冠状动脉硬化性心脏病.ppt

济源市人民医院苗绍祥 冠状动脉硬化性心脏病 认知目标 冠心病 心绞痛 心肌梗死的定义心绞痛 心肌梗死的临床表现心绞痛 心肌梗死的典型心电图表现心绞痛 心肌梗死的治疗原则 教学目标 炎症加剧 脂质核心增大平滑肌细胞和纤维组织减少不稳定斑块形成和破裂不稳定斑块中的物质漏入血管腔 引起急性血栓 不稳定斑块 破裂斑块 并发症 动脉粥样硬化 进展性系统性疾病 进展 持续的LDL进入 氧化和内皮功能损伤泡沫细胞形成平滑肌细胞增殖和产生纤维血管炎症并形成脂质核心 LDL进入动脉壁LDL氧化单核细胞参与 引发炎症内皮功能降低 起始阶段 内膜增厚 动脉粥样化形成 正常动脉 内皮功能不全 动脉粥样硬化斑块示意图 血管内水饺 冠心病定义 因冠状动脉粥样硬化使血管腔阻塞导致心肌缺血 缺氧而引起的心脏病 它和冠状动脉功能性改变 痉挛 一起 统称冠心病 临床类型 无症状性心肌缺血心绞痛心肌梗死缺血性心肌病猝死 一 心绞痛 心绞痛的定义 稳定性心绞痛不稳定性心绞痛 分类 Where What 冠状动脉 供血不足 How 急剧的 暂时的缺血与缺氧 临床综合症 病因及发病机制 正常 脂肪条纹 纤维斑块 粥样硬化斑块 斑块破溃 裂隙和血栓形成 心肌梗死 缺血性中风 TIA 危重的下肢缺血 临床无症状 心血管死亡 年龄增长 稳定性心绞痛间歇性跛行 不稳定性心绞痛 ACS ACS 急性冠脉综合征 TIA 一过性脑缺血发作 临床表现 症状 发作性胸痛 1 部位 2 性质 3 诱因 4 持续时间 5 缓解方式 胸骨后或心前区 为压迫感或紧缩 堵塞 烧灼感 体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 3 5分钟 停止活动含服硝酸甘油 迅速缓解 疼痛部位 疼痛部位 体征 面色苍白皮肤发冷血压升高心率加快 发作时 临床表现 心电图 ECG 发现 诊断心绞痛最常用检查方法1 静息心电图2 运动负荷试验3 24小时动态心电图 辅助检查 发作时ECG 缺血型ST段压低 T波倒置发作后恢复正常 辅助检查 超声心动图检查放射性核素检查冠状动脉造影及左室造影 诊断 金标准 核素201T1铊 反映心肌缺血 反映缺血区心室壁运动情况 处理要点 一 药物治疗1 发作时硝酸酯制剂2 缓解期硝酸酯制剂 阻滞剂 钙通道阻滞剂 阿司匹林 改善冠脉血液供应减少心肌的耗氧量 二 介入治疗经皮腔内冠状动脉成形术 PTCA 三 手术治疗主动脉 冠状动脉旁路移植术 CABG 评估 心前区疼痛的性质并发症 心肌梗死 出血 肺部感染 肾衰 辅助检查 心肌酶谱 心电图 注意是否有高血压 糖尿病 高血脂症等疾病 有无放射 剧烈程度 持续时间 诊断 疼痛 胸痛 与心肌缺血缺氧有关 知识缺乏 缺乏预防诱发因素及用药知识 潜在并发症 心律失常 心肌梗死 焦虑 与频繁发作心前区疼痛有关 措施 一 一般措施 休息和运动 保持适当的体力劳动以不发生心绞痛为度 饮食原则 低盐 低脂 高维生素 易消化饮食 1 控制总热量2000千卡左右2 低脂饮食 300mg 天3 低盐饮食 不超过4g 天4 限制含糖食物的摄入5 科学饮食 可操作性 措施 一 一般护理 保持大便通畅 习惯 定时排便饮食 多食纤维素 多饮水活动 一定活动量中医护理 穴位按压 措施 二 病情观察 生命体征 心电监护 心电图 病人主诉 胸痛部位 性质程度 持续时间 并发症观察 心律失常急性心肌梗死 措施 三 用药 血管扩张性头痛 低血压 晕厥 硝酸酯类 起效 作用消失 1 2分钟 30分钟 观察药物不良反应 药物使头面部血管扩张所致 掌握药物浓度和输液速度 10滴 分 病人输液期间宜平卧 并检测血压 不良反应的预防 心肌梗死 猝死离我们有多远 缺血性心脏病 全球第一位死因 1990 1990年世界卫生组织报告 背景 背景 发病率 病死率 高危因素增加 人口老龄化血清胆固醇升高高血压患病率增加吸烟 35 64岁之间有高危因素者占总人口的2 3 介入治疗的日趋成熟介入方法的多样化 定义 冠状动脉供血急剧减少或中断 相应心肌严重而持久缺血 心肌坏死 分类 非ST段抬高心肌梗死NSTEMIST段抬高心肌梗死STEMI 病因和发病机制 基本病因 冠状动脉粥样硬化 管腔严重狭窄和心肌供血不足 侧枝循环未充分建立 血供进一步减少或中断 心肌严重持续地急性缺血 用力大便晨6时至12时饱餐特别大量脂肪餐 临床表现 胸痛 症状 胸骨后 可放射至颈部 左肩 左臂 部位 持续更长 时间 更严重 程度 休息或口服硝酸甘油无效 处理 压榨样痛或紧缩感 常伴有濒死感 性质 疼痛为最早出现的最突出的症状 临床表现 胃肠道症状 恶心 呕吐 全身症状 发热 心动过速或过缓 白细胞增高 心律失常 24小时内室性心律失常最多严重可室颤死亡 休克 心力衰竭 主要为急性左心功能不全 心源性休克 症状 临床表现 体征 下降 血压 HR增快或减慢 心音低钝 心脏 肺水肿肺淤血 呼吸 高危因素 心绞痛和AMI的鉴别要点 鉴别诊断项目心绞痛急性心肌梗死疼痛1 部位胸骨上 中段之后相同 但可在较低位置或上腹部2 性质压榨性或窒息性相似 但更剧烈3 诱因劳累 激动 受寒 饱食等不常有4 时限短 1 5分或15分以内长 数小时或1 2d5 频率频繁发作不频繁6 硝酸甘油疗效显著缓解作用较差气喘或肺水肿极少常有血压升高或无显著改变常降低 甚至休克 乳头肌断裂或功能失调心脏破裂栓塞室壁瘤心肌梗死后综合症 临床表现 发生率50 主要为左心衰 心源性休克 休克 阿斯综合症 左心室附壁血栓脱落 发生率10 主要为心包炎 并发症 实验室检查 心肌坏死标记物增高 非常重要 肌红蛋白 肌钙蛋白 最早出现 2h 12h 24h 特异性差 持续最长 3 4h 11 24h 10 14d 特异性最高 持续 2 4h 16 24h 3 4d 特异性居中最大意义是诊断具有时效性 肌酸激酶同工酶 CK MB 辅助检查 辅助检查 辅助检查 放射性核素心肌显像超声心动图冠脉造影 冠脉造影 CAG 金标准 治疗 一 紧急措施院前急救监测 冠心病监护室 CCU 心电监护二 一般治疗1 镇静止痛 哌替啶 吗啡2 5mg 硝酸甘油0 3mg或硝酸异山梨醇酯5 10mg 2 休息急性期需卧床一周3 吸氧最初几天 6 10L min4 建立静脉通道 原则 维持心脏功能防止梗死扩大减少缺血范围 三 再灌注心肌1 溶栓心肌梗死后6h最理想 尿激酶 UK 链激酶 SK 组织型纤维蛋白酶原激活剂 rt PA 2 急诊冠状动脉介入治疗四 抗凝五 治疗并发症1 室性心律失常 利多卡因 直流电除颤2 心力衰竭主要是急性左心功能不全 卡托普利 开搏通 3 休克补充血容量 升压药及血管扩张剂极化液 KCl1 5g Ins10u 10 GS500ml qd bidA Asprin B R阻滞剂 C ACEI 溶栓成功 胸痛2h基本消失EKG ST抬高段2h内回降50 2h内出现再灌注性心律失常血清CK AB峰值提前出现 14h内 冠脉造影显示血管再通 非ST段抬高不宜溶栓 治疗 经皮冠状动脉腔内成形术PTCApercuteoustransluminalcoronaryangioplasty冠状动脉内支架植入术ISIintracoronarystentimplantation 治疗 介入治疗 评估 心前区疼痛的性质并发症 心律失常 心力衰竭 心源性休克 辅助检查 心肌酶谱 心电图 注意是否有高血压 糖尿病 高血脂症等疾病 有无放射 剧烈程度 持续时间 诊断 1 疼痛心前区痛 与心肌缺血坏死有关2 自理缺陷与绝对卧床休息有关3 活动无耐力与心脏泵血能力下降有关4 心输出量减少与心肌坏死有关5 气体交换受损与心功能衰竭有关6 焦虑 恐惧与疼痛 害怕死亡等有关7 便秘与卧床休息 活动减少有关8 潜在并发症心律失常 心源性休克 心力衰竭 措施 发病后1 3天内应绝对卧床休息发病后3天后可在床边活动发病后1周后可在病房内活动出院后休息3月 休息 以下情况应减少或停止活动明显劳累 头痛 气短 心绞痛发作 心律失常 措施 禁食 吸氧 最初2 3天内间断或持续鼻导管或面罩呼吸 监测 生命体征