糖皮质激素与其合理应用

常用糖皮质激素类药物制剂及特点 内容提要 皮质激素的概念糖皮质激素的药理作用吸入及鼻腔给药的糖皮质激素及其特点 激素的概念 激素 Hormone 音译为荷尔蒙 希腊文原意为 奋起活动 它对机体的代谢 生长 发育和繁殖等起重要的调节作用 就是高度分化的内分泌细胞合成并直接分泌入血的化学信息物质 它通过调节各种组织细胞的代谢活动来影响人体的生理活动 由内分泌腺或内分泌细胞分泌的高效生物活性物质 在体内作为信使传递信息 对机体生理过程起调节作用的物质称为激素 它是我们生命中的重要物质 人体分泌激素的器官 一皮质激素的概念 肾上腺皮质部分泌多种激素的总称 肾上腺皮质分泌着与机体生命活动有重要关系的两大类激素 即盐皮质激素和糖皮质激素 同时还分泌少量性激素 盐皮质激素对人体起着保钠 保水和排钾的作用 在维持人体正常水盐代谢 体液容量和渗透平衡方面有重要作用 糖皮质激素类包括可的松 皮质素 和氢化可的松 皮质醇 等 这类激素对糖 蛋白质和脂肪代谢都有影响 主要作用是促进蛋白质分解和肝糖原异生 糖皮质激素有抗炎 抗过敏 抗毒素作用 有抗休克和抑制免疫反应等作用 故医学上应用广泛 但也有不可忽视的副作用 糖皮质激素的药理作用 1 抗炎作用炎症急性阶段改善红 肿 热 痛等局部症状 炎症后期减轻粘连 抑制瘢痕形成 延缓伤口愈合 2 免疫抑制作用3 增强对应激的抵抗力4 影响血液与造血系统5 提高中枢神经系统兴奋性6 其它 糖皮质激素的临床应用 1 替代疗法用于补充机体分泌不足2 急性严重感染主要用于中毒型感染或伴有休克患者3 自身免疫性疾病 过敏性疾病 器官移植后排异反应 支气管哮喘4 解除炎症症状及抑制瘢痕形成5 血液病 皮肤病 眼部疾病 寄生虫或新生物所致脑水肿 急性脊髓损伤 糖皮质激素应用注意事项 一 持续超生理剂量应用1 医源性肾上腺皮质功能亢进症2 诱发或加重感染3 刺激胃酸或胃蛋白酶分泌 诱发溃疡4 诱发胰腺炎或脂肪肝 白内障 精神病或癫痫5 妊娠期间用药可引起胎儿畸形 胎儿肾上腺皮质功能不全二 停药后1 医源性肾上腺皮质功能不全2 反跳现象与停药症状 绝对禁忌症 有皮质激素使用过敏史 系统性真菌感染 糖皮质激素治疗的禁忌症 糖尿病高血压结核牛皮癣精神症状消化性溃疡疱疹 胰岛素利尿剂抗结核治疗密切控制无出血的全程保护 糖皮质激素治疗的相对禁忌症 这些病人在治疗过程中应该给予特别的医学关注并且治疗疗程应该尽量短 A 肾上腺抑制B 骨质疏松C 白内障 青光眼D 糖尿病E 情感 情绪F 水潴留G 体重增加 发育H 高血压I 感染 不良药物反应导致激素恐惧症 这一现象很不幸 因为在许多情况下糖皮质激素均能有很大临床作用 糖皮质激素的不良事件 代谢活性 糖皮质激素的作用 血糖升高脂肪分解和脂肪重新分布蛋白质合成障碍肌无力伤口愈合障碍皮肤变薄血管脆性骨质疏松 代谢活性 盐皮质激素的作用 水钠潴留高血压水肿心力衰竭钾损耗肌无力代谢性碱中毒 GCS盐皮质激素样活性氢化考的松2强的松2强的松龙1甲强龙0去炎松0贝他米松0地塞米松0 大部分的不良事件都是在长期使用皮质激素后才出现的 感染 伤口愈合 发育 骨质疏松 糖皮质激素的的不良事件 激素停用综合征 当大量使用糖皮质激素治疗危重疾病时 突然停药后24 48小时 可出现情绪消沉 发热 呕吐 全身乏力 肌肉和关节酸痛等症状 系体内糖皮质激素水平突然下降所致 如出现此种情况 应恢复使用糖皮质激素 待症状缓解或消失后再缓慢减量至停药 反跳现象 如减量太快或突然停药 原有疾病的病情可加剧或恶化 是谓 反跳 这不是肾上腺皮质机能不全 而是病人对皮质激素产生了依赖性所致 此时可恢复原有剂量或加用有效的非甾体治疗药 如消炎痛 布洛芬等 在症状缓解后再徐徐减量 大多数副作用是可以避免的或可通过采用合适的治疗方案而减轻原则 尽可能维持下丘脑 垂体 肾上腺轴的功能稳定 不良事件的防治 治疗前的评估 检验 评估 糖尿病 糖耐量 骨质疏松 高血压 心血管疾病或精神疾病的风险排除 结核病及细菌和病毒的感染 不良事件的防治 尽可能短期使用尽可能单剂量 在上午8时给药在儿童 尽可能隔天给药长期治疗中 逐渐减撤 每10天减少剂量10 监测体重 血压 精神状况 血钾及血糖防止骨质疏松 在长期治疗中 可给予维生素D 钙 及 或二膦酸盐 不良事件的防治 内源性可的松Cortisone氢化可的松Hydrocortisone 外源性泼尼松Prednisone泼尼松龙Prednisolone甲泼尼龙Methylprednisolone倍他米松Betamethasone地塞米松Dexamethasone 全身用糖皮质激素常用药物 全身给药口服给药静脉给药肌内给药 局部给药吸入给药经口吸入鼻腔喷雾关节内给药眼内局部给药滴眼剂眼部注射滴耳给药皮肤外用给药皮损内注射给药硬膜外给药直肠给药 糖皮质激素给药途径 内源性糖皮质激素 可的松C11位羟化 糖皮质激素活性 内源性糖皮质激素 与内源性糖皮质激素具有等效作用的药物 有哪些 其中具有生理活性的是 其中没有生理活性 是无活性代谢物的是 两者之间的关系是什么 发生代谢转换的部位是 氢化可的松可的松 氢化可的松 可的松 在代谢中相互转化 肝脏 氢化可的松vs可的松 关联与差异 药代动力学吸收差异生物利用度 氢化可的松96 高于可的松 因此同等疗效 用量小于可的松 代谢差异 氢化可的松适用于肝功能障碍患者肝功能障碍患者 可的松不能有效代谢成为活性产物氢化可的松 应直接使用无需代谢的活性成分急性或严重应激状态下 使用无需代谢的活性成分 氢化可的松 直接发挥作用药效学与内源性皮质激素功能相同 同时具有糖和盐皮质激素活性 因此适用于生理性替代治疗 用于药理作用抗炎治疗时 水钠潴留副作用明显 并具有HPA轴抑制作用 关联与差异 氢化可的松vs可的松 人工合成糖皮质激素 1929年发现可的松在治疗类风湿关节炎的治疗作用 1948年 1951年可的松和氢化可的松用于治疗类风湿关节炎 正作用 副作用 糖皮质激素活性 盐皮质激素活性 抑制类风关所需剂量 正常代谢功能扩大 内源性糖皮质激素 外源性糖皮质激素 糖皮质激素活性 4盐皮质激素活性 0 8 C1 C2双键结构 无需肝脏代谢活化 亲脂性增加糖皮质活性20盐皮质活性0 糖皮质活性盐皮质活性 亲脂性增加糖皮质活性 5盐皮质活性 0 5 药理学作用改变 药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体亲和作用 盐皮质激素作用没有增强略有下降 生物半衰期 抗炎作用 血浆半衰期延长 代谢降低 化学结构变化 水钠潴留 蛋白结合降低游离增加 抗炎作用增强 作用时间延长 C1 2位不饱和双键环A几何形态改变 泼尼松龙泼尼松 抗炎作用强弱和作用时间长短的药物化学基础 其中具有生理活性的是 其中没有生理活性 是无活性代谢物的是 两者之间的关系 发生代谢转换的部位是 关联与差异 泼尼松龙 强的松龙 泼尼松 强的松 在代谢中相互转化 肝脏 泼尼松龙 强的松龙 vs泼尼松 强的松 药代动力学 代谢差异 肝功能障碍患者适于直接使用活性成分泼尼松龙 强的松龙 泼尼松不能有效代谢成为活性产物 药效学 作用完全相同 可等剂量交换使用 药理学作用改变 药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体亲和作用 盐皮质激素作用更大幅度继续下降 组织分布生物半衰期 抗炎作用 组织穿透性更好 代谢降低 化学结构变化 水钠潴留 分布体积更大 抗炎作用增强 作用时间延长 C6位 甲基取代C1 2位不饱和双键 甲泼尼龙 甲强龙 脂溶性增加 生物半衰期延长 蛋白结合降低游离增加 药理学作用改变 药代动力学特征改变 与糖皮质激素受体体亲和作用 盐皮质激素作用明显下降 组织分布生物半衰期 抗炎作用 组织穿透性加强 代谢降低 化学结构变化 水钠潴留 分布体积变大 抗炎作用增强 作用时间延长 C9位 氟代基团C16位 甲基取代C1 2位双键 地塞米松 脂溶性增加 抗炎活性增加 受体亲和力增加 蛋白结合降低游离增加 生物半衰期延长 糖皮质激素糖盐代谢作用 糖皮质激素半衰期 血浆和生物 糖皮质激素蛋白结合作用 生理作用氢化可的松和可的松与内源性糖皮质激素具有等效糖盐代谢作用 长期或终生服用生理替代剂量 原发性 继发性 垂体性 肾上腺皮质功能减退症肾上腺酶系缺乏所致的肾上腺增生 疾病特点 用药特点 急性肾上腺皮质功能减退慢性患者发生严重应激状况 静脉滴注氢化可的松 危象时 静脉给药迅速发挥作用 无需肝药酶活化 直接发挥药理作用 中枢神经系统抑制肝功能不全 口服 氢化可的松静脉 氢化可的松琥珀酸钠 不能使用氢化可的松注射液含50 乙醇 相同的抗炎作用 服用等效剂量糖皮质激素 药理作用 药物治疗相关影响因素 有效性 安全性 具有较短的生物半衰期 没有盐皮质激素作用 对HPA轴抑制作用小 具有较强的抗炎活性 治疗指数高 起效快 药效平稳 肝功能不全是否适用 有效性 安全性 水钠潴留作用小于氢化可的松和泼尼松龙 中效激素 生物半衰期较短 对HPA轴抑制作用较弱 氢化可的松x5倍 可用于抗炎治疗用量小于泼尼松龙4mg 5mg 可长期使用 泼尼松龙x1 25倍 甲泼尼龙 甲强龙 肝功能不全 可安全使用 有效性 安全性 水钠潴留作用明显降低几乎为0 长效激素 生物半衰期最长大于36小时 对HPA轴抑制作用显著增加 最强 氢化可的松x20 30倍 抗炎治疗指数高等效剂量小0 6mg 0 75mg 不能长期使用 泼尼松龙x5 6倍 甲泼尼龙x4 5倍 地塞米松和倍他米松 肝功能不全 可安全使用 泼尼松龙 强的松龙 vs 和泼尼松 强的松 有效性 安全性 水钠潴留作用略小于氢化可的松0 8倍 中效激素 生物半衰期较短 对HPA轴抑制作用较弱 氢化可的松x4倍 可用于抗炎治疗用量小于氢化可的松5mg 20mg 可长期使用 肝功能不全是否适用 泼尼松龙 泼尼松 总结 中效激素用于抗炎治疗 HPA轴抑制作用相对较弱甲泼尼龙 糖 盐作用比较好 长期服用疗效稳定 适用于肝功能不全患者 注射剂可用于静脉 做冲击治疗 泼尼松 龙 糖 盐作用比次之 可长期服用 泼尼松龙适用于肝功能不全患者 不宜使用泼尼松 长效激素生物半衰期长 HPA轴抑制作用长而强 不宜长期使用抗炎治疗指数高 用药剂量小是短期使用的最佳药品可用于其他糖皮质激素反应不佳或无效的场合 全身用糖皮质激素常用药物 制剂及特点 糖皮质激素类药物注射剂的分类 溶液型注射剂无色澄清液体 可静脉或肌内注射起效迅速混悬型注射剂适于水难溶性药物及注射后要求延长药效的药物 如醋酸可的松 乳白色微细颗粒混悬液 一般仅供肌内注射 严禁静脉注射 注射后吸收缓慢 药物作用时间延长 注射用无菌粉末白色疏松块状物 溶解后用法及疗效特点同溶液型注射剂 糖皮质激素类药物注射剂给药途径 静脉注射 intravenousinjection 药效最快 常作急救 补充体液和供营养之用 适用于抢救危重病人混悬液或乳浊液能引起毛细血管栓塞 故不能做静脉注射肌内注射 intramuscularinjection 肌肉注射溶液型注射剂吸收特点同静脉注射肌内注射混悬液的特点是 延长作用时间和给药间隔 减少给药次数 但不能代替口服治疗关节内注射 intra articularinjection 不作预防或慢性病维持用药 只作为急症或恶化情况下的短期用药 高效 速效 长效 给药途径 治疗效果 溶液型 混悬型 静脉给药 肌内给药 冻干粉针 关节内给药 药物剂型 药物剂型 给药途径 治疗效果 注射剂相关其它问题 溶媒和附加剂 溶媒的选择药物的性质 溶解度 稳定性 临床要求 速效 长效 减轻刺激 安全 乙醇做注射用溶媒时浓度可高达50 但乙醇浓度超过10 时 肌注有疼痛感 静注时应防止溶血的发生 乙醇易透过人红细胞膜 体外试验表明 当乙醇浓度达60 时 红细胞立即凝聚生成深红色束状沉淀 所以采用乙醇作为注射用溶媒浓度不易过高 使用前应充分稀释 可静点 不能静注 氢化可的松注射液含乙醇50 使用前必须充分稀释 加25倍生理盐水或5 葡萄糖注射液500毫升稀释 只能静脉滴注 注射剂相关其它问题 溶媒和附加剂 附加剂局部止痛剂苯甲醇0 9 苯甲醇作为注射剂溶媒可以耐受1 有溶血现象2 苯甲醇溶媒可引起注射部位的硬结 甲泼尼龙说明书 本品使用苯甲醇作为溶媒 禁止用于儿童肌肉注射曲安奈德说明书 本品含苯甲醇 儿童禁用 注射剂相关其它问题 混悬剂 混悬剂稳定性较差 不应与其他药物或溶液混合输注多剂量或反复抽取的装置应注意无菌消毒和操作用前摇匀 注射剂相关其它问题 体外配伍 氢化可的松头孢孟多头孢唑林头孢西丁甲基多巴拉氧头孢新生霉素异丙嗪 氢化可的松磷酸钠沙格司亭多沙普仑米托蒽醌 氢化可的松琥珀酸钠5 葡萄糖 乳酸林格注射液5 葡萄糖 林格注射液 注射剂相关其它问题 体外配伍 氢化可的松琥珀酸钠多柔比星多西环素麻黄碱麦角胺肝素肝素钠肼屈嗪伊达比星卡那霉素硫酸镁甲氧西林甲氨蝶呤甲泼尼龙甲硝唑 克霉唑 氯己定萘夫西林 氢化可的松琥珀酸钠氨茶碱异戊巴比妥氨苄西林维生素C硫酸博来霉素羧苄西林头孢噻吩氯霉素多粘菌素E维生素B12阿糖胞苷达卡巴嗪地西泮茶苯海明苯海拉明多沙普仑 氢化可的松琥珀酸钠萘夫西林土霉素青霉素戊巴比妥苯巴比妥苯妥英普鲁卡因乙二磺酸甲哌氯丙嗪丙嗪异丙嗪沙格司亭司可巴比妥四环素万古霉素维生素BC复方 注射剂相关其它问题 体外配伍 泼尼松龙葡庚糖酸钙葡萄糖酸钙茶苯海明间羟胺甲氨蝶呤多粘菌素B丙氯拉嗪丙嗪异丙嗪 泼尼松龙磷酸钠间羟胺 注射剂相关其它问题 体外配伍 甲泼尼龙氨茶碱葡萄糖酸钙头孢噻吩阿糖胞苷肝素肝素钠氢化可的松琥珀酸钠间羟胺青霉素G钠氯化钾异丙嗪沙格司亭Tigercycline维生素BC复合物葡萄糖5 氯化钠0 45 葡萄糖5 氯化钠0 9 葡萄糖5 氯化钠0 9 乳酸林格注射液 甲泼尼龙琥珀酸钠别嘌醇钠氨茶碱安吖啶葡萄糖酸钙头孢噻吩阿糖胞苷多沙普仑非诺多泮非格司亭格隆溴铵常规胰岛素间羟胺萘夫西林昂丹司琼紫杉醇青霉素丙泊酚四环素长春瑞滨 甲泼尼龙琥珀酸钠葡萄糖5 氯化钠0 9 葡萄糖5 乳酸林格注射液 注射剂相关其它问题 体外配伍 地塞米松阿米卡星盐酸氯丙嗪盐酸柔红霉素苯海拉明多沙普仑多柔比星格隆溴铵氢吗啡酮劳拉西泮间羟胺昂丹司琼丙氯拉嗪万古霉素 地塞米松磷酸钠盐酸苯海拉明多沙普仑非诺多泮硝酸镓伊达比星劳拉西泮甲氧氯普胺昂丹司琼盐酸昂丹司琼 注射剂相关其它问题 体外配伍 影响药物静脉配伍的因素有很多 主要有以下几方面药物本身的因素包括 主药的剂型 规格 浓度 体积 处方中所含的其它成分或添加剂 如缓冲液系统 防腐剂 稳定剂 稀释液的pH值 渗透压 溶液离子强度等 药物存放条件及外界环境对药物配伍的影响 温度 室温或冷冻或光照条件 混合液的pH值 浓度 配制后存放的时间 药物的吸附和滤过特性 注射或输液容器的性质等 由于上述诸多可变因素对药物配伍变化的影响 因此要想对其做出绝对的结论是困难也是不可能的 全身用糖皮质激素类药物口服制剂种类及特征 国内多为普通片剂 种类较少可的松 氢化可的松 泼尼松 泼尼松龙 甲泼尼龙 地塞米松 倍他米松吸收好 肝脏首过效应小 生物利用度在70 80 药物脂溶性高 吸收好 还可影响药物及与受体的结合肝脏首过效应小 生物利用度高 甲泼尼龙与泼尼松龙相比 脂溶性增加 代谢降低 使其分布容积更大 具有更好的组织穿透性 不良反应HPA轴抑制 药物生物半衰期 决定药物作用时间长短 HPA轴抑制作用强弱 长效药物可短期使用 儿童慎用中效药物可长期服用 应关注水钠潴留及其他不良反应水钠潴留病情轻重缓急病情危重以及因昏迷 呕吐不能口服的重症病人 可选作用迅速且排泄较快的短效氢化可的松静脉滴注 药剂学工艺特点溶液剂 静脉 速效 配伍禁忌混悬剂 局部 长效 稳定性和配伍禁忌 全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素 全身用糖皮质激素类药物选择用药的影响因素 肝功能状态可的松和泼尼松需在肝脏转化成氢化可的松和泼尼松龙 严重肝病时宜用氢化可的松或泼尼松龙口服 甲泼尼龙疗效不受肝功能影响 吸收后直接发挥作用 氢化可的松为脂溶性 溶于50 乙醇中 100毫克 20毫升 静脉滴注使用时用生理盐水或5 葡萄糖注射液500毫升稀释 肝病时不宜选用氢化可的松注射液氢化可的松琥珀酸钠酯为氢化可的松水溶性溶液剂 吸收快 能迅速进入体内发挥作用 并可去除氢化可的松注射液含有的乙醇对肝脏的影响 因此 在肝病者宜选用氢化可的松琥珀酸钠注射液 经气道吸入及鼻腔给药的糖皮质激素常用药物 制剂及特点 吸入给药方式评价 优点治疗范围局限在目标器官内 局部抗炎作用强将药物直接输送到患病部位 直接作用于呼吸道病变部位药物浓度高药物起效迅速全身不良反应减少或减轻局部用药较全身用药 药物剂量显著降低HPA轴抑制作用显著降低通过消化道和呼吸道进入血液药物量小 大部分被肝脏灭活 缺点给药装置种类繁多对操作技能及患者培训要求较高 患者通常缺乏装置使用的知识 吸入型糖皮质激素筛选和研制方向局部抗炎活性和全身作用的比例 局部抗炎活性越强越好亲脂性要高与皮质激素受体亲和力要高到达靶细胞药物要多 停留时间要长全身作用越少越好药物代谢动力学性质首过代谢要强 吸收要少 生物利用度低 胃肠道吸收后具有很快的全身清除率代谢物活性要小 在肝脏快速广泛代谢成无活性代谢产物半衰期要短 吸入型糖皮质激素特点 第1个批准用于婴儿哮喘的药物和皮质激素雾化剂型 可用于治疗小儿毛细支气管炎和急性喉炎 肺内沉积率高 治疗急性喉炎比甲泼尼龙 地塞米松静脉注射见效快 可缩短治疗时间 布地奈德雾化吸入剂 吸入型糖皮质激素不良反应 全身不良反应吸入给药具有较高的呼吸道内活性 局部用药的全身不良反应与全身用药相比少而轻80 90 沉积在口腔内其中40 50 进入消化道吸收入血 通过肝脏首过效应而使全身生物利用度明显降低 10 20 吸入呼吸道 其中4 呼出体外 其余沉积在下呼吸道 有一部分被吸收入血 所以 按正确的使用方法 吸过后及时漱口 真正被吸收入血的药量很小 发生全身不良反应的危险因素增加严重哮喘患者吸入激素的治疗剂量提高干粉吸入剂储药量增加咽喉部刺激咽部不适 口干 咳嗽 嘶哑 口咽部霉菌感染 吸入性糖皮质激素类药物使用注意事项 吸入品种的选择不能随意用全身用糖皮质激素替代地塞米松雾化吸入疗法 全身吸收广泛 HPA轴抑制泼尼松雾化吸入疗法 水溶性强 局部疗效弱氢化可的松雾化吸入疗法 水溶性强 局部疗效弱 不同类激素在使用中不能随意替换 全身用糖皮质激素类药物体内相互作用 参见说明书和药学参考书主要考虑以下相关因素 如不良反应的叠加致溃疡药物 非甾体解热镇痛药致感染药物 免疫抑制剂 疫苗致高血糖药物 噻嗪类利尿药 致精神症状药物 三环类抗抑郁药致水肿药物 蛋白质同化激素酶代谢影响苯巴比妥 苯妥英 利福平等肝药酶诱导剂可加快皮质激素代谢 故同用时需适当增加剂量其他 糖皮质激素类药物老年患者用药 警惕高血压警惕糖尿病警惕更年期后女性骨质疏松加重 糖皮质激素类药物儿童用药 全身用药 须十分慎重 可抑制患儿生长和发育 长期服