内科常见慢性病防治.ppt

内科常见慢性病防治 主要内容 内科常见慢性病防治 一 高血压病 二 糖尿病 三 冠心病 四 消化性溃疡 第一节高血压病 内科常见慢性病防治 高血压病 高血压的定义及诊断标准 在未用抗高血压药情况下 收缩压 140mmHg和 舒张压 90mmHg诊断为高血压 收缩压 140mmHg和舒张压 90mmHg 单列为单纯性收缩期高血压 既往有高血压史 目前正在服降压药 血压虽然 40mmHg 90mmHg 亦应该诊断为高血压 按血压水平分为1 2 3级 内科常见慢性病防治 高血压病 高血压的定义及诊断标准 内科常见慢性病防治 高血压病 血压水平分级 1 2 3级 类别收缩压 mmHg 和 或收缩压 mmHg 正常血压 120 80正常高值120 13980 89高血压 140 901级高血压 轻度 140 15990 992级高血压 中度 160 179100 1093级高血压 重度 180 110单纯收缩期高血压 140 90 危险诱发因素 内科常见慢性病防治 高血压病 1 遗传如父母均患高血压 其子女的高血压发生率可达46 父母中一人患高血压 子女高血压发生率为28 父母血压正常 子女高血压发生率仅为3 2 工作压力和精神紧张压力越大 体内儿茶酚胺分泌增多 引起血管收缩 血压升高 心脏负荷加重 3 饮食过多摄入钠盐 脂肪 大量饮酒 均可使血压升高 危险诱发因素 内科常见慢性病防治 高血压病 4 缺乏锻炼每日体力活动总量折合不足2000步的活动量 5 超重或肥胖超重 肥胖者高血压患病率较体重正常者要高2 3倍 6 吸烟吸烟可加速动脉粥样硬化 引起血压升高 烟叶中尼古丁影响降压药的疗效 7 饮酒饮酒量的增加 收缩压和舒张压也逐渐升高 危险诱发因素 内科常见慢性病防治 高血压病 心血管病危险因素血压 年龄 吸烟 血脂异常 早发心血管病家族史 肥胖 缺乏体力活动 靶器官损害心脏损害 动脉粥样硬化 血清肌酐轻度升高 微量白蛋白尿 糖尿病 并存的其它疾病脑血管病 心脏疾病 肾脏疾病 外周血管疾病 视网膜病变 危险分层的依据 低危 中危 高危 很高危 内科常见慢性病防治 高血压病 1 预估患者10年内发生主要心血管事件的危险概率低危病人 15 中危病人15 20 高危病人20 30 很高危病人 30 2 为个体化治疗提高依据 确定治疗方案3 帮助患者了解自己的病情 更好的配合治疗 诊断方式及注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 血压的标准测量方法 测量工具 汞柱式血压计正确姿势 取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置 气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置 听头置于肘窩肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化 柯氏音第 时相和第 时相作为收缩压和舒张压值 柯氏音不消失者 以第 时相 变音 的读数定为舒张压 诊断方式及注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 血压的标准测量方法 测量工具 汞柱式血压计正确姿势 取坐位 右肘部 血压计和心脏置于同一水平袖带位置 气囊应包裹80 的上臂 袖带下缘在肘弯上2 5cm听诊器位置 听头置于肘窩肱动脉处 勿将听头压在袖带下面听诊声音变化 柯氏音第 时相和第 时相作为收缩压和舒张压值 柯氏音不消失者 以第 时相 变音 的读数定为舒张压 诊断方式及注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 注意事项 至少非同日3次测量 达到诊断标准 方可诊断 曾确诊高血压 目前服用降压药 血压值虽然正常 仍为高血压 排除继发性高血压 常用降压药的选用原则 内科常见慢性病防治 高血压病 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 常用降压药的种类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 常用降压药的选用原则 内科常见慢性病防治 高血压病 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 常用降压药的种类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 常用降压药的选用原则 内科常见慢性病防治 高血压病 降压药选择 医生应对每一患者进行个体化治疗 根据具体情况选择药 首先掌握药物治疗的禁忌症和适应症 根据病情和患者意愿选择适合该患者的药物 治疗中随访病人 了解降压效果和不良反应 考虑降低高血压患者血压水平比选择降压药种类更重要 常用降压药的种类钙拮抗剂 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 血管紧张素II受体拮抗剂 ARB 利尿药 受体阻滞剂 低剂量复方制剂 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 二氢吡啶 钙拮抗剂 CCB CCB无绝对禁忌症 降压作用强 对糖脂代谢无不良影响 我国抗高血压临床试验证据多 证实可降低脑卒中事件 适合大多数类型高血压 尤对老年 单纯收缩期高血压 稳定心绞痛 冠状或颈动脉粥样硬化 周围血管病适合 可单用或与其它4种药合用 慎用于心衰 心动过速 少数人可有头痛 踝部水肿 牙龈增生 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 血管紧张素转换酶抑制剂 ACEI 降压作用明确 保护靶器官证据多 对糖脂代谢无不良影响 适用于1 2级高血压 尤对伴心衰 心梗后 心功能不全 糖尿病肾病 非糖尿病肾病 代谢综合症 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂二氢吡啶类钙拮抗剂联用 对双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠者禁用 可有咳嗽 血肌酐升高 偶见血管神经水肿 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 血管紧张素受体拮抗剂 ARB 降压作用明确 保护靶器官作用确切 对糖脂代谢无不良影响 适用于 1 2级高血压 尤对伴左室肥厚心衰 房颤预防 糖尿病肾病 代谢综合征 蛋白尿 微蛋白尿有益 可与小剂量噻嗪利尿剂 二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于双肾动脉狭窄 高血钾 妊娠 注意血肌酐及血钾 偶见血管神经水肿 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 利尿剂 噻嗪类 降压作用明确 小剂量噻嗪类利尿剂适用于1级高血压 常规量适用于1 2级高血压或脑卒中二级预防 难治性高血压基础治疗药 尤对老年高血压 心衰者有益 与ACEI ARB 钙拮抗剂合用 与 阻滞剂合用注意糖脂代谢 噻嗪类利尿剂禁用于痛风 慎用于糖脂代谢异常者 大剂量对血钾 尿酸及糖代谢可能有一定影响 注意检查血钾 血糖及尿酸水平 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 受体阻滞剂 降压作用明确 小剂量适用于伴心梗后 冠心病心绞痛 心率快的1 2级高血压 慢性心衰 对心血管高危患者的猝死有预防作用 可与二氢吡啶类钙拮抗剂合用 禁用于哮喘 慢阻肺 传导阻滞 慎用于运动员 糖耐量异常者 可有支气管痉挛 心动过缓等副作用 长期用注意糖脂水平 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 受体阻滞剂 适用于高血压伴前列腺增生 开始用药在睡前 也用于难治性高血压 禁用于体位性低血压 心力衰竭 使用前 中测坐立位血压 常见副作用是体位性血压 具体用药注意事项 内科常见慢性病防治 高血压病 固定复方制剂 为常用一类高血压治疗药 可用于1 2级高血压 优点是使用方便 改善治疗依从性 缺点是不易调整剂量 注意相应组成成份的禁忌症及不良反应 联合用药 内科常见慢性病防治 高血压病 联合治疗的必要性 为了加强降压 单药治疗常力不能及 且单药剂量增大易出现不良反应大多数高血压病人为控制血压须用两种或以上降压药联合单药剂量只干预一种机制 而联合治疗干预多种机制可达到更好的血压控制联合用药一般只需低剂量 可减少或抵消不良反应联合治疗的优势 药物联合通过不同的机制互补降压 提高疗效降压疗效优于单药剂量加倍血压控制率显著高于单药剂量增加安全性优于单药剂量增加 转诊 内科常见慢性病防治 高血压病 双向转诊的原则 确保患者的安全和有效治疗 减轻患者经济负担 最大限度的发挥基层医生 专科医生各自的优势 使基层 专科医院协同合作 基层初诊高血压患者转出条件 合并严重的临床情况或靶器官损害 年轻患者且血压水平达3级 怀疑继发性高血压 妊娠和哺乳期妇女 可能有白大衣高血压 需要明确诊断 因诊断需要到上级医院进一步检查 转诊 内科常见慢性病防治 高血压病 基层随诊高血压患者转出条件 按治疗方案用药2 3月 血压不达标 血压控制平稳者 再度血压升高并难以控制 血压波动较大 临床处理困难 随访中出现新的严重临床疾病 服药后出现不能解释或难以处理的不良反应 伴多重危险因素或靶器官损害而处理困难者 上级医院转回基层条件 高血压诊断明确 治疗方案已确定 血压及伴随的临床情况已控制稳定 第二节糖尿病 内科常见慢性病防治 诊断标准 分类 诊断标准 1 有糖尿病症状 如 多尿 多食 不明原因的消瘦 加上随机血糖 11 1mmol l 200mg dl 随机血糖指一天中任何时候的血糖 2 有糖尿病症状 空腹血糖 7mmol l 126mg dl 空腹血糖指禁食至少8小时后的血糖 3 有糖尿病症状 75克糖OGTT 糖耐量试验 2小时血糖 11 1mmol l 200mg dl 类型 1 1型糖尿病2 2型糖尿病3 妊娠期糖尿病4 其它类型糖尿病 内科常见慢性病防治 糖尿病 鉴别诊断 1 肝脏疾病肝硬化患者常有糖代谢异常 典型者空腹血糖正常或偏低 餐后血糖迅速上升 病程长者空腹血糖也可升高 2 慢性肾功能不全可出现轻度糖代谢异常 3 应激状态许多应激状态如心 脑血管意外 急性感染 创伤 外科手术都可能导致血糖一过性升高 应激因素消除后1 2周可恢复 4 多种内分泌疾病如肢端肥大症 库欣综合征 甲亢 嗜铬细胞瘤 胰升糖素瘤可引起继发性糖尿病 除血糖升高外 尚有其他特征性表现 不难鉴别 内科常见慢性病防治 糖尿病 并发症 一 大血管并发症 冠心病发生无痛性心肌梗 变异性心绞痛 猝死糖尿病发病率是非糖尿病人高4 5倍糖尿病性心脏病引发的病死率占非糖尿病病人病死率的70 80 45岁以下年轻人病死率是非糖尿病人的10 20倍 2 高血压糖尿病病人高血压的发生率高于非糖尿病病人糖尿病合并高血压发生率30 50 肥胖的2型糖尿病患者约有80 合并高血压高血压加重糖尿病肾损害 引发肾性高血压 3 脑血管病急性脑血管发生率是非糖尿病病人的3倍多发闭塞性血管病变 脑血栓形成 脑梗塞 继发性癫痫 脑软化 脑性痴呆 4 大血管动脉硬化症发生大血管动脉粥样硬化引发下肢发凉 皮肤温度降低 动脉血管搏动减弱或消失 出现皮肤营养不良 合并肢体坏疽等严重并发疾病 内科常见慢性病防治 糖尿病 并发症 一 大血管并发症 冠心病发生无痛性心肌梗 变异性心绞痛 猝死糖尿病发病率是非糖尿病人高4 5倍糖尿病性心脏病引发的病死率占非糖尿病病人病死率的70 80 45岁以下年轻人病死率是非糖尿病人的10 20倍 2 高血压糖尿病病人高血压的发生率高于非糖尿病病人糖尿病合并高血压发生率30 50 肥胖的2型糖尿病患者约有80 合并高血压高血压加重糖尿病肾损害 引发肾性高血压 3 脑血管病急性脑血管发生率是非糖尿病病人的3倍多发闭塞性血管病变 脑血栓形成 脑梗塞 继发性癫痫 脑软化 脑性痴呆 4 大血管动脉硬化症发生大血管动脉粥样硬化引发下肢发凉 皮肤温度降低 动脉血管搏动减弱或消失 出现皮肤营养不良 合并肢体坏疽等严重并发疾病 内科常见慢性病防治 糖尿病 并发症 二 微血管病变 1 糖尿病性视网膜病变是影响糖尿病病人生活质量最主要的疾病之一糖尿病眼底病变发生率是非糖尿病人的25倍 2 视网膜病变分为6期 1 3期为单纯性视网膜病变期 如积极治疗 可以好转 4 6期为增殖期 此期难以控制 不可逆转 是导致视力减退及失明的主要原因 三 糖尿病性神经病变 90 以上合并有糖尿病性神经病变 主要症状 1 感觉障碍 2 运动障碍 3 自主神经功能障碍 4 颅神经病变 5 自主神经病变 6 心血管自主神经症状 7 精神障碍 四 糖尿病足 糖尿病足是多种因素引起的严重糖尿病并发症 糖尿病病人足部病变的发生率是非糖尿病人的17倍 截肢率是非糖尿病病人的20 40倍 内科常见慢性病防治 糖尿病 并发症 二 微血管病变 1 糖尿病性视网膜病变是影响糖尿病病人生活质量最主要的疾病之一糖尿病眼底病变发生率是非糖尿病人的25倍 2 视网膜病变分为6期 1 3期为单纯性视网膜病变期 如积极治疗 可以好转 4 6期为增殖期 此期难以控制 不可逆转 是导致视力减退及失明的主要原因 三 糖尿病性神经病变 90 以上合并有糖尿病性神经病变 主要症状 1 感觉障碍 2 运动障碍 3 自主神经功能障碍 4 颅神经病变 5 自主神经病变 6 心血管自主神经症状 7 精神障碍 四 糖尿病足 糖尿病足是多种因素引起的严重糖尿病并发症 糖尿病病人足部病变的发生率是非糖尿病人的17倍 截肢率是非糖尿病病人的20 40倍 内科常见慢性病防治 糖尿病 并发症 五 皮肤病变 有1 3的患者并发有皮肤感染 经常出现皮肤疖肿 痈 麦粒肿 多发顽固性毛囊炎 严重者由于细菌进入皮肤深层组织二发生脓球菌皮肤病 还可以发生足癣 甲癣 手癣 体癣等真菌感染 1 5的病人可出现全身性或局限性的皮肤瘙痒 还可以出现类脂质渐进性坏死 大疱病 黄瘤和皮疹 六 急性并发症 急性并发症是指糖尿病急性代谢紊乱 包括糖尿病酮症酸中毒 高渗性非酮症糖尿病昏迷 以及在糖尿病降糖治疗过程中出现的乳酸性酸中毒及低血糖昏迷 内科常见慢性病防治 糖尿病 治疗 一 补液 1 补液总量 一般按病人体重 kg 的10 估算 成人DKA一般失水4 6L 2 补液种类 开始以生理盐水为主 若开始输液时血糖不是严重升高或治疗后血糖下降至13 9mmol L后 应输入5 葡萄糖或糖盐水 以利消除酮症 3 补液速度 按先快后慢为原则 原则上前4h输入总失水量的1 3 1 2 在前12h内输入量4000ml左右 达输液总量的2 3 其余部分于24 28h内补足 二 胰岛素治疗小剂量胰岛素疗法 输注胰岛素0 1U kg h 血中浓度可达120 U ml 该浓度即可对酮体生成产生最大的抑制效应 并能有效的降低血 用药过程中要严密监测血糖若血糖不降或下降不明显 尤其是合并感染或原有胰岛素抵抗的患者 内科常见慢性病防治 糖尿病 治疗 三 纠正电解质及酸碱平衡失调 一般经输液和胰岛素治疗后 酮体水平下降酸中毒可自行纠正 一般不必补碱 补碱指征为血PH40ml h 也立即开始补钾 血钾正常 尿量小于30ml h 暂缓补钾 待尿量增加后再开始补钾 血钾高于正常 暂缓补钾 治疗过程中定时检测血钾和尿量 调整补钾量和速度 病情恢复后仍应继续口服钾盐数天 四 对症治疗 针对感染 心衰 心律失常等的治疗 内科常见慢性病防治 糖尿病 治疗注意 1 治疗中胰岛素剂量较大 易造成血糖下降速度过快 导致血浆渗透压骤然降低 而细胞内尚处于高渗状态 造成细胞内 外渗透压差悬殊 引起水分子向细胞内急速扩散 造成细胞水肿 不利于细胞功能恢复 2 密切观察治疗中病情的变化 定时检测生命指标和血糖 渗透压 CO2结合力的变化 并做到及时处理 3 患者昏迷期要加强临床护理 防治意外并发症的发生 4 根据病人全身状况与血象 适时给予抗感染治疗 内科常见慢性病防治 糖尿病 治疗注意 1 治疗中胰岛素剂量较大 易造成血糖下降速度过快 导致血浆渗透压骤然降低 而细胞内尚处于高渗状态 造成细胞内 外渗透压差悬殊 引起水分子向细胞内急速扩散 造成细胞水肿 不利于细胞功能恢复 2 密切观察治疗中病情的变化 定时检测生命指标和血糖 渗透压 CO2结合力的变化 并做到及时处理 3 患者昏迷期要加强临床护理 防治意外并发症的发生 4 根据病人全身状况与血象 适时给予抗感染治疗 内科常见慢性病防治 糖尿病 预后 DKA经过及时的抢救治疗 其预后多属良好 1型糖尿病酮症酸中毒要特别慎重 要积极采取治疗措施 倘若并发肾衰 心衰或多系统多器官衰竭 其预后将根据衰竭的器官数目而定 衰竭的器官数越多 预后越不佳 如果酮症酸中毒不予及时治疗 其预后多属不良 疾病预防 1 糖尿病治疗要合理 防治血糖骤升 速降的变化 维持血糖在11 20mmol L以下 2 糖尿病患者饮食要有规律 防止暴饮暴食 按糖尿病饮食标准控制好饮食 3 注意心理平衡 避免精神 情绪过分激动 4 防止各种感染 保持体力 避免疲劳 5 根据体力情况适当进行体育活动 内科常见慢性病防治 糖尿病 第三节冠心病 内科常见慢性病防治 主要症状 诱因 主要症状 压迫 发闷 紧缩 烧灼感 但不尖锐 不象针刺或刀割样痛 偶伴濒死感 发作时病人常不自觉地停止原来的活动 诱因 体力劳动 情绪激动 饱餐 寒冷 吸烟 心动过速 休克特点 疼痛出现后常逐渐加重 3 5min内逐渐消失 可数天或数周发作一次 亦可一天内多次发作 内科常见慢性病防治 冠心病 内科常见慢性病防治 冠心病 稳定型心绞痛发作时ECG V4 V5 V6和 aVF导联ST段呈水平型下移 0 1mV 诊断要点 根据典型的发作特点和体征 休息或含服硝酸甘油后可缓解 结合年龄和存在的冠心病危险因素 除外其他原因所致的心绞痛 一般即可建立诊断 诊断仍有困难者 可考虑 心电图负荷试验Holter冠状动脉造影 内科常见慢性病防治 冠心病 治疗要点 发作时的治疗缓解期治疗经皮穿刺腔内冠状动脉成形术外科治疗运动锻炼疗法休息药物治疗 内科常见慢性病防治 冠心病 药物治疗 硝酸酯制剂 受体阻滞剂钙通道阻滞剂抗血小板药物调整血脂药物中医中药治疗调整血脂药物 内科常见慢性病防治 冠心病 治疗 药物治疗 硝酸酯制剂 硝酸甘油 1 2min内显效 扩张冠状动脉增加冠状动脉血流量 硝酸异山梨酯 2 5min显效 扩张周围血管 减轻心脏负荷 内科常见慢性病防治 冠心病 治疗 药物治疗 受体阻滞剂作用 降低血压 减慢心率 减低心肌收缩力 降低心肌氧耗量不宜应用 低血压 支气管哮喘 心动过缓 度或以上房室传导阻滞注意事项 小剂量开始 以免引起低血压 停用时应逐步减量 突然停药有诱发心肌梗死的可能 内科常见慢性病防治 冠心病 治疗 药物治疗 调整血脂药物 他汀类贝特类治疗目标水平 总胆固醇 TC 4 68mmol L 180mg dl 低密度脂蛋白胆固醇 LDL C 2 60mmol L 100mg dl 甘油三酯 TG 1 69mmol L 150mg dl 内科常见慢性病防治 冠心病 治疗 发作期治疗 立即停止体力活动 必要时给予镇静剂 吸氧 使用作用快的硝酸酯制剂 硝酸甘油 消心痛 扩张冠状动脉 心肌供血 扩张静脉 减轻心脏前 后负荷 心肌氧耗 内科常见慢性病防治 冠心病 缓解期治疗 1 硝酸酯类制剂 基础治疗 主要扩张静脉 减轻心脏前负荷 同时有扩张冠状动脉的作用2 B HR BP 心肌收缩力 心肌氧耗 劳力型心绞痛首选3 钙通道阻滞剂 抑制心肌收缩力 扩张血管降低心脏前后负荷 心肌氧耗 扩张冠状A 增加心肌血供 变异型心绞痛首选4 抑制血小板聚集 肠溶阿司匹林 aspirin 5 抗凝治疗 改善微循环 预防血栓形成6 调脂治疗 降低LDL TC TG 升高HDL 稳定粥样斑块7 介入治疗 PTCA 再通8 外科手术 冠状动脉搭桥术 CABG 内科常见慢性病防治 冠心病 第四节消化性溃疡 内科常见慢性病防治 病因和发病机制 一 幽门螺杆菌感染1 消化性溃疡患者中Hp感染率高2 根除Hp可促进溃疡愈合和显著降低溃疡复发率3 Hp感染改变粘膜侵袭因素与防御因素之间的平衡 Hp有鞭毛 有粘附素 有尿素酶 空泡毒素VagA 细胞毒素相关基因CagA蛋白 菌体胞壁 二 胃酸和胃蛋白酶消化性溃疡的最终形成是由于胃酸 胃蛋白酶自身消化所致 PH大于4时 胃蛋白酶失去活性 无酸即无溃疡 DU 十二指肠溃疡 患者基础排酸量 BAO 和最大排酸量 MAO 大于正常人 内科常见慢性病防治 消化性溃疡 病因和发病机制 三 非甾体抗炎药 NSAID 1 直接破坏粘膜屏障 2 抑制前列腺素 PGE2 合成与释放 四 其它因素1 遗传因素2 胃十二指肠运动异常DU 十二指肠溃疡 排空快 GU 排空延迟 反流3 应激和心理因素 儿茶酚胺类物质增加 迷走神经张力增加 4 不良生活习惯吸烟 酒 咖啡浓 饮料 药物 刺激性食物 暴饮暴食 内科常见慢性病防治 消化性溃疡 临床表现 体征 临床表现 不一 部分患者可无症状 部分以出血 穿孔为首发症状 典型的消化性溃疡具有 1 慢性反复发作过程2 周期性发作 冬春 3 发作呈节律性为本病典型症状体征 发作时局限压痛点 缓解时无体征 但后壁慢性穿孔 急性穿孔 出血可有急性弥漫性腹膜炎体征 内科常见慢性病防治 消化性溃疡 症状 上腹痛为主要症状 多为轻中度持续性钝痛 灼痛 胀痛或剧痛 亦有饥饿样不适感可忍受 Gu 胃溃疡 疼痛 餐后痛 1 2 1h 又称饱餐痛 进食 疼痛 缓解DU 十二指肠溃疡 疼痛 餐前痛 又称饥饿痛 夜间痛 疼痛 进食 缓解15 35 左右患者无疼痛症状 内科常见慢性病