第十七章_病情观察1

病情观察 2 学习目标 1 熟悉病情观察的概念及意义 2 护理人员应具备的条件 3 病情观察的基本方法4 病情观察的内容 3 一 病情观察的概念 4 病情观察 即护理人员在工作中积极启动视 听 嗅 触等感觉器官及辅助工具来获得有关病人及其情境的信息过程 5 二 病情观察的要求 要求 对病情的观察应具有整体性连续性 6 及时发现病情变化预见病情发展为治疗护理提供科学依据为抢救赢得时间 三 病情观察的意义 7 四 护理人员应具备的条件 1 广博 扎实的医学知识 2 严谨的工作作风 3 高度的责任心 4 训练有素 敏锐的观察能力 5 五勤 勤巡视 勤观察 勤询问 勤思考 勤记录 8 病情观察的重点对象 危重病人疑难未确诊病人新入院病人手术前后病人进行特殊治疗检查的病人婴幼儿及老年患者 9 利用感觉器官观察病人的方法包括视诊 听诊 触诊 叩诊 嗅诊 一 直接观察法 二 病情观察的基本方法 10 视诊 Inspection 定义 医务人员用视觉来观察病人全身或局部表现的方法 方法 通过医务人员的眼睛直接观察 特殊部位借助仪器进行内容 病人的外观 行为 意识 各系统的生理 病理变化 11 定义 医务人员用听觉听取身体各部位发出的声音而判断正常与否的方法 方法 用耳或听诊器内容 心率 呼吸音 肠蠕动音 倾听 听诊 Auscultation 12 定义 医务人员通过手的感觉来感知病人身体某部有无异常的方法方法 浅部触诊法 深部触诊法内容 体表温湿度 弹性 光滑度 脏器外形 软硬度 移动度 触诊 Palpation 13 浅部触诊法 深部触诊法 14 叩诊 Percussion 定义 通过手指叩击或手掌拍击被检查部位体表 使之震动而产生音响 根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器有无异常的方法 内容 常用于对胸腹部做评估 如心界大小 腹水检测等 15 间接叩诊法 直接叩诊法 16 定义 用嗅觉来辨别发自病人的异常气味及与其健康状况关系的方法 方法 用手将病人散发的气味扇向自己的鼻部 仔细辨别气味的特点和性质 内容 呼吸系统 消化系统 泌尿生殖系统 皮肤系统 嗅诊 Smelling 17 询问 Asking 通过与病人交谈而获取其病情信息的方法适用于性格内向 少言寡语者 18 思考 Thinking 对观察结果的分析 解释 评估 根据情况给予相应的处理 19 二 间接观察法 通过与医生 家属的交流及相关书面资料获得病情信息 借助仪器获得疾病信息 20 辅助工具 21 三 病情观察的内容 1 一般情况的观察 2 生命体征的观察 3 意识状态的观察 4 瞳孔的观察 5 心理状态的观察 6 特殊检查或药物治疗的观察 22 1 发育与体型发育 正常与否通常以年龄与智力和体格成长状态 身高 体重 第二性征 是否相应来判断 一 一般情况的观察 成人发育正常指标 头部的长度为身高的1 7 1 8胸围为身高的1 2双上肢展开后 左右指端的距离与身高基本一致坐高约等于下肢的长度 体型 身体各部发育的外观表现 包括骨骼 肌肉的成长与脂肪分布的状态匀称型 正力型 瘦长型 无力型 矮胖型 超力型 24 2 饮食与营养 饮食情况 病人的食欲 食量 进食后反应 饮食习惯 特殊偏好 营养状况 皮肤 毛发 皮下脂肪 肌肉的发育情况 25 3 面容与表情 急性病容慢性病容病危面容二尖瓣面容贫血面容 常见的几种典型面容 26 4 体位 个体在卧位时所处的状态 对某些疾病的诊断具有一定意义 常见体位 自动体位被动体位被迫体位 27 5 姿势与步态 疾病可引起异常的姿势和步态 常见典型异常步态 蹒跚步态 鸭步 waddlinggait 醉酒步态 drinkingman sgait 28 29 6 睡眠 睡眠深浅时间长短有无失眠或嗜睡 30 观察的方法主要靠视诊 有时需配合触诊 观察的内容 皮肤的颜色 温度 湿度 弹性 有无出血 水肿 皮疹 完整性等 7 皮肤与粘膜 31 观察的内容呕吐次数 时间 方式 呕吐物性状 量 色 气味 呕吐时伴随症状 8 呕吐物 呕吐 Vomiting 胃内容物或一部分小肠内容物 由于胃肠逆蠕动增加 进入食管 通过口腔而排出体外的现象 32 时间清晨 妊娠呕吐夜晚 凌晨 幽门梗阻方式中枢性 不伴恶心 呈喷射状反射性 与进食有关 有规律性呕吐后不适感减轻性状幽门梗阻 宿食小肠梗阻 伴有胆汁 33 9 分泌物 排泄物 痰液 性质 量 气味粪便 量 形状 颜色 内容物 气味及次数尿液 量 颜色 透明度 气味及次数 34 二 生命体征的观察 生命体征包括哪些内容 35 生命体征的观察 1体温的变化异常时检查体温并注意其变化规律 可为诊断和治疗提供重要依据 2 脉搏的观察脉搏的速率 节律较强弱的改变可以提示病情变化 如休克患者脉快速而弱 36 呼吸的观察呼吸频率 深浅 节律的变化都可提示病情变化 如呼吸过快或过慢常为早期呼吸衰竭的象征 严重的呼吸衰竭有点头呼吸 潮式呼吸三凹征等 观察呼吸还应注意其气味 如肝臭常见于肝昏迷 烂苹果味常见于糖尿病昏迷患者 氨味常见于尿毒症昏迷 观察血压血压高低直接影响各组织器官的血液供应 如血压低于80 60mmHg时说明休克严重 若血压听不清 是病情恶化的标志 37 三 意识状态的观察 重点 意识 Consciousness 大脑高级神经中枢功能活动的综合表现 即对环境的知觉状态 意识障碍 disturbanceofconsciousness 个体对外界环境刺激缺乏正常反应的一种精神状态 38 意识障碍 嗜睡 意识模糊 昏睡 昏迷 浅昏迷 深昏迷 39 嗜睡 程度最轻的意识障碍 病人处于持续睡眠状态 可被轻度刺激或语言唤醒 醒后能正确回答问题 但反应迟钝 停止刺激后又入睡 40 较嗜睡深的一种意识障碍 思维和语言不连贯 患者的时间 地点 人物定向力发生障碍 可有错觉 幻觉 躁动不安 谵妄或精神错乱 意识模糊 41 昏睡 病人处于熟睡状态 不易唤醒 在强烈刺激下可被唤醒 醒时答话含糊或答非所问 停止刺激后很快又入睡 42 浅昏迷 意识大部分丧失 无自主运动 声 光刺激无反应 疼痛刺激可有痛苦表情及躲避反应 瞳孔对光 角膜 吞咽及咳嗽反射 眼球运动可存在 BP P R无明显改变 可有大小便异常 43 深昏迷 意识完全丧失 对各种刺激全无反应 深浅反射均消失 BP P R有改变 大小便异常 睁眼反应自动睁眼4呼唤睁眼3刺激睁眼2任何刺激不睁眼1语言反应对人物 时间 地点定向准确5不能准确回答以上问题4胡言乱语 用词不当3能发出无法理解的声音2无语言能力1运动反应能按指令动作6对刺痛能定位5对刺痛能躲避4刺痛时肢体屈曲3刺痛时肢体过伸2对刺痛无任何反应1 格拉斯哥昏迷评分量表 GlasgowComaScale GCS 项目状态分数 45 四 瞳孔的观察 瞳孔的大小与对称性瞳孔的形状瞳孔的对光反应 46 瞳孔的大小与对称性 正常瞳孔直径2 5mm 两侧等大等圆 双侧瞳孔缩小 有机磷 氯丙嗪 吗啡等中毒 单侧瞳孔缩小 同侧小脑幕裂孔疝的初期 双侧瞳孔散大 颅内压增高 阿托品中毒等 单侧瞳孔散大 同侧小脑幕裂孔疝的进展期 47 瞳孔的形状 正常瞳孔呈圆形瞳孔呈椭圆形 青光眼瞳孔呈不规则形 虹膜粘连 48 瞳孔的对光反应 正常瞳孔遇光收缩 昏暗处扩大 对光反应消失 病情危重或深昏迷 49 认知能力的观察情绪状态的观察压力及应对的观察社会状况的观察 五 心理状态的观察 50 特殊检查后的观察 防止并发症的发生 一些治疗时对病人的观察 观察治疗是否有效 有无并发症 药物治疗病人的观察 观察药物治疗的效果及毒副反应 六 特殊检查或药物治疗的观察 51 七 其他方面 睡眠 自理能力 ADL量表 日常生活活动能力量表 评定患者生活自理能力 包括生活料理 生活工具使用等 TLS量表 总的生活能力量表 评定患者的病残程度 52 综上所述 在护理工作中如何观察病情对于协助临床诊断治疗和护理是极其重要的 是护理工作的中心环节之一 它是一项十分认真 细致的工作 要做好这项工作 首先应该热爱自己的工作 待患者如亲人 要有高度的责任感和同情心 同时还要有丰富的护理知识和临床经验 熟悉本专业的业务 掌握疾病的发生 发展规律和各种常用药物的性能作用及副作用 掌握观察病情的方法 灵活运用所学的知识和各种观察措施 应用于临床 积极做好抢救每一个有希望的患者 不失抢救时机 谢谢 54 第二节危重患者的抢救和护理 重点 一 抢救工作的组织管理与抢救设备管理抢救工作的组织管理 立即指定抢救负责人 组成抢救小组 制定抢救方案 制定抢救护理计划 做好查对工作 抢救记录 做好交接班工作 安排护士参加医生组织的查房 会诊 病例讨论 抢救室内应备有完善的抢救器械和药品 抢救用物的日常维护 五定内容 定数量品种定点安置定人保管定期消毒灭菌定期检查维修 55 抢救设备管理 抢救室 抢救床 抢救车各种常用急救药品 急救用无菌物品 其他急救用物 急救器械 56 抢救设备 抢救室抢救床抢救车急救器械 57 抢救车内物品 急救药品 无菌物品 其它用物 58 常用急救药品 59 无菌物品 如气管切开包 静脉切开包 导尿包 气管插管包 各种穿刺包 缝合包 以及心内注射长针头等 60 其它用物 消毒皮肤用物 开口器 压舌板 舌钳 喉镜 治疗盘 血压计 听诊器 扣诊锤 简易呼吸器 手电筒 止血带 绷带 胶布 电源插座等 61 常用抢救器械 62 常用抢救器械 63 心电监护仪呼吸机 除颤器 64 常用抢救器械 洗胃机 65 二 危重患者的护理 危重患者的病情监测对危重患者由于病情危重 病情变化快 因此对其各系统功能进行持续监测可以动态了解患者整体状态 疾病危险程度 以及各系统脏器的损害程度 对及时发现病情变化 及时诊断和抢救处理是极为重要 66 67 二 危重患者的护理 中枢神经系统监测 循环系统监测 呼吸系统监测 肾功能监测 体温监测 病情监测 68 保持呼吸道通畅 重点清醒患者 定时做深呼吸或轻拍背部 以助分泌物咳出昏迷患者 应使患者头偏向一侧 及时吸出呼吸道分泌物 保持呼吸道通畅呼吸咳嗽训练 肺部物理治疗 吸痰等 预防分泌物淤积 坠积性肺炎及肺不张等 69 加强临床基础护理 重点 保持患者良好的个人卫生 皮肤护理 维持排泄功能 保持肢体功能 做好呼吸咳嗽训练 防止坠积性肺炎 注意患者安全 保持导管通畅 70 危重患者的心理护理 在对危重患者进行抢救的过程中 由于各种因素的影响 会导致患者产生极大的心理压力 患者的家人也会因自己所爱的人的生命受到威胁而经历一系列心理应激反应 因而 心理护理是护理人员的重要职责之一 71 护士应做到 表现出对患者的照顾关心 同情 尊敬和接受 在任何操作前向患者做简单 清晰的解释 对进行呼吸机治疗的患者 应向其解释呼吸机的使用意义 并向患者保证机械通气支持是暂时的 保证与患者的有效沟通 鼓励患者参与自我护理活动和治疗方法的选择 尽可能多地采取 治疗性触摸 鼓励家属及亲友探视患者 与患者沟通 向患者传递爱 关心与支持 减少环境