(老年病学课件）12.老年糖尿病

2018/1/16,1,老年糖尿病SENILE DIABETES MELLITUS,重庆医科大学附属第一医院老年病学教研室,2018/1/16,2,2018/1/16,3,主要内容,糖尿病的概念及流行病学糖尿病的分型糖尿病的病因和发病机理临床特点实验室检查诊断治疗（饮食、药物）糖尿病高血糖高渗综合征,2018/1/16,4,【概述】,糖尿病 (diabetes mellitus, DM) 是由多种病因（遗传、环境）引起的以慢性高血糖为特征的代谢紊乱综合征。由于胰岛素（INS）分泌或/和作用的缺陷(IR)，而引起糖、蛋白质、脂肪代谢紊乱，以及继发的水和电解质代谢紊乱。久病后常并发心血管疾病、眼、肾、神经等病变，功能缺陷及衰竭。,老年糖尿病 是指60岁以后发病或60岁以前发病而延续到60岁以后的糖尿病。,定义,2018/1/16,5,DM的流行病学,糖尿病患病率逐年增加，是影响人们健康的常见病、多发病。 其患病率增高主要与生活水平提高及不健康的生活方式有关。 普查资料表明，随年龄增长糖尿病发病率明显升高。,2018/1/16,6,糖尿病流行情况（全球）,2018/1/16,7,糖尿病流行情况（中国）,患病率 1979：1.00 1989：2.02 1996：3.21 2002：3.31 2009: 9.7% 全国达9200万。,2018/1/16,8,不同年龄组糖尿病患病率,李立明等, 中国居民2002年营养与健康状况调查. 中华流行病学杂志, 2005, 26: 478-84.,2018/1/16,9,中国糖尿病患者人口统计,2型糖尿病 93.7% 1型糖尿病 5.6%其他特殊类型糖尿0.7%,王克安等. 中国糖尿病流行特点研究-糖尿病和糖耐量低减患病率调查. 中华流行病学杂志, 1998, 19: 282-5.,2018/1/16,10,老年糖尿病的流行病学特点40%的65岁以上老年人有糖尿病（DM） 或糖耐量减低（IGT）50%的2型DM病人 60岁患病率随增龄而显著增高地区分布存在显著差异 患病率: 城市 农村个人收入与患病率密切相关绝大多数老年DM属2型DM，少数为迟发性的自身免疫性1型DM新诊断的老年DM中约30%空腹血糖（FBG）正常,2018/1/16,11,【糖尿病分型】,1型糖尿病2型糖尿病妊娠期糖尿病其他特殊类型糖尿病,2018/1/16,12,【病因、发病机制和自然史】,病因遗传 遗传易感性 多基因 广泛遗传异质性 家族聚集现象。 在同卵双生的双胞胎中，2型糖尿病有较高的 一同发病性。 2型糖尿病或者葡萄糖耐量异常的发生率在同胞兄弟姐妹 中为38%，在2型糖尿病患者的子女中为33%。,2018/1/16,13,环境因素营养平均寿命延长同一民族不同环境发病率差异大其他,2018/1/16,14,2型糖尿病有更明显的遗传基础,2018/1/16,15,遗传因素和环境因素 在2型糖尿病发病中的作用,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌减少,2型糖尿病,Modified from Kahn R. Diabetes. 1994;43:1066-1084,2018/1/16,16,1) 胰岛素（分泌）缺陷,发病机制,2) 胰岛素（效应）抵抗,胰腺,周围组织,2018/1/16,17,胰岛素抵抗（Insulin resistance）,胰岛素抵抗 是机体对胰岛素的生物学反应低于预计正常水平的一种现象。即人体对一定量的胰岛素反应性减低的一种异常的病理生理状态。 2型DM普遍存在胰岛素抵抗，主要发生在肌肉（80%）和脂肪（约5 -10% ）组织水平。 2型DM病人在发生临床高血糖前多年已存在胰岛素抵抗。,2018/1/16,18,胰岛素分泌缺陷,正常胰岛素分泌模式 脉冲式分泌 进食后分泌双峰 第一时相 5-10分钟 第二时相 90分钟,2018/1/16,19,基础和进餐时的胰岛素分泌模式,2018/1/16,20,B细胞功能异常 胰岛素分泌功能缺陷发展过程： 胰岛素脉冲式分泌受损 胰岛素第一时相分泌消失或减弱 B细胞功能衰竭 B细胞功能丧失一时相减弱或消失，二时相延迟（餐后低血糖),2018/1/16,21,2018/1/16,22,2型糖尿病代谢异常导致高血糖,胰岛素抵抗,高血糖,葡萄糖摄取减少,胰腺,胰岛素分泌受损,肝糖元分解增加,肝脏,脂肪及肌肉组织,Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.,2018/1/16,23,Adapted from De Fronzo, Diabetes 1988; 37:667687.,2型糖尿病的自然病程,正常糖耐量,IGT,2型糖尿病,2018/1/16,24,糖尿病的自然病程,微血管,2018/1/16,25,临床特点】,起病隐匿，症状不典型症状广泛且多样化餐后血糖升高，比空腹血糖升高更明显。 慢性并发症多且较严重急性并发症的致死率高 易出现低血糖,【,2018/1/16,26,急性并发症,糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗综合征 糖尿病乳酸性酸中毒,2018/1/16,27,慢性并发症,糖尿病眼病,微血管瘤,2018/1/16,28,出血增多黄白色硬性渗出,2018/1/16,29,新生血管玻璃体出血纤維增殖黃斑水肿,2018/1/16,30,新生血管纤维增殖視网膜脫离,2018/1/16,31,糖尿病足,2018/1/16,32,糖尿病周围神经病变,2018/1/16,33,大血管病变 心、脑血管并发症是老年糖尿病死亡的主要原 因，80%老年糖尿病患者死于心血管合并症。 冠心病 脑血管病 外周血管病,2018/1/16,34,【实验室检查】,血糖测定 糖化血红蛋白和糖化血浆白蛋白 糖耐量试验：OGTT（口服葡萄糖 耐量试验） 胰岛素（C肽）释放试验 血脂及并发症的监测,2018/1/16,35,胰岛素（C肽）释放实验 在做OGTT时如同时测定血浆胰岛素、C肽的值即称为胰岛素释放实验。 血糖 胰岛素 C肽 0分钟 0.4nmol/l 达峰时间 30-60分钟 30-60分钟 30-60分钟 2h 7.8mmol/l 峰值为基础值的5-10倍 56倍 OGTT及胰岛素（C肽）释放试验用于诊断糖尿病和判断胰岛B细胞功能，指导制定糖尿病治疗方案。,2018/1/16,36,【诊断与鉴别诊断 】,诊断 唯一指标是血糖。 葡萄糖氧化酶法测静脉血糖。 折算系数：mg/dl = mmol/l18,2018/1/16,37,诊断标准 美国糖尿病协会（ADA）DM专家委员会，1997年提出新的诊断标准，WHO认可。 糖尿病 空腹血糖 7.0mmol/l 任意时间或OGTT中餐后2h血糖11.1mmol 有症状者：症状一次血糖值达标. 无症状者：两次血糖值达标. 空腹血糖损害（IFG） 空腹血糖：6.1mmol/l7.0mmol/l 糖耐量减低（IGT） 糖负荷后2h:7.8mmol/l11.1mmol/l,2018/1/16,38,诊断时应注意,除非有显著高血糖伴急性代谢失代偿或明显症状,否则应在另1日重复试验以确认符合诊断标准血糖为葡萄糖氧化酶法测定静脉血浆葡萄糖;随机是指任何时候,无须考虑与进餐的关系空腹指无能量摄入至少8小时随机血糖不能用与诊断IGT和IFG应激状态(感染、创伤、手术等)后应复查血糖。,2018/1/16,39,鉴别诊断：其他原因所致尿糖阳性药物对血糖的影响继发性糖尿病：肢端肥大症、库兴综合症、嗜铬细胞瘤,2018/1/16,40,【治疗】,目的: 保护胰岛B细胞功能，改善胰岛素敏感性, 控制血糖，全方位调控心血管危险因素： 戒烟、 控制体重、控制血压、控制血糖、调控血脂、抗 血小板聚集等，使糖尿病治疗达标。,2018/1/16,41,中国2型糖尿病的控制目标,2018/1/16,42,原则： 2型DM无重要的急、慢性并发症，可试用 饮食控制加体育锻炼，如见效不满意,加用口服降 血糖药,如口服降糖药失效则用 Ins 治疗.强调早期 治疗,长期治疗、综合治疗、治疗措施个体化的原则.,2018/1/16,43,一般治疗,药物治疗,2018/1/16,44,一般治疗,糖尿病宣教 认识疾病性质，了解基础知识，学会自我保健 知晓控制目标，学会正确使用便携式血糖仪,识别和处理低血糖反应,个人生活习惯和卫生 预防各种感染,掌握饮食治疗的原则和具体措施,正确使用降糖药物及胰岛素注射技术,2018/1/16,45,一般治疗,饮食控制 以达理想体重,总热量的计算：理想体重（kg）=身高（cm）-105成年人热量 (kcal /kg理想体重.d),休息状态： 25-30轻体力： 30-35,中度体力： 35-40重体力： 40以上,儿童、孕妇、营养不良、肥胖者可酌情增减。,2018/1/16,46,热量分配,碳水化合物 50% - 60%蛋白质 33.3mmol/L（33.366.6mmol/L） 高血浆渗透压：330360mOsm/L ，多在350mOsm /L以上 高血钠: 血钠可达155 mmol/L 常伴有氮质血症 尿酮 ： 或 pH ： 正常或降低 CO2： 正常或降低 简易血浆渗透压计算公式 2 Na K （ mmol/L ） 血糖尿素氮,2018/1/16,70,诊断 严重脱水、休克 意识障碍、昏迷 诱因 血糖 33.3mmol/L 血浆渗透压 320mOsm/L(毫渗 ),2018/1/16,71,治疗,补液 尽快输液纠正失水和血容量不足 改善血浆 高渗状态 输液种类：失水较DKA严重，首先补等渗盐水静滴，尽快纠正失水和血容量不足以恢复血容量，改善血浆高渗状态,2018/1/16,72,待血压稳定之后给予0.45%低渗盐水，直至血浆渗透压降至330 mmol/L，再改输等渗盐水。但对输低渗盐水存在争议，因为低渗盐水可致血浆渗透压下降太快，可能诱发脑水肿 低渗盐水可出现溶血反应 。,2018/1/16,73,我们主张输等渗盐水，若渗透压太高，可胃肠道补充水分，口服或鼻饲注入，可较快缓解高渗状态，而且安全，尤其本病患者常有心血管疾病，补液时警惕心力衰竭 输液量： 可按体重10%15%估计给液量 输液速度：先快后慢 头4小时输入补液量的1/31/4 12小时内 1/2补液量尿量 24小时 剩余量,2018/1/16,74,胰岛素治疗 小剂量持续滴注 0.1U/kg/h 血糖下降速度 每小时 3.9 6.1 mmol/L Q1-2h监测血糖 当血糖下降至16.7mmol/L时 改补5%GS+拮抗糖胰岛素（41）,2018/1/16,75,补钾治疗前血钾低于正常 氯化钾11.5g/小时治疗前血钾正常 尿量40ml/h与输液和应 用胰岛素同时补钾 尿量30ml/h暂时不补治疗前血钾高于正常 暂时不补，密切观察血钾 水平 24h补充氯化钾10g 病人清醒后改为口服补钾,2018/1/16,76,积极治疗诱发因素和各种并发症控制感染 诱因和后期死亡的主要原因维护重要器官功能 心力衰竭 心律失常 输液量和 速度、血钾水平 肾衰竭 原有肾脏疾病 失水和休克 程度诊断是否及时 脑水肿 血浆渗透压,2018/1/16,77,预防,定期自我监测血糖，将血糖控制在相对合理范围内老年人保证足够饮水对中枢神经系统障碍者保证出入量平衡糖尿病患者需用脱水剂者应监测血糖、血钠及渗透压糖尿病患者发生呕吐、腹泻、烧伤、严重感染等疾病时，保证足够水分摄入,2018/1/16,78,糖尿病低血糖症（hypoglycemia）,2018/1/16,79,概述,糖尿病治疗过程中可能发生的严重并发症老年肾功能减退 严重微血管和大血管并发症血糖达标 难以跨越的障碍低血糖危害不亚于高血糖,2018/1/16,80,低血糖的危害,“一次严重的医源性低血糖或由此诱发的心血管事件 可能会抵消一生维持血糖在正常范围所带来的益处。” 克赖尔(Cryer)教授,2018/1/16,81,低血糖的危害,加重糖尿病病情 反应性高血糖，血糖波动神经系统损伤 急性脑损害 慢性认知功能损害心血管危害 心率加快， 脉压增加 心肌缺血、心绞痛、心肌梗死影响社会活动能力,2018/1/16,82,定义 2005年美国糖尿病学会(ADA)低血糖工作组,低血糖症 糖尿病患者： 血糖 3.9 mmol/L严重低血糖 伴有中枢神经系统症状，需他人协助, 补充葡萄糖或胰高血糖素后症状缓解。症状性低血糖 典型症状 血糖 3.9 mmol/L 无症状性低血糖 无症状 血糖 3.9 mmol/L低血糖反应 低血糖症状体征， 血糖 3.9 mmol/L 血糖下降过快 升糖激素释放（儿茶酚胺,2018/1/16,83,常见类型,反应性低血糖 2型糖尿病早期 胰岛素分泌高峰延迟 药物性低血糖 胰岛素 磺脲类 非磺脲类胰岛素促泌剂,2018/1/16,84,临床表现,交感神经过度兴奋 出汗 心悸 焦虑 饥饿 等脑功能障碍 反应迟钝 嗜睡 精神症状 惊厥 昏迷,2018/1/16,85,临床表现严重程度取决于,低血糖的程度低血糖发生的速度、持续时间机体对低血糖的反应年龄,2018/1/16,86,诊断,Whipple三联征 低血糖症状发作时血糖低于 3.9 mmol/L 供糖后低血糖症状迅速缓解,2018/1/16,87,老年糖尿病低血糖的特点,发生率高 易患因素多临床表现不典型 交感兴奋症状缺如 精神症状 中枢神经症状 无症状 夜间低血糖识别能力减弱，对低血糖耐受差，易进展为严重低血糖,2018/1/16,88,治疗,糖尿病患者应常规备用碳水