冠心病的社区全方位管理523.ppt

冠心病的社区管理中国基层医疗技术服务促进工程 走进浙江 主要内容 诊疗随访及双向转诊健康教育预防 2004年 全球死亡原因排序 2030年 WorldHealthStatistics2008 冠心病严重威胁全人类健康 中国冠心病死亡例数位列世界第二 2002年WHO心血管疾病调查数据 俄罗斯 674881 中国 702925 印度 1531543 全球前三大国 5 中国冠心病死亡呈明显上升趋势 BMCPublicHealth2008 8 394 2000201020202030 1200000 1000000 800000 600000 400000 200000 0 65 84岁CHD死亡35 64岁CHD死亡 CHD年死亡人数 心血管疾病死亡 2000年17 000 000 占各种死亡的1 3 80 分布在低中等收入国家 WorldHealthReport 2020年25 000 000 预计死亡增加50 76 分布在发展中国家 心血管疾病死亡年龄发展中国家35岁 55岁为主发达国家60岁以上为主 猝死定义为被证实在1小时内死亡 并且原因是冠心病 CHD 只包括致命性心肌梗死和其他冠心病死亡 不包括非致命性心肌梗死1 RossouwJEetal NEngJMed1990 323 1112 11192 KannelWB JCardiovascRisk1994 1 333 3393 WilterdinkJL EastonJD ArchNeurol1992 49 857 8634 CriquiMHetal NEngJMed 1992 326 381 386 冠心病患者发生第二次血管事件的风险大大增加 定义 冠心病是指冠状动脉 冠脉 粥样硬化或动力性 血管痉挛 狭窄或阻塞 引起心肌缺血 缺氧或坏死的心血管疾病 亦称为缺血性心脏病 临床上最常见表现为心绞痛 心肌梗塞 心律失常 猝死和心衰 冠心病的危险因素 高血压高血脂吸烟糖尿病肥胖职业饮食缺乏运动 年龄性别遗传 冠心病的发展过程简图 危险因素 高血压高胆固醇血症糖尿病吸烟等 动脉粥样硬化 心肌缺血 冠心病心绞痛 心肌梗死 心律失常肌力丧失 猝死 重构 心室扩大 心力衰竭 死亡 动脉内皮功能异常血管内膜增生血管中层平滑肌细胞变形 增殖 冠心病 死亡 冠心病的主要病因 动脉粥样硬化 血栓形成 心血管事件发生的元凶 血栓形成 动脉粥样硬化 斑块破裂 不稳定性心绞痛 心肌梗死 心血管事件 血小板聚集 冠心病的诊断 一 临床分型 1 无症状性冠心病 病人无任何临床症状 可表现为心电图静息时或负荷试验时 ST段压低或T波低平或倒置 必须指出 1 4心肌梗塞发病前无症状 2 心绞痛 可分为以下几个类型 1 劳累性心绞痛 包括 初发型 指新近发生 即一个月内初次发生心绞痛 也包括稳定型心绞痛已数月不发 近一个月内再次发作 稳定型心绞痛 恶化型心绞痛 指稳定型心绞痛近3个月内病情加剧和恶化 2 自发性心绞痛 发作与心肌耗氧量增加无明确关系 心电图可有一过性ST T改变 可表现为卧位型心绞痛和变异型心绞痛 表现为ST段升高 3 混合型心绞痛 4 梗死后心绞痛 初发型 恶化型 自发型和梗死后心绞痛统称为不稳定型心绞痛 目前归纳为急性冠脉综合征 ACS 范畴 3 心肌梗死型4 心力衰竭和心律失常型冠心病 又称心肌硬化型冠心病 也有人称为缺血型心肌病 5 猝死 冠心病的诊断 心绞痛 发作性 胸骨中下部后方 压榨样可放射到左上臂内侧 颈部 下颌持续数分钟 30min 休息或舌下含硝酸甘油数分钟缓解 胸痛 临床表现 症状 症状和体征心电图及负荷试验 心电图动态改变 核素心肌显像 1 根据病史 心电图检查不能排除心绞痛时可做此检查 2 可以显示缺血区 明确缺血的部位和范围大小冠脉造影目前冠心病诊断的 金标准 冠状动脉CT血管造影 CTA 有无危险因素 诊断 不稳定心绞痛急性期不能做任何形式的负荷试验 心电图 临床表现 辅助检查 心绞痛发作时心电图 缺血性ST段下移大多数患者可出现暂时性ST段移位 ST段压低0 1mV以上发作缓解后恢复T波改变不如ST段特异性强ST段抬高 变异型心绞痛 水平型下移型 不稳定型心绞痛 病理生理 严重的冠状动脉粥样硬化病变 严重狭窄基础上 有斑块不稳定变化 破裂 血小板聚集 血栓形成 部分或不完全冠脉闭塞 现将其列为急性冠脉综合征 ACS 需积极处置 避免发生AMI或心脏意外 1 在相对稳定的劳累相关性心绞痛基础上出现逐渐增强的心绞痛 2 新出现的心绞痛 3 静息和很轻度的劳力时出现的心绞痛 心绞痛严重程度分级 级 一般体力活动如步行和登楼不受限制 仅在强 快或长时间劳动时发生心绞痛 级 一般体力活动轻度受限 快速活动 饭后 寒冷或刮风中 登三楼或爬坡引起心绞痛 级 一般体力活动明显受限 登一楼可引起心绞痛 级 一切体力活动都引起不适 静息时也可发生心纹痛 本病应与心脏神经症 肋间神经痛 消化道疾病 颈椎病 心肌梗死等鉴别 心绞痛的临床表现和严重程度分级 治疗生活方式改变药物治疗血运重建 PCI或CABG 经皮冠状动脉介入治疗或冠状动脉旁路移植术 也称作冠脉搭桥术 治疗 中国慢性稳定性心绞痛诊断与治疗指南中华心血管病杂志2007年3月第35卷第三期 慢性稳定性心绞痛的治疗目标在于预防心肌梗死 MI 和猝死 改善生存及减轻症状和缺血发作 提高生活质量 在选择治疗药物时 应首先考虑预防心肌梗死和死亡 治疗生活方式改变 合理膳食适量运动戒烟限酒心理平衡 硝酸甘油硝酸异山梨酯 消心痛 5 单硝酸异山梨酯 制剂 耐药性及不良反应 药物治疗 硝酸酯类 作用机制 药物治疗 受体阻滞剂 减慢心率降低血压减弱心肌收缩力降低心肌耗氧 制剂非选择性 受体阻滞剂 选择性 1 受体阻滞剂 阻滞剂剂量达标的标志 静息心率 50 60次 分钟心率未达标 1 无其他不良反应 继续增加 阻滞剂剂量 2 患者不能耐受 减少 阻滞剂剂量或换用其他抗心绞痛药物心率达标 1 症状控制 继续长期使用 阻滞剂治疗 2 症状控制不满意 加用其他抗心绞痛药物 不良反应 窦缓 窦性停搏 传导阻滞 支气管痉挛 疲劳无力 左心室功能损害禁忌症 1 支气管哮喘 2 严重心动过缓 房室传导阻滞3 重度心力衰竭 急性肺水肿撤药综合征 药物治疗 受体阻滞剂 制剂不良反应及禁忌症 二氢吡啶类维拉帕米非二氢吡啶类地尔硫卓 药物治疗 钙通道阻滞剂 扩张心外膜冠状动脉 增加冠脉血流量抑制心肌收缩力降低心肌耗氧量 作用机制 药物治疗 钙通道阻滞剂 阿司匹林美国心脏病学会 美国心脏学会 ACC AHA 指南 建议阿司匹林 75 325mg d 应该常规应用于所有没有禁忌症的急性和慢性缺血性心脏病的患者 无论其有无明显症状禁忌症 胃 十二指肠溃疡 出血倾向 过敏 氯吡格雷 药物治疗 抗血小板聚集药 Circulation 2003Jan7 107 1 149 58 调脂抗炎抗氧化稳定斑块 药物治疗 调脂药物 他汀类 控制危险因素 受体阻滞剂硝酸酯类钙通道阻滞剂阿司匹林他汀类介入或手术治疗 治疗方案 稳定型心绞痛 社区医疗中心的处理原则应是 早期正确识别 积极处理 尽快转送至上级医院 治疗方案 不稳定型心绞痛 处理 强化抗血小板聚集 阿司匹林300mg 氯吡格雷300mg 静点硝酸酯类药物口服 受体阻滞剂 有禁忌者可用硫氮卓酮 尽快转院 钙通道阻滞剂 受体阻滞剂硝酸酯类 治疗方案 变异性心绞痛 急性心肌梗死 临床表现 症状 疼痛最先出现 多无明显诱因 部位性质同心绞痛 程度较重 持续时间 30分钟 休息和含用硝酸甘油多不能缓解 全身症状 发热 心动过速等 胃肠道症状 恶心 呕吐 上腹胀痛等 心律失常 以室性心律失常最多 低血压和休克 面色苍白 皮肤湿冷 脉细而快等 心力衰竭 呼吸困难 咳嗽 发绀等 S1减弱 出现第四心音心尖部收缩期杂音 乳头肌功能不全时 血压降低 临床表现 体征 心肌梗死图形衍变及分期 超急期 数小时内 ST段单相曲线性抬高T波高耸 急性期 数小时至数天 出现病理性Q波ST段单相曲线性抬高T波对称性倒置 临床表现 心电图 近期 数周至数月 ST段正常Q波存在T波倒置幅度逐渐变浅 陈旧期 梗后3 6个月或更久 遗留坏死性Q波 同一时间可记录到缺血程度不等的心电图改变 病史 典型的临床表现ECG 特征性心电图改变心肌坏死标记物 TnI TnT综合上述两条诊断 具备上述中的任何一项及时转往上级医院 诊断 慢性稳定性心绞痛患者的随访 双向转诊 急性发作期后 病情稳定 治疗方案确定 其他特殊情况 原有症状加重 需进一步检查及治疗 出现新的症状 转出 转入 社区 综合医院 冠心病患者的转诊条件 达到下列转诊条件之一者 应及时转综合医院专科治疗 1 首次发生心绞痛患者2 无典型胸痛发作 但心电图ST T有动态改变3 首次发现的陈旧性心肌梗死4 可疑心肌梗死5 不稳定型心绞痛6 有新近发生的心力衰竭7 正在恶化的慢性心力衰竭 北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导手册 冠心病分册 8 需要调整治疗方案者心律失常的药物治疗调整经强化药物治疗但一般活动仍明显受限患者需要药物治疗的危险因素控制不理想者需要介入治疗需要外科搭桥手术治疗抗凝治疗药物调整9 需要作进一步检查者需做运动试验 核素成像检查 超声心动图检查 多层螺旋CT或冠状动脉造影检查等 病情稳定的患者 定期到专科常规随访病人要求转诊者 北京市慢性非传染性疾病社区综合防治全科医生指导手册 冠心病分册 不吸烟少饮酒 咖啡及浓茶生活规律注意防寒保暖避免剧烈活动 力所能及 动中有静 心理平衡 减少应激 生活方式 健康教育内容 动脉粥样硬化危险因素的控制 血脂异常高血压糖尿病吸烟肥胖 一级预防 冠心病二级预防的 两个 ABCDE 控制冠心病多种危险因素的综合治疗 A 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 与阿司匹林 Aspirin B 阻滞剂 blocker 与控制血压 Blood pressure C 戒烟 Cigarette quitting 与降胆固醇 Cholesterol lowering D 合理饮食 Diet 与控制糖尿病 Diabetes control E 运动 Exercise 与教育 Education 冠心病二级预防的第 三个 ABCDE A ARBS 用于对ACEI治疗有禁忌或不能耐受者B BMIcontrol 减轻体重 在18 5 24 9之间C Chinesemedicine 活血化瘀类中药具有降脂 降血黏度 改善微循环 抗氧化D Drinkandfood 主要包括饮水 B类维生素 抗氧化剂 预防动脉粥样硬化 预防冠心病E Emotion 抑郁 易怒 紧张等是冠心病发作的重要因素 现代医学研究发现 情绪变化在高血压 冠心病发病中具有非常重要的作用 冠心病和外周动脉粥样硬化患者的血压控制目标是 140 90mmHg对于糖尿病 慢性肾脏疾病和心功能不全的患者 其目标血压应控制在130 80mmHg以下 二级预防 控制血压 快速降压 降压疗效好 快速起效心率增加心血管事件 心率过快是心血管死亡的独立危险因素和预测因素 指南对血压达标时间的推荐 一般情况下 1 2级高血压治疗争取在4 12周内血压逐渐达标 若患者耐受性差或老年人达标时间可适当延长 二级预防 控制血脂 对于冠心病患者血脂控制的目标水平是LDL C 低密度脂蛋白 C 100mg dL 对于极高危患者 应将LDL C 低密度脂蛋白 C 降至70mg dL以下 53 复方丹参滴丸中丹参素作用 扩张血管 抑制PLT聚集 抑制血栓形成 降血脂 减少低密度脂蛋白形成 清除自由基 双向调节NO水平 减少炎症反应 保护血管内皮 对于糖代谢异常患者 其目标是将糖化血红蛋白控制在7 以下 建议通过生活方式改变和药物治疗使糖化血红蛋白达到或接近正常水平 并积极控制其它并存的危险因素 二级预防 控制血糖 复方丹参滴丸心脏保护作用靶点 血管保护 血流变学改善 复方丹参滴丸对斑块和心肌的保护作用复方丹参滴丸对血脂和血流变的改善作用复方丹参滴丸对血小板活化的改善作用 复方丹参滴丸多靶点药理作用 增加心肌耐缺氧 保护缺血心肌 抗血小板聚集 防止血栓形成 减轻炎症反应 抑制动脉粥样斑块形成及内膜增生 具有稳定斑块作用增加冠脉血流量 改善微循环 降低全血粘度及血栓指数 病例介绍 患者女 57岁 因 间歇性胸闷 心前区不适半月 就诊 每遇劳累 情绪不稳 寐差时发作 每次持续时间1 5分钟 休息后可缓解 体格检查 Bp130 80mmHg 神清 双肺呼吸音清 HR60次 分 律齐 各瓣膜区未闻及病理性杂音 辅助检查 心肌酶谱 肌钙蛋白正常 胆固醇 5 7mmol L 甘油三脂 2 6mmol L 低密度脂蛋白 3