ICU临床药师工作简介和经验总结课件

ICU临床药师工作简介和经验总结 1 ICU临床药师工作简介 ICU临床药师工作简介和经验总结 2 汇报提纲 我院临床药学基本情况 ICU临床药师常规工作 ICU临床药师特色工作 不足与改进 总结和体会 ICU临床药师工作简介和经验总结 3 ICU临床药师工作简介和经验总结 4 日均门急诊处方 配液量 口服摆药均在1万左右 门诊药局 门急诊药局 PIVAS 住院药局 ICU临床药师工作简介和经验总结 5 自动摆药机 自动发药机 免煎中药 集中配液 ICU临床药师工作简介和经验总结 6 临床药师培养 2006年获批卫计委临床药师培训基地2007年成为卫计委临床药师制试点单位专科临床药师深入临床一线参与临床治疗 ICU临床药师工作简介和经验总结 7 临床药师基本情况 临床药师有专职临床药师7名 其中包括一名信息药师专业 呼吸 心血管 ICU 儿科 血液 内分泌临床药师培训专业 抗菌药物 心血管 ICU ICU临床药师工作简介和经验总结 8 临床药师工作内容 用药咨询临床服务医嘱审核参与给药方案制定病人教育个体化药物治疗 ICU临床药师工作简介和经验总结 9 临床药师工作内容 药品使用管理抗菌药物抗肿瘤药物生物制品TPN不良反应报告处方点评病例点评 ICU临床药师工作简介和经验总结 10 用药宣教材料 ICU临床药师工作简介和经验总结 11 用药宣教活动 ICU临床药师工作简介和经验总结 12 ICU临床药师工作简介和经验总结 13 ICU临床药师培训基地 2006年初 18家医院 3个ICU专业2013年底 20个ICU专业分布于北京 上海 广东等地区培养ICU临床药师200余名 第一部分 重症医学建设与管理 临床药师ICU医疗团队的新成员 ICU临床药师工作简介和经验总结 14 20个ICU临床药师培训基地2015年我院新增ICU专业 ICU临床药师工作简介和经验总结 15 ICU患者特点 患者用药过程中出现的药物不良反应与临床症状 体征或检验指标的改变掺杂在一起 不宜辨别 患者涉及多脏器系统治疗 需要多系统联合用药 存在药物 药物相互作用的风险 ICU患者病情危重且复杂 患者用药品种较多 且多为静脉用药 常面临药物配伍不当的问题 多伴有脏器功能不全 临床用药有一定限制性 ICU是临床药师的发挥作用的重要平台 ICU临床药师工作简介和经验总结 16 ICU临床药师工作汇总 常规工作参与查房 讨论医嘱审核不良反应 特色工作药物整合药物选择和剂量调整抗感染治疗全程化监护个体化药物治疗TDM 基因检测营养支持医护用药交流 ICU临床药师工作简介和经验总结 17 ICU常规工作 ICU临床药师工作简介和经验总结 18 参与查房及讨论 参与日常性医疗查房和病情讨论与临床医生共同进行药物治疗方案的设计 实施与监护参与重症患者液体 抗菌药物 营养 镇静 镇痛治疗管理查房 讨论 前准备掌握患者用药和检查结果信息参加早交班 每天早上在病区交班查房前半小时 了解患者前一天的检查结果 临床表现及药物治疗反应特点 常规性 主动性 ICU临床药师工作简介和经验总结 19 医嘱审核 双七级 认证 国内首家 ICU临床药师工作简介和经验总结 20 医嘱审核 医嘱审核相关程序或软件 PASS系统 审核软件 溶媒捆绑高危药品提醒及剂量限制特殊人群提示抗菌药物级别限制兴奋剂提醒 医师工作站 ICU临床药师工作简介和经验总结 21 药师工作站 ICU临床药师工作简介和经验总结 22 医嘱审核流程图 A B C D A 工作站 软件B 相互作用 潜在问题C 向医生反馈D 优化给药方案 减少用药差错 ICU临床药师工作简介和经验总结 23 不良反应 观察 处置和上报工作 ICU临床药师工作简介和经验总结 24 药学部网站 ICU临床药师工作简介和经验总结 25 医师工作站 图2ADR网络上报流程 ICU临床药师工作简介和经验总结 26 ICU特色工作 ICU临床药师工作简介和经验总结 27 药物整合 MedicationReconciliation JCAHO定义 临床药师对患者目前正在应用的药物与新开具药物进行比较的过程目的 避免用药差错 漏服药物 重复给药 剂量错误 药物相互作用 时机 新开医嘱 入院 转科 出院 或重开医嘱 对ICU患者药物整合尤为重要目前西方国家在医疗卫生保健领域正在逐步推广的一项工作 ICU临床药师工作简介和经验总结 28 药物选择和剂量调整 肝 肾等脏器功能不全患者特殊体质的患者特殊疾病类型的患者 ICU临床药师工作简介和经验总结 29 抗感染治疗全程化监护 观察单元以疾病 SAP 或特殊药物 Van 治疗为单位参数或指标体温 检查结果 细菌及药敏结果 用药 效果 不良反应举例抗真菌治疗 适应症 药物选择等问题 降阶梯治疗等 ICU临床药师工作简介和经验总结 30 TDM与基因检测 ICU临床药师工作简介和经验总结 31 全程化监护 举例 Van 1 用药指证2 初始剂量选择3 血清药物浓度监测4 结果解释5 剂量调整6 肾毒性监护 ICU临床药师工作简介和经验总结 32 个体化药物治疗 TDM 1 TDM利用自身药学知识与技能 依据患者临床特点和药物药动学 药效学特点 设计个体化给药方案 ICU临床药师工作简介和经验总结 33 案例1 颅内感染药学监护 杨某 女 45岁 全麻下行额叶肿物切除术术后四日 体温39 4 经腰椎穿刺 诊断为颅内感染 MRSA 美罗培南 1 0g q8h 万古霉素 1 0g q12h 治疗5日 未好转临床药师会诊后 万古霉素用量调整 1 0g q8h 谷浓度由4 29 g mL 1 5 54 g mL 1升高至13 39 g mL 1脑脊液中谷浓度达到1 46 g mL 1 整个治疗疗程中万古霉素 1 0g q8h 用药18日 患者颅内感染治愈 治疗全过程 患者未出现过敏反应 肝功能 肾功能损害 ICU临床药师工作简介和经验总结 34 案例2 腹腔感染的药学监护 CRRT 贾某 女 47岁 行结肠次全切除术术后体温维持在38 0 38 7 无尿经头孢噻肟钠舒巴坦钠 2 25g q12h 哌拉西林他唑巴坦 4 5g q8h 抗感染治疗3d后 效果不佳引流液培养见MRSA 医师抗感染治疗加用万古霉素 如何调整用药剂量 ICU临床药师工作简介和经验总结 35 临床药师会诊 按照实际CRRT运行模式及参数计算万古霉素CLCVVH血液流量Qb 120mL min 1 置换液流量Qrep 2000mL h 1 超滤量Qf200mL h 1按照CLCVVH pre Qf Sc Qb Qb Qrep 公式计算CLCVVH pre 约为15mL min 1按照CL水平和指南给予维持剂量0 5g qod ICU临床药师工作简介和经验总结 36 万古霉素剂量调整及监测 4次监测 2次剂量调整 ICU临床药师工作简介和经验总结 37 营养支持 ICU临床药师工作简介和经验总结 38 医护用药交流 护士 药物与溶媒肌松药的合理应用常用抢救药品的临床应用给药速度的合理应用药物的保存和保养用药差错与防范 医生 深部念珠菌感染的诊断和治疗38号文件的解读万古霉素合理应用与TDM抗菌药物在CRRT中的剂量调整抗菌药物相关性腹泻的诊断和治疗抗菌药物的PK PD理论晨会重点药物说明书的学习 抗菌药物药物等ICU常用药物 ICU临床药师工作简介和经验总结 39 谷浓度分布范围 1 经验性治疗首次监测万古霉素谷浓度达标率低 10 20 g mL 1仅占28 2 2 谷浓度个体差异大 经验性用药 不利于个体化治疗 ICU临床药师工作简介和经验总结 40 不足与改进 监护不连续监护不系统未考虑经济学因素未考虑特殊群体药动学因素 ICU临床药师工作简介和经验总结 41