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再生障碍性贫血 AA 贵阳医学院内科教研室血液科 贵阳医学院内科教研室血液科 概念 是一种获得性骨髓造血功能衰竭症 主要表现为骨髓造血功能低下 全血细胞减少和贫血 出血 感染综合征 免疫抑制剂治疗有效 贵阳医学院内科教研室血液科 分重型 SAA 和非重型 NSAA 国内曾将AA分为急性型 AAA 和慢性型 CAA 后将AAA改称为重型 I型 SAA I 将CAA进展成的急性型称为重型再障 II型 SAA II 贵阳医学院内科教研室血液科 流行病学 贵阳医学院内科教研室血液科 病因和发病机制 一 病因 病毒感染 化学因素 长期接触放射素 一定遗传背景 贵阳医学院内科教研室血液科 二 发病机制 一 造血干 祖细胞缺陷 含量与质的异常 量 AA者骨髓CD34 细胞明显减少 且与病情正相关 贵阳医学院内科教研室血液科 质 AA造血干祖细胞集落形成能力显著降低 对造血生长因子反应差 免疫抑制治疗后恢复造血不完整 部分AA有单克隆造血证据并可向PNH MDS甚至白血病转化 贵阳医学院内科教研室血液科 二 造血微环境异常 活检发现造血细胞减少外 还有髓脂肪化 静脉窦壁水肿 出血 毛细血管坏死 基质细胞培养生长情况差 分泌的各类造血调控因子不正常 有基质细胞受损的AA作HSCT不易成功 贵阳医学院内科教研室血液科 三 免疫异常 AA者淋巴细胞比例增高 T细胞亚群失衡 T4 T8 T辅助性细胞I型CD8 T抑制细胞 CD25 细胞和 TCR T细胞比例增高 T细胞分泌的造血负调控因子明显增多 髓系细胞凋亡亢进 多数患者用免疫抑制剂有效 贵阳医学院内科教研室血液科 临床表现 一 SAA 重型AA 一 贫血 呈进行性加重 二 感染 多有发热 常高热很难控制 易合并败血症 三 出血 均有出血 除皮肤粘膜外常有内脏出血 甚至颅内出血致死 贵阳医学院内科教研室血液科 二 NSAA 非重型AA 起病 进展均较缓慢 相对病情较轻 部分可进展为SAA 一 贫血 贫血较SAA轻 二 感染 感染较轻 易控制 三 出血 较轻 内脏出血少见 贵阳医学院内科教研室血液科 实验室检查 一 血象 SAA呈重度全血细胞减少 RC 其绝对值 NSAA也呈全血细胞减少 但程度不如SAA 贵阳医学院内科教研室血液科 二 骨髓象 SAA多部位增生重度减低 造血细胞明显减少 淋巴及非造血细胞比例明显增高 骨髓小粒皆空虚 脂肪滴多 贵阳医学院内科教研室血液科 NSAA多部位增生减低 脂肪组织多 造血细胞减少 淋巴及非造血C增多 多数骨髓小粒空虚 BM活检显示造血组织均匀减少 贵阳医学院内科教研室血液科 三 发病机制检查 CD4 CD8 Th1 Th2 CD8 T细胞 CD25 T细胞和 TCR T细胞比例 血清IL 2 IFN r TNF等 骨髓细胞染色体核型正常 铁染色贮铁 NAP强阳性 溶血检查 贵阳医学院内科教研室血液科 诊断与鉴别诊断 一 诊断 一 AA诊断标准 全血细胞减少 RC 0 01 淋巴细胞比例增高 一般无肝 脾大 贵阳医学院内科教研室血液科 骨髓多部位增生减低 正常50 或重度减低 正常25 造血细胞减少 非造血细胞比例增高 骨髓小粒空虚 有条件作活检示造血组织均匀减少 除外引起全血细胞减少的其他疾病 贵阳医学院内科教研室血液科 二 AA分型诊断标准 1 SAA I 又称AAA 发病急 贫血进行性加重 常伴严重感染或 和 出血 血象具备以下三项中二项 贵阳医学院内科教研室血液科 RC 15 109 L N 0 5 109 Lplt 20 109 L骨髓增生广泛重度减低 如SAA I中N 0 2 109 L 则为极度重型AA VSAA 贵阳医学院内科教研室血液科 2 NSAA 又称CAA 为达不到SAA I型诊断标准的AA 如NSAA病情恶化 临床 血象 髓象达到SAA I的标准 则称为SAA II型 贵阳医学院内科教研室血液科 二 鉴别诊断 一 PNH 二 MDS中的RA 三 Fanconi贫血 FA 四 免疫相关性全血细胞减少 五 急性造血功能停滞 六 AL 七 恶组 贵阳医学院内科教研室血液科 治疗 一 支持治疗 一 保护措施 1 预防感染 2 避免出血 3 避免接触危险因素 4 必要的心理护理 贵阳医学院内科教研室血液科 二 对症治疗 1 纠正贫血 2 控制出血 3 控制感染4 其它 贵阳医学院内科教研室血液科 二 针对发病机制的治疗 一 免疫抑制治疗 1 ALG ATG 应用于SAA 马ALG10 15mg kg d 5d 兔ATG3 5mg kg d 5d 贵阳医学院内科教研室血液科 2 CSA 适用于全部AA 6mg kg d左右 一般疗程 1年 个体化 应按照患者造血功能和T细胞恢复情况 药物不良反应等调正用药剂量与疗程 药物不良反应 肝 肾损害等 3 其它CD3单抗 MMF CTX 甲强龙等 贵阳医学院内科教研室血液科 二 促造血治疗 1 雄激素 用于全部AA 康力龙 安雄 达那唑 丙睾 疗程及剂量视效果和不良反应而定 不良反应 贵阳医学院内科教研室血液科 2 造血生长因子 全部AA 特别SAA 有 GM CSF或G CSF 5ug kg d EPO 50 100u kg d 在免疫抑制治疗后应用 维持3个月以上为宜 贵阳医学院内科