拉贝洛尔 美托洛尔 普萘洛尔 地尔硫卓 维拉帕米和地高辛都为C类 D类 尽管药物对胎儿肯定有害 但孕妇用药绝对获益 仅在孕妇面临生命危险且其他药物无效时考虑应用 胺碘酮和阿替洛尔属于此类 27 总结 首先看血流动力学不稳定者立即电复律 临时起搏选择合适的药
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