第三十一章-作用于呼吸系统的药物.ppt

药理学 第三十一章作用于呼吸系统的药物 DrugsActonRespiratorySystem 教学基本要求 掌握内容 临床常用的平喘药的药理作用 临床应用和主要的不良反应 支气管扩张药 抗炎平喘药 抗过敏平喘药 教学基本要求 难点 支气管哮喘病理及发病机制复杂 不同类别的平喘药作用方式及作用机制不同 通过本章学习为临床合理应用平喘药物打好基础 重点内容 支气管哮喘是一种慢性变态反应性炎症性疾病 临床常用的平喘药分别针对于气道炎症 超敏感性 支气管平滑肌痉挛等不同病理环节发挥作用 平喘药根据药物作用方式进行分类 支气管扩张药 抗炎平喘药和抗过敏平喘药药理作用 作用机制 临床应用及主要不良反应 教学基本要求 教学基本要求 熟悉内容 常用的镇咳药及其作用机制和分类 刺激性祛痰药 黏液溶解剂 了解内容 支气管哮喘的病理改变和发病机制 呼吸系统结构图 常见病上呼吸道感染 支气管炎 支气管哮喘 慢性支气管炎及其并发的肺炎 肺气肿和肺源性心脏病等 常见症状及其相互作用 呼吸系统疾病概述 气道炎症 气道反应性增高 哮喘概述 气道口狭窄与阻塞 支气管扩张药 平喘药分类 抗炎性平喘药 抗过敏平喘药 第一节平喘药 哮喘的治疗目标 有效控制急性发作症状并维持最轻的症状 甚至无任何症状 防止哮喘的加重 尽可能使肺功能维持在接近正常水平 保持正常活动 包括运动 的能力避免哮喘药物的不良反应 糖皮质激素类抗炎平喘药通过抑制气道炎症反应 可以达到长期防止哮喘发作的效果 该类药物已成为哮喘治疗的一线药物 第一节平喘药 一 抗炎平喘药 磷酸二酯酶4抑制剂 罗氟司特 是COPD治疗的一线药物 其通过抑制气道炎症反应 对于慢性喘息型支气管炎和COPD伴有喘息患者亦有较好的疗效 一 糖皮质激素 糖皮质激素 glucocorticoids 用于哮喘的治疗已有50年历史 它们是抗炎平喘药中抗炎作用最强 并有抗过敏作用的药物 长期应用糖皮质激素治疗哮喘可以改善病人肺功能 降低气道高反应性 降低发作的频率和程度 改善症状 提高生活质量 第一节平喘药 哮喘时糖皮质激素两种给药方式 全身用药 包括口服与注射给药 全身给药易引起较多的严重不良反应 吸入给药 在气道内可获得较高的药物浓度 充分发挥局部抗炎作用 并可避免或减少全身性药物的不良反应 吸入剂型糖皮质激素是目前最常用的抗炎性平喘药 第一节平喘药 常用的吸入用糖皮质激素 丙酸倍氯米松 beclomethasonedipropionate BDP 布地奈德 budesonide BUD 丙酸氟替卡松 fluticasonepropionate FP 脂溶性高低顺序为 丙酸氟替卡松 丙酸倍氯米松 布地奈德 高脂溶性者在气道内浓度高 容易转运进入细胞内与局部糖皮质激素受体结合 产生较强抗炎活性 第一节平喘药 代谢 单丙酸酯 部分活性 倍氯米松 无活性 副作用小 存在易代谢失活药效团 避免全身作用 吸入常用剂量的GCs时一般不产生不良反应 但GCs在吸入后 大约有80 90 药物沉积在咽部并吞咽到胃肠道 沉积的GCs与咽部或全身不良反应有关 长期应用药时 药物在咽部和呼吸道存留的不良反应可引起声音嘶哑 声带萎缩变形 诱发口咽部念珠菌感染 第一节平喘药 第一节平喘药 二 磷酸二酯酶4抑制剂 罗氟司特 roflumilast 是第一个被欧盟和美国批准上市用于COPD治疗的药物 也是第一个用于临床的选择性磷酸二酯酶4 PDE 4 抑制剂 罗氟司特用于治疗反复发作并加重的成人重症COPD 常与长效支气管扩张药联合应用 对于慢性喘息型支气管炎和COPD伴有喘息患者亦有较好的疗效 药理作用及机制 第一节平喘药 1 抑制炎症细胞聚集和活化 2 扩张气道平滑肌 轻度扩张 3 缓解气道重塑 平滑肌细胞 杯状细胞 粘蛋白 PDE4主要分布于炎性细胞 气道上皮细胞和平滑肌细胞内 PDE4是细胞内特异的cAMP水解酶 PDE4抑制剂抑制PDE4活性 增加细胞内cAMP水平 使游离Ca2 减少 从而松弛支气管平滑肌 而发挥治疗作用 第一节平喘药 临床应用 1 反复发作并加重的成人重症COPD常与长效支气管扩张药联合应用 2 慢性喘息型支气管炎 3 COPD伴有喘息 体内过程 肝脏代谢 肝功受损作用时间明显延长 第一节平喘药 不良反应 不能用于18岁以下患者 最常见不良反应胃肠道反应 腹泻 恶心 食欲减退 多发生于治疗第一周 后消失少数精神症状如抑郁 经肝CYP450代谢 中 重度肝功损害者禁用此药肝药酶诱导剂 抑制剂对其影响 二 气管扩张药 bronchodilator 主要类别 受体激动药 agonists 茶碱类 theophyllines 吸入性抗胆碱 anticholinergicinhalations 第一节平喘药 2受体激动剂 控制哮喘急性发作首选药 一 药理作用与临床评价 一 作用特点 激动呼吸道平滑肌 2受体 激活腺苷酸环化酶 使细胞内的环磷腺苷含量增加 游离Ca2 减少 松弛支气管平滑肌 激动肥大细胞 2受体 减少肥大细胞和嗜碱粒细胞脱颗粒和介质释放 降低微血管通透性 增加气道上皮纤毛摆动 1 短效 2受体激动剂 缓解轻 中度急性哮喘症状首选药 1 沙丁胺醇 对心脏 1受体激动 增强心率 的作用弱 2 特布他林 对 1受体的作用 心脏兴奋 极小 可口服 2 长效 2受体激动剂 福莫特罗 沙美特罗 丙卡特罗 班布特罗 沙丁胺醇控释片 不单独使用 须 吸入性糖皮质激素 需要长期用药者 沙美特罗特别适用于防治夜间哮喘发作 不适合初始用于快速恶化的急性哮喘发作 但福莫特罗可作为气道痉挛的应急缓解药 二 用药监护 一 合理选择 正确使用1 短效药 急性发作 3个不宜 不宜长期使用 按需间歇 不宜单一使用 不宜过量应用 骨骼肌震颤 低血钾 心律紊乱等不良反应 2 缓释及控释制剂 反复发作和夜间哮喘 2受体激动药松弛支气管平滑肌作用机制 2受体激动药与 2受体结合 受体构型改变 激活兴奋性G蛋白 活化腺苷酸环化酶 细胞内cAMP水平 激活cAMP依赖性蛋白激酶 细胞内游离钙 Ca2 肌球蛋白轻链激酶失活 开放钾通道 第一节平喘药 选择性和非选择性 2受体激动药 非选择性 受体激动药 平喘作用强大 但可引起严重的心脏不良反应 选择性 2受体激动药对 2受体有强大的兴奋性 对 1受体的亲和力低 常规剂量口服或吸入给药时很少产生心血管反应 第一节平喘药 第一节平喘药 2临床应用和常用剂型 2受体激动药主要用于支气管哮喘 喘息型支气管炎及伴有支气管痊孪的呼吸道病 多种剂型临床可供选择 注射剂 普通片剂 缓释剂 粉雾剂 气雾剂等 吸入给药最常用哮喘急性发作时 静脉给药为首选方式 2受体激动药 主要不良反应心脏反应肌肉震颤 四肢 面部 代谢紊乱 糖尿病患者应注意酮症酸中毒或乳酸中毒 血K 低 二 支气管扩张药 茶碱类 药理作用及机制抑制磷酸二酯酶 cAMP增加 舒张支气管阻断腺苷受体 减少内源性腺苷所致的气道收缩增加内源性儿茶酚胺释放 间接舒张支气管增加膈肌收缩力 促进纤毛运动 口服给药 代谢 受地尔硫 西咪替丁 红霉素 环丙沙星等影响 顺口 西 4 环 红 茶 地 治疗窗窄 须监测血药浓度 20mg L 易发生AE TDM 二 支气管扩张药 茶碱类 临床应用支气管哮喘 起效慢 口服可防止急性发作慢阻肺 伴喘息 COPD伴右心功能不全有明显疗效 强心 利尿 扩血管 中枢型睡眠呼吸暂停综合征 中枢兴奋作用 二 支气管扩张药 茶碱类 不良反应胃肠道反应中枢兴奋急性中毒 剂量大或注射过快 静脉注射时充分稀释 缓慢注射 氨茶碱 A 结构 茶碱 乙二胺的复盐 碱性强 胃肠道症状 B 乙二胺增加水溶性 可做注射剂C 作用 急性重度哮喘或哮喘持续状态 二 支气管扩张药 茶碱类 胆茶碱成盐 口服易吸收 对胃肠道刺激小 患者易耐受 心脏 中枢作用不明显茶碱的缓控制剂 葆乐辉 优喘平 三 支气管扩张药 吸入性抗胆碱药 药物 异丙托溴铵 氧托溴铵 噻托溴铵 阻断节后迷走神经通路 降低迷走神经兴奋性 松弛支气管平滑肌 并减少痰液分泌 对 2受体激动药耐受的病人有效 对老年性哮喘尤为适用 亦用于治疗 受体被阻断药引起的支气管痉挛 尤其适用迷走神经张力高的患者对其他类型哮喘作用不及 2激动药 第一节平喘药 一 药理作用与临床评价 一 作用特点作用比 2受体激动剂弱 起效也较慢 但不易产生耐药性 适宜用于有吸烟史的老年哮喘患者 1 异丙托溴铵 用于支气管哮喘 慢性支气管炎的维持治疗 及COPD轻症患者短期缓解症状 2 噻托溴铵 长效 适用于可逆性气道阻塞的维持治疗和COPD 不适用于缓解急性支气管痉挛 抗炎平喘药作用与应用 通过抑制免疫球蛋白E介导的肥大细胞释放介质和对抑制巨噬细胞 嗜酸性粒细胞 单核细胞等炎症细胞的活性发挥抗过敏作用和轻度的抗炎作用 其平喘作用起效较慢 临床上主要用于预防哮喘的发作 不宜用于哮喘急性发作期的治疗 第一节平喘药 抗过敏平喘药通过抗过敏和轻度的抗炎而起作用 主要用于预防哮喘的发作 第一节平喘药 三 抗过敏平喘药 抗过敏平喘药分类与药物 第二节镇咳药 外周性镇咳药 通过抑制咳嗽反射弧中的感受器 传入神经 传出神经或效应器中任何一环节而发挥镇咳作用 有些药物兼有中枢和外周两种作用 分类 中枢性镇咳药 直接抑制延髓咳嗽中枢而发挥镇咳作用 中枢性镇咳药 依赖性中枢性镇咳药 磷酸可待因 1 类似吗啡 作用于吗啡受体 选择性直接抑制延髓咳嗽中枢 镇咳作用强而迅速 2 抑制支气管腺体的分泌 使痰液黏稠 难以咳出 3 中枢性镇痛 镇静作用 适用于剧烈干咳和刺激性咳嗽 尤其适合于伴有胸痛的剧烈干咳 中度以上疼痛 局麻或全麻时镇静 具有成瘾性 不宜用于痰多 痰液黏稠者 第二节镇咳药 非依赖性中枢性镇咳药 氢溴酸右美沙芬 抑制延髓咳嗽中枢 中枢镇咳 无镇痛作用 不抑制呼吸 未见耐受性和成瘾性 用于感冒 咽喉炎以及其他上呼吸道感染时的干咳 3 喷托维林 非成瘾性中枢性镇咳药 选择性抑制延髓咳嗽中枢 兼有外周镇咳作用 微弱的阿托品样作用和局麻作用 吸收后可轻度抑制支气管内感受器 减弱咳嗽反射 并可使痉挛的支气管平滑肌松弛 降低气道阻力 用于急 慢性支气管炎等上呼吸道感染引起的无痰干咳 第二节镇咳药 外周性镇咳药盐酸那可汀抑制肺牵张反射引起的咳嗽 兼具兴奋呼吸中枢作用 第三节祛痰药 祛痰药 expectorants 包括痰液稀释剂和黏痰溶解药 痰液稀释剂氯化铵口服后刺激胃黏膜引起恶心 反射性促进支气管腺体分泌 稀释痰液使易于排出 愈创木酚甘油醚可刺激支气管分泌而稀释痰液 巯基 易氧化 密闭 避光 临用前配制 配伍禁忌 两性霉素 氨苄西林 第三节祛痰药 祛痰药 expectorants 包括痰液稀释剂和黏痰溶解药 2 黏痰溶解剂 乙酰半胱氨酸 吸入后与黏蛋白的双硫键结合 可使黏蛋白分子裂解 降低痰液的黏稠度 使黏性痰液化而易于咳出 不仅能溶解白色黏痰 也能溶解脓性痰 对于一般祛痰药无效者 仍然有效 脱氧核糖核酸酶裂解DNA而使痰液黏度降低 糜蛋白酶 脱氧核糖核酸酶 促使脓性痰中DNA分解 使脓痰黏度下